拜唐苹病例分享之-综合管理 安全降糖

综合管理安全降糖

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老年糖尿病患者的血糖管理

华润武钢医院干部保健中心王

茹临床病例管理策略安全获益安全获益临床病例---病史特点:82岁男性退休干部主诉：体检发现血糖升高7年余此次就诊原因：FBG9.2mmol/L2HPG19.5mmol/L既往史：慢阻肺、冠心病心绞痛史、2010年PCI手术治疗、年轻时胃出血史、2007年胆石症手术史、前列腺增生症史、CT诊断脑梗塞史。目前上述疾病稳定。查体：BP120/65mmhg,双肺呼吸音偏低，心界无扩大，HR89次/分，齐，无杂音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。NE：（-）。足背动脉搏动对称存在，无明显减弱。身高：1.68m体重：65KgBMI23kg/m2入院后检查:血生化：TC3.80mmol/LTG1.82mmol/LHDL-C1.14mmol/LLDL-C1.83mmol/LUA296.4umol/LCr112.2umol/L肝功能正常；尿常规：正常尿筛：正常24h尿白蛋白：正常糖化血红蛋白：8.5%胸片：双肺纹理增粗，主动脉型心影，动脉粥样硬化心电图：窦性心律Ⅰ°AVB；动态心电图：窦性心率，偶发房早，偶发室早，偶成连发，短阵室速，T波改变。腹部彩超：肝内胆管结石，前列腺增生。心脏彩超：升主动脉增宽，主动脉瓣老年退行性变并轻至中度狭窄。二尖瓣老年退行性变，室间隔稍增厚，左室舒张功能稍减低，EF52%颈部血管彩超：颈动脉粥样硬化并硬斑形成。双下肢血管彩超：双下肢动脉管壁粥样硬化斑形成，双侧胫前动脉不同程度狭窄。诊断：2型糖尿病冠心病稳定型心绞痛心功能Ⅰ-Ⅱ级PCI术后双下肢动脉粥样硬化症老年性心脏瓣膜退行性变临床病例管理策略安全获益安全获益老年糖尿病治疗面临的最大挑战：

如何安全降糖？餐后血糖升高为主，血糖波动大低血糖风险高肾功能减退，易导致药物蓄积合并症多，心血管疾病风险显著升高用药复杂，药物相互作用危险更大IDF首次发布老年2型糖尿病管理指南2013年12月2日-6日，在澳大利亚墨尔本举行的IDF大会上发布了第1部老年2型糖尿病管理全球指南该指南为70岁以上的2型糖尿病患者制定旨在改善老年2型糖尿病的管理其中管理原则、并发症的预防和教育措施、医学管理方法、评估方法以及代谢的控制目标也适用于老年1型糖尿病患者2013中国老年糖尿病诊疗措施专家共识对治疗目标的推荐HbA1c<6.5%：对新诊断、相对年轻、预期生存期>10年、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加等不良反应，不需要降糖药物或仅用单种非胰岛素促泌剂降糖药、治疗依从性好的患者可考虑选用此标准，相应FPG<6.1mmol/L和2hPPG<8.0mmol/L。HbA1c<7.5%：相应FPG<7.5mmol/L和PPG<10.0mmol/L。适用于预期生存期>10年、较轻并发症及伴发疾病，有一定低血糖风险，应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以胰岛素治疗为主的2型糖尿病患者，1型糖尿病患者。HbA1c<8.0%：对应的FPG<8.0mmol/L和PPG<11.1mmol/L。适用于预期生存期>5年、中等程度并发症及伴发疾病，有低血糖风险，应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以多次胰岛素注射治疗为主的老年糖尿病患者。HbA1c8.5%：如有预期寿命<5年、完全丧失自我管理能力等情况，HbA1c的控制标准可放宽在8.5%，尚需避免严重高血糖（>16.7mmol/L）引发的糖尿病急性并发症和难治性感染等情况发生，影响患者的有效生存期。消除糖尿（血糖水平约为<200mg/dl或<11mmol/L）是老年糖尿病患者治疗的一个重要目标。了解患者的血糖控制水平了解患者自身糖调节能力评估患者CV风险指标，肝肾功能等早期筛查患者是否具有糖尿病并发症评估患者的自我管理水平Inserttexthere治疗方案的制定应基于综合评估结果了解患者的血糖控制水平了解患者自身糖调节能力评估患者CV风险指标，肝肾功能等早期筛查患者是否具有糖尿病并发症评估患者的自我管理水平病情评估及方案选择1.综合病情评估：高龄糖尿病患者,合并冠心病、有介入治疗史、外周血管动脉粥样硬化、有再次介入治疗及卒中风险，长期口服二甲双胍单药治疗，血糖控制差，2.糖尿病自我护理评估：糖尿病日常生活照顾量表及生存质量特异性量表：自我管理较好，家庭支持较好，但血糖监测少，随诊少，目前血糖控制不佳。3.血糖控制目标：FBG<7.5mmol/L;2hBG<10.0mmol/L;Hba1c<7.5%4.治疗方案：在基础用药基础上，糖尿病治疗方案应简单易行，副反应小。该患者入院以餐后血糖升高明显，先以拜唐苹100mgtid，据血糖变化考虑基础胰岛素治疗。5.长期随诊：加强糖尿病教育（病人及家属）：服药、胰岛素注射方法、饮食、活动、血糖监测方案、低血糖及并发症入院前治疗方案拜阿司匹林片100mgqdpo氯吡格雷片50mgqdpo辛伐他汀片40mgqnpo美托洛尔片12.5mgbidpo二甲双胍片500mgbidpo入院后治疗方案拜阿司匹林片100mgqdpo氯吡格雷片50mgqdpo辛伐他汀片40mgqnpo美托洛尔片12.5mgbidpo阿卡波糖片100mg三餐第一口嚼服甘精胰岛素10u睡前ih（26/6）治疗后血糖变化表时间治疗方案3AM空腹早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后睡前6月19日拜唐苹100mgtid9.519.218.012.79.96月20日9.114.614.011.36月22日10.012.99.410.86月23日11.09.914.711.26月24日12.211.011.010.26月25日10.012.57.211.88.712.011.96月26日拜唐苹100mgtid甘精胰岛素10Uihqn8.57.711.010.08.76月27日7.88.59.510.77.36月28日7.57.39.58.89.57月2日6.67.69.26.57.37月3日7.85.37.810.57.07.2血糖单位：mmol/L治疗后血糖谱

血糖mmol/L日期（日/月）拜唐苹100mgtid拜唐苹100mgtid甘精胰岛素10Uqn时间11.治疗方案3AM空腹早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后睡前7月19日拜唐苹100mgtid甘精胰岛素8Uihgn6.59.29.8

9.99.08月3日5.98.710.38.98月11日7.010.08月29日6.38.910.29.59月15日6.09.210.510月3日6.78.99.59.311月4日7.010.58.69.012月5日6.59.810.29.71月18日6.39.710.71o.6随访血糖表血糖单位：mmol/L10月3日HbA1c7.3%；1月18日HbA1c7.4%不良反应及依从性初用时有排气增多，用药3-4周排气增多现象明显减少。无低血糖事件出现。体重监测无变化。与餐同服，不易出现漏服。尿常规、尿筛复查正常。随诊配合度好。临床病例管理策略安全获益安全获益YangWY,etal.TheLancetDiabetes&Endocrinology,EarlyOnlinePublication,18October2013.March研究：与二甲双胍相比，阿卡波糖显著持续升高GLP-1水平0min30min120min1