冠状动脉粥样硬化性心脏病慢性稳定性心绞痛基本诊疗路径(试行)

#层医疗卫生机构应选用《国家基本药物处方集》的药物，如表中有★的药物，没有★的药物，限主治医生及以上医生根据病情使用。表二冠心病常用药物的名称、使用方法及用量名称用法及用量用药注意事项心绞痛发作：0.5-0.6mg/次，舌下含服，5分钟后重复含硝酸甘油*月服直到胸痛缓解或出现不良反应。最大剂量：3次/15分钟可能出现头痛、头晕、心动过缓、低血压、口腔干燥、恶心、呕吐。避免用于严重低血压、明显贫血、机械性梗阻导致的心衰、头部创伤或出血造成的颅内压增咼患者服用前后24小时内禁用磷酸二酯酶抑制剂（如西地那非）。心绞痛发作：2.5mg-10mg/次，舌下含服,5-10分钟后可重硝酸异山梨酯★复含服，直到胸痛缓解或出现不良反应。最大剂量：3次/15-30分钟.普通剂型起始剂量：10mg,2次/日5-单硝酸异山梨酯可增加至20mg，2次/日。缓释剂型20mg-60mg,1次/日阿司匹林肠溶75-150mg,1次/日餐后消化道溃疡出血禁用氯吡格雷75mg,1次/日活动性病理性出血禁用美托洛尔^普通剂型50-100mg,2-3次/日。缓释剂型50-200mg,1次/日。可能出现乏力、抑郁、肢端发冷、便秘、心功能恶化、心脏传导阻滞。严重心动过缓、高度房室传导阻滞、病态窦房结综合征、急性心衰、血压低于90mmHg,外周血灌注不足表现、支气管痉挛性疾病，周围血管疾病患者禁用。长期用药避免突然停药，应在1-2周内逐渐减量停药。比索洛尔起始剂量：5mg,1次/日，可增加至10mg/日。最大剂量：20mg/日。卡维地洛起始剂量：12.5mg,2次/日，可继续增加剂量到25mg,2次/日。最大剂量：100mg/日。地尔硫唑*普通剂型起始剂量：30-90mg,3次/日。可增加至360mg/日，分次服用。可能出现头痛、面部充血、水肿、便秘、心功能恶化、低血压、心动过缓。短效的二氢吡啶类药物如心痛定因存在增加心血官意外的危险，需避免使用。非二氢吡啶类药物禁用于严重心动过缓、病态窦房结综合征患者。维拉帕米*起始剂量：40-80mg,3次/日。最大剂量：480mg/日。氨氯地平5mg,1次/日。最大剂量：10mg/日。非洛地平起始剂量：5mg,1次/日。最大剂量：10mg/日。卡托普利^12.5-50mg,3次/日。可能出现干咳、低血压、血管

依那普利*起始剂量：5-10mg,2次/日。最大剂量：40mg/日。神经性水肿、疲劳、头痛、咼钾血症。妊娠、肾动脉狭窄、冃衰、咼钾血症患者禁用。贝那普利10-20mg/次/日。厄贝沙坦起始剂量：150mg,l次/日。维持剂量：150-300mg,1次/日。低血压、疲劳、头痛、咼钾血症。妊娠、肾动脉狭窄、肾衰、咼钾血症患者禁用。缬沙坦起始剂量：80mg，1次/日。最大剂量：160mg/次/日。辛伐他起始剂量：20mg，1次/每晚睡前。可能出现头痛、失眠、抑郁、消化道症状、肝转氨酶升高。少见肌病，表现肌痛、肌炎、和横纹肌溶解。阿托伐他汀起始剂量：10mg/睡前,剂量范围：10-80mg/次/日。三、冠心病慢性稳定性心绞痛型基本诊疗路径表适用对象：第一诊断为冠心病慢性稳定性心绞痛型（ICD-10：120.806）患者姓名：性别：—年龄：—门诊号：住院号：住院日期：—年—月—日出院日期：—年—月—日标准住院日：10T5天时间住院第1-3天住院期间主要诊疗工作□询问病史与体格检查□描记“18导联”心电图□上级医师查房：危险性分层，明确诊断，制订诊疗方案□进行“常规治疗”（参见心血管病诊疗指南解读）□开化验单□完成病历书写及上级医师查房记录□胸痛时及时心电图检查□日常查房，完成病程记录□上级医师查房：病情评估，□完成上级医师查房记录□复查异常的检验结果□观察症状与心电图ST-T动态变化，明确心肌缺血关系□督促“常规治疗”药物的正确应用□观察药物不良反应□症状不能控制，调整药物，决定会诊或转诊重点医嘱长期医嘱：□冠心病护理常规□一或二级护理□低盐低脂饮食□吸氧□持续心电血压监测B阻滞剂（无禁忌证者常规使用）□硝酸酯类药物□阿司匹林应用，必要时换用氯吡格雷或联用□调脂治疗：他汀类药物□钙拮抗剂：可与B受体阻滞剂联合应用ACEI（不能耐受者ARB）临时医嘱：□血常规+血型、尿常规，粪便常规+潜血□血清心肌损伤标记物、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂□心电图、胸片□有条件时检查：超声心动图、24小时动态心电图、心脏负荷试验长期医嘱：□冠心病护理常规□一或二级护理□低盐低脂饮食B阻滞剂（无禁忌证者常规使用），根据症状及心率调整剂量□硝酸酯类药物□阿司匹林应用，必要时与氯吡格雷联用□调脂治疗：他汀类药物□钙拮抗剂：可与B受体阻滞剂联合应用ACEI（不能耐受者ARB）□根据病情调整药物临时医嘱：□心电图（胸痛时）□对症治疗□复查血清心肌损伤标记物、血常规、粪便常规+潜血（必要时）□血糖升高者监测血糖主要护理工作□入院宣教□完成病人心理与生活护理□安排各项检查时间□完成日常护理工作□完成病人心理与生活护理□安排各项检查时间□完成日常护理工作□观察疗效病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.转诊□双向转诊：□转入□转出原因：□转出原因：护士签名医师签名

时间出院刖1-3天住院第10-15天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房，□评估治疗效果、预后□确定出院日期及出院后治疗方案□完成上级医师查房记录□康复及宣教□住院医师查房，监测心率、血压、心电图，并完成出院前病程记录□书写出院记录、诊断证明，填写住院病历首页□向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间□如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案□二级预防的方案重点医嘱长期医嘱：□基本同前□根据病情调整出院医嘱：□低盐低脂饮食、适当运动、改善生活方式（戒烟）□控制咼血压、咼血脂、糖尿病等危险因素□出院带药（根据情况）：他汀类药物、抗血小板药物、B阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