重症肺炎护理查房内容课件

重症肺炎护理查房重症医学科副主任护师韦凤新2013年1月18日重症肺炎护理查房重症医学科2013年1月18日1概述

重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统病况外，尚有呼吸衰竭和其它系统明显受累的表现，是临床常见的急危重症之一。目前，肺炎居死亡原因的第五位。概述重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统病况外，尚有呼吸衰竭和其2肺炎的原因肺炎是肺实质的急性炎症，引起肺炎的原因很多，最常见的包括感染、化学、物理和免疫原性损伤。肺炎的原因肺炎是肺实质的急性炎症，引起肺炎的原因很多，最3肺炎的分类按病因分类，包括细菌性、肺炎支原体性、立克次体性、衣原体性、病毒性、真菌性、过敏性、放射性和化学性肺炎等。肺炎的分类按病因分类，包括细菌性、肺炎支原体性、立克次体性4并发败随着抗生素的广泛应用，病原菌发生了很大的变化，同时还经常并发败血症、脓胸、心包炎、呼吸窘迫综合征等并发败随着抗生素的广泛应用，病原菌发生了很大的变化，同时还5病因

常见病原体为病毒和细菌。凡引起上呼吸道感染的病毒可导致肺炎。细菌感染的有肺炎链球菌(肺炎双球菌)、葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌。此外还有支原体、真菌和原虫等。病原体多由呼吸道入侵，也可经血行入肺。病因常见病原体为病毒和细菌。凡引起上呼吸道感染的病毒可导致6

病理生理

病原体入侵肺,引起肺泡腔内充满炎症渗出物，肺泡壁充血水肿而增厚，支气管粘膜水肿，管腔狭窄，从而影响换气和通气，导致低氧血症及二氧化碳储留.重症可产生呼吸衰竭。由于病原体作用，重症常伴有毒血症，引起不同程度的感染中毒症状。缺氧、二氧化碳储留及毒血症可导致循环系统、消化系统、神经系统的一系列症状以及代谢性和呼吸性酸中毒、电解质紊乱。病理生理7诊断标准

1、症状：病初期可有发热，咳嗽，流涕等上呼吸道感染症状，也可突发寒战、高热可达39～40℃，铁锈色痰胸部往往有剧烈的刀割样锐痛或针刺佯疼痛,重症肺炎常出现不同程度的心慌、呼吸困难和紫绀加重；严重者出现嗜睡和烦躁，亦可发生昏迷2、体征：早期体征不明显，呼吸浅、快、严重时出现呼吸急促，三凹征，鼻翼扇动，口唇青紫肺部可闻到中、小湿罗音诊断标准8诊断标准3、实验室检查:特异检查：（1）血常规（2）痰液检查（3）胸部X线检查常规检查：尿、便常规、肝肾功能、电解质、血气分析、肺功能检查等诊断标准9治疗原则

早期、联合、足量、足疗程、静脉给药。治疗原则早期、联合、足量、足疗程、静脉给药。10基本资料

患者5床柏应文，男性，42岁，中学文化，务农，已婚，育有2女。基本资料

患者5床柏应文，男性，42岁，中学文化，务农，已婚11主诉发热伴咳嗽、乏力4天。主诉发热伴咳嗽、乏力4天。12现病史患者4天前受凉后出现发热,体温未测,伴乏力纳差,有咳嗽,少量咳痰.1月13日拟“重症肺炎，感染性休克”送入本科。神志不清，形体中等，胸廓无畸形，面罩吸氧，呼吸急促，两肺可及广布痰鸣音及湿罗音，腹平软,双下肢无浮肿，四肢肌力正常，小便有失禁，大便未解.T：37.5℃（腋温）、P：1136次/分、R；30次/分、BP：105/52mmHg、SpO270%、血糖7.9mmoL/L入院后医嘱予特级护理，禁食，行气管插管辅助通气：P-A/C模式、压力15、PEEP5、SpO2100%、VT500ml左右,血压85/57mmHg、NS34ml+多巴胺针200mg静脉泵入维持血压。NS34ml+力月西5支+芬太尼3支静脉泵镇静,降温、抗炎、脱水、护胃、糖皮质激素应用、营养支持、补液扩容、丙种球蛋白增强免疫功能、RI降糖等治疗。并予以密闭吸痰、留置尿管等处理。现病史13现病史RI降糖1月16日19:00停用呼吸机,口插管内吸氧5L/min,21:30拔气管插管，改面罩吸氧5L/min，17日20:00改鼻塞吸氧5L/min，至今，患者呼吸平稳,两肺可及少量湿罗音，SpO291-96%。现病史RI降糖14现病史1月13日至18日（今日）9:00，多巴胺泵速从20mL/h调到9mL/h；从9:00至18：00调到5mL/h，维持血压88-119/45-60mmHg现病史1月13日至18日（今日）9:00，多巴胺泵速从20m15重症肺炎护理查房内容课件16既往史

