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文档简介

柳州居家养老需求状况调查问卷正在进行“柳州市居家养老需求状况调查”。按家养老需求的认识，并以此为基础，为市政府制路A5-1、房子的建筑面积是多大平方米A7、与您一起同吃同住的家庭成员有：【可多选】A10、请问您的子女每月给您生活费吗【单选】A12、当您不方便自己去购买日常用品时，子女能帮助您购物吗A13、您觉得子女的经济状况属于哪一类A14、请问您个人每月的总收入是多少【单选】3、2500-2999元5、1600-1999元A15、您收入的来源有哪些：【可多选】A18、您（和老伴）给自己存了一笔养老用的钱吗A18-1、您总共存了多少钱元A21、您觉得您现在的生活自理能力是：【单选】A22、请问您现在的生活主要是谁来照料【单选】A24、请问您平均每月医疗费支出是多少【单选】A27、您享受下列医疗保险吗A28、对于下列的问题您担心吗请在相应序号上画“O”4444444422222222 B1、本社区内或附近有没有养老院、福利院、老年公寓等养老机构B2、您了解养老院、福利院、老年公寓等养老机构吗1、了解2、不了解……跳问B3题B2-1、您对养老院、福利院、老年公寓等养老机构的总体印象如何B4、本社区有下列服务吗您用过哪些服务您认为现在自己需要这些服务吗请在相应的方框内画“O”123123123123123123123123B5、如果社区内为您提供以下的生活照料，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务22B6、如果社区内为您提供以下的家政服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务5、为您代请保姆、钟点工或临时工B7、如果社区为您提供以下的医疗护理服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢【可多选】1、有人陪同去医院2、建社区卫生服务站，为老年人建立健康档案，提供医疗服务3、有医护人员上门看病4、开展健康知识讲座B8、如果社区内为您提供以下的日间照料服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢【可多选】1、白天子女不在家，社区有专门给老年人休息的场所，同时给予必要的照顾2、设立社区老年人电话服务热线，有需要可随时得到社区上门或预约服务B9、您觉得您现在感觉日子过得：【可多选，注意选项之间的逻辑关系】1、大部分时候都心情愉快2、很充实，感觉每天都有很多事情干3、日子过得比较一般，还算过得去4、比较孤独、寂寞、没人陪B11、如果社区开设心理疏导室，由心理学等方面专业人士主持，老年人有心里烦恼或心事可以对他们讲，以寻求心理帮助、放松心情，您觉得未来您走进心理疏导室的可能B12、如果社区或政府给您提供以上服务，根据服务的多少收取一定的费用，您觉得您每B13、如果有保险公司或其它机构按照房子的总价值每月给您一定数额的金钱，作为您养老的经济来源，直到与房子的总价值相等为止。不过，作为交换，您过世以后这套房子的产权将属于保险公司或其它机构。请问，您赞同这种做法吗B14、如果社区内开展以下文体活动，您对哪些活动比较有兴

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