患者15年前因发现左耳肿块诊断为鼻咽癌，在杭州行放疗，出院后体质差，经常卧床，并未至医院复查。否认药物过敏史。既往史

患者15年前因发现左耳肿块诊断为鼻咽癌，在杭州行放疗17功能性健康型态健康感知—健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志清。营养—代谢型态：平时以米食为主，住院来以鼻饲流质，进食量少。排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便23日解一次。功能性健康型态健康感知—健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸18功能性健康型态活动—运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。睡眠—休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床。认知—感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。自我感知—自我概念型态：目前自我感觉欠佳，卧床休息肢体活动量少。功能性健康型态活动—运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，19功能性健康型态角色—关系型态：气管插管后沟通有障碍。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系。性—生殖型态：妻子体建，育2女。应对—应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，家庭经济不富，故有顾虑。价值—信仰型态：患者无宗教信仰。功能性健康型态角色—关系型态：气管插管后沟通有障碍。家庭主要20家属健康史父母均故，育有2女，体健。家属健康史父母均故，育有2女，体健。21心理社会史

家庭关系和睦，夫妇和睦，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。心理社会史

家庭关系和睦，夫妇和睦，子女孝顺，邻里关系、病友22客观资料脑+胸+腹部CT（7-20）：两肺多发感染，左肺下叶小结节，纵隔淋巴结肿大。胆囊结石。余未见异常。心电图：窦性心律X线（7-22）：。痰培养：大量金葡菌客观资料脑+胸+腹部CT（7-20）：两肺多发感染，左肺下叶23客观资料血气分析（20日）：PO2：42mmHg，PCO2：24mmHg，PH：7.53。CRP大于200mg/L血气分析（21）：PO2：186mmHg，PCO2：26mmHg，PH：7.44。WBC:13.58*109/L血气分析（22）：PO2：64mmHg，PCO2：29mmHg，PH：7.44。WBC:14.45*109/L血气分析（23）：PO2：85mmHg，PCO2：30mmHg，PH：7.43。WBC:11.95*109/L血气分析（24）：PO2：76mmHg，PCO2：29mmHg，PH：7.43。WBC:14.41*109/L客观资料血气分析（20日）：PO2：42mmHg，24主要的护理诊断气体交换受损体温过高语言沟通障碍知识缺乏营养失调：低于机体需要量排尿异常-留置导尿PC：感染性休克、皮肤完整性受损的危险、便秘主要的护理诊断气体交换受损25气体交换受损：与气道内粘液的堆积、肺部感染等因素致呼吸面积减少，不能维持自主呼吸有关

预期目标：病人的呼吸顺畅1）评估病人呼吸频率、节律、型态、深度、有无呼吸困难，有无皮肤色泽和意识状态改变。检测血白细胞总数和分类计数、动脉血气分析值，注意有无异常改变。2）保持病室空气清新，温湿度适宜。室内通风每日2次，每次15~30min，但避免病人受到直接吹风，以免受凉。3）床头抬高30。加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。4）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。5）有效氧气吸入，根据病情需要气管插管。6）遵嘱予抗炎祛痰治疗，听诊肺部有无湿罗音及痰鸣音。保持呼吸道通畅，及时清除痰液。评估痰的色、量、质及痰的实验室检查结果，并正确留取痰液检查标本。气体交换受损：与气道内粘液的堆积、肺部感染等因素致呼吸面积减26体温过高：与细菌引起肺部感染有关

预期目标：病人体温正常1）评估病人体温过高的早期症状和体征。Q4h测量体温、脉搏和呼吸，突然升高或骤降时，随时测量记录。2）卧床休息，以减少组织对氧的需要。尽量将治疗和护理集中在同一时间内完成，以保证病人有足够的休息时间。3）及时补充营养和水分。暂不能进食时静脉补液。4）病人寒战时注意保暖；高热时物理降温；大量出汗时及时更换衣服和被褥，并注意保持皮肤的清洁干燥。5）口腔护理6）遵医嘱早期应用足量、有效抗感染药物，注意观察疗效和毒副作用。体温过高：与细菌引起肺部感染有关

预期目标：病人体温正常1）27语言沟通障碍：与气管插管有关

1）评估患者的意识状态，待患者意识转清后，做好必要的解释，使病人了解行呼吸机治疗可以帮助其渡过难关、避免危险。2）向患者介绍简单的沟通方法。语言沟通障碍：与气管插管有关

1）评估患者的意识状态，待患者28知识缺乏：缺乏疾病防治知识1）评估病人及家属对疾病知识认知程度和接受知识的能力。2）向患者宣教肺炎的基本知识,平时应注意锻炼身体,尤其要加强耐寒锻炼.3)天气变化时随时增减衣服,避免受寒、过劳、酗酒等诱发因素，预防上呼吸道感染。4）患者开始拒绝留置导尿，向患者及家属解释导尿的需要，22日无菌操作下行留置导尿。知识缺乏：缺乏疾病防治知识1）评估病人及家属对疾病知识认知程29营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关

预期目标：病人保持良好的营养状态1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。3）保证每日的输液量。4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关

预期目标：病30排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关

预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。1）拒绝导尿时，予保鲜袋接尿，保持局部皮肤清洁干燥。2）留置导尿后，妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。3）在无菌操作下更换引流管BIW，会阴消毒BID。4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。5）每周做好尿培养。6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关

预期目标：31潜在并发症：感染性休克

1）密切观察生命体征和病情变化，当出现高热骤降至常温以下、脉搏细速、脉压变小、呼吸浅快、烦躁不安、面色苍白、肢冷出汗、尿量减少（小于30ml/h）等早期休克征象，立即报告医生。准确记录出入量，估计病人的组织灌注情况。2）安置在监护室，专人护理。仰卧中凹位，尽量减少搬动，并注意保暖。3）迅速给予高流量吸氧，有助于改善组织器官的缺氧状态。4）开放两条静脉通道：1、扩充血容量2、纠正酸中毒3、血管活性药物4、糖皮质激素5、抗感染治疗5）随时检测、评估病人意识、生命体征、皮肤、粘膜、尿量的变化，判断病情专归。潜在并发症：感染性休克

1）密切观察生命体征和病情变化，当出32皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关

预期目标：皮肤完整无破损1）置气垫床，保持床单位干燥整洁。2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。3）进高蛋白高维生素富热量食物。4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关

预期目标：皮肤完整无破33便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关

预期目标：病人至少2-3天排出成形的软便一次1）行顺时针腹部按摩。2）定时鼻饲温开水。3）指导生大黄敷脐,用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。4）鼓励病人养成定时排便习惯。现患者在开塞露辅助下排便一次。便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关

预期目标：病人至少2-34重症肺炎定义、诊断标准及一般概况重症肺炎定义、诊断标准及一般概况35重症肺炎的类型社区获得性(CAP)医院获得性(HAP)1.ICU获得性肺炎呼吸机相关肺炎(VAP)2.免疫抑制宿主肺炎3.其它：重危患者肺炎重症肺炎的类型社区获得性(CAP)36重症CAP诊断标准

主要标准1.需要机械通气2.48h内肺部浸润增大

50%3.脓毒性休克4.急性肾衰

次要标准1.呼吸

30/min2.PaO2/FiO2<2503.双肺或多叶受累4.收缩压<90mmHg5.舒张压<60mmHg诊断：1条主要标准或2条次要标重症CAP诊断标准

主要标准次要标准诊断：1条主要标准或37重症HAP诊断标准(ATS)

与CAP标准相同，但呼吸频率改为需要入住ICU（1995年）ATS/IDSA2005年HAP指南未强调重症HAP，而强调MDR！重症HAP诊断标准(ATS)

与CAP标准相同，但呼吸频率改38重症VAP诊断标准

1.意识障碍2.感染性休克3.肾功能损害：尿量<80ml/4h或原无肾功能损害者血肌酐升高4.PaO2/FiO2或肺顺应性进行性下降，或气道阻力进行性升高而未发现非感染性因素可以解释5.X线上肺部浸润48h内扩大>50%1.过高热（≥39℃）或体温不升（≤36℃）2.Wbc>11x109/L或带状核粒细胞≥0.5x109/L3.双肺或多叶病变4.收缩压<90mmHg5.舒张压<60mmHg6.肝功能损害（排除基础肝病和药物性损害）诊断：1条主要标准或2条次要标主要标准次要标准重症VAP诊断标准

1.意识障碍1.过高热（≥39℃39重症肺炎是严重脓毒血症的一种类型应该将重症肺炎提高到sepsis的高度来认识和进行临床相应处理

MarrieTJ.《CAP》2001重症肺炎是严重脓毒血症的一种类型40肺部感染的处理原则抗生素有效抗感染药物(敏感,分布好)改善引流从气管－中小气道－肺泡全面引流主动引流被动引流支持治疗基本状况(更重要)免疫功能肺部感染的处理原则抗生素41重症肺部感染治疗其他注意事项尽早改善低灌注在危重患者是核心晶体、胶体液中心静脉压(CVP):8-12mgHg平均动脉压(MAP):>65mmHg尿量:>0.5ml/kg/h中心静脉血氧饱和度(CVO)>70%减轻炎症损伤激素的应用减少吸入进食体位改善肺瘀血重症肺部感染治疗其他注意事项尽早改善低灌注42重症肺炎-缓解期的处理容易出现低蛋白血症容易出现低钾、低镁血症对水溶性维生素的需求增加容易合并细菌感染合成代谢增强应激状态解除免疫反应和炎症反应受抑制重症肺炎-缓解期的处理容易出现低蛋白血症43谢谢！谢谢！44一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目45解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理46教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容47三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：

1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：1、由护士48根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序49按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理50四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象51教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

病人右侧病人左侧床尾主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士

教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实52教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时532、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（454123病人基本情况病人的护