抗菌药物临床应用用药评价原则与评价中存在的问题

抗菌药物临床应用

用药评价原则与评价中存在的问题

1抗菌药物临床用药评价原则2“抗菌药物临床应用指导原则”和38号文件是合理用药评价标准确定的依据※主要依据“抗菌药物临床应用指导原则”

*抗菌药物治疗性应用的基本原则

*抗菌药物预防性应用的基本原则

*抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则

*各类抗菌药物的适应证和注意事项

*各类细菌感染的治疗原则及病原治疗

*抗菌药物临床应用的管理3※卫生部办公厅“卫办医发（2009）38号”文件（卫生部办公厅抗菌药物临床应用管理有关问题的通知）以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点,进一步加强位围手术期抗菌药物预防应用的管理严格控制喹诺酮类药物临床应用严格执行抗菌药物管理制度加强临床微生物检验与细菌耐药监测工作,建立抗菌药物临床应用预警机制4合理用药评价的目的测算临床应用抗菌药物是否做到安全、有效、经济纠正当前过渡依赖抗菌药物预防手术感染的现象5主要评价内容（1）适应证——有无指征应用抗菌药物（2）药物应用——选用的药物品种及给药方案是否正确合理(安全、有效、经济)6评价监控的重点降低内科(非手术感染)抗菌药物预防使用,提升合理使用抗菌药物水平严格控制外科围手术期抗菌药物的预防使用认真执行抗菌药物分级使用管理规定7主要评价的内容与要求有适应证（指征：细菌感染诊断／预防指征）药物选择（“原则”标准）每次用量（大小、特殊人群）每日用药次数（PK／PD说明书）用药途径溶媒治疗用药疗程（主要表3－1）联合用药（指征）围手术期用药（术前、术中、术后）（表3－2）更换药品（依据）89费用（元）住院总费用：住院药品总费用：住院抗菌药物总费用：10治疗结果治愈好转无效有/无继发（医院）感染有／无使用抗真菌药11用药合理性评价4本院□适应证（如无适应证，不再评价余下各项）□药物选择□单次剂量□每日给药次数□溶媒□用药途径□治疗用药疗程□更换药品□联合用药［若不合理，请选择：□无指证□增加毒性□产生拮抗（治疗指南推荐除外）□重复□多品种（3种以上）］12中心□适应证（如无适应证，不再评价余下各项）□药物选择□单次剂量□每日给药次数□溶媒□用药途径□治疗用药疗程□更换药品□联合用药［若不合理，请选择：□无指证□增加毒性□产生拮抗（治疗指南推荐除外）□重复□多品种（3种以上）］13备注14说明1．年龄的单位分别为：天、周、月或岁；2．只填写与感染有关的影像学诊断和主要临床症状；3.合理划√，不合理划×。具体细项请以“序号”形式填写在表3-3的相应项目中。98费用（元）住院总费用：住院药品总费用：住院抗菌药物总费用：9治疗结果治愈好转无效有/无继发（医院）感染有／无使用抗真菌药10用药合理性评价2本院□适应证（如无适应证，不再评价余下各项）□药物选择□单次剂量□每日给药次数□溶媒□用药途径□更换药品□联合用药［若不合理，请选择：□无指证□增加毒性□产生拮抗（治疗指南推荐除外）□重复□多品种（3种以上）］围手术期用药时间：□术前□术中□术后11中心□适应证（如无适应证，不再评价余下各项）□药物选择□单次剂量□每日给药次数□溶媒□用药途径□更换药品□联合用药［若不合理，请选择：□无指证□增加毒性□产生拮抗（治疗指南推荐除外）□重复□多品种（3种以上）］围手术期用药时间：□术前□术中□术后12备注13说明1．年龄的单位分别为：天、周、月或岁；2．合理划√，不合理划×。具体细项请以“序号”形式填写在表3-3的相应项目中。10合理用药评价步骤与要求分步评价第一步：该病历有否用药的适应证第二步：将用药方案（过程）分解成多个单项第三步：对有适应证的病历逐项评价其用药是否合理*无适应证者不评价11抗菌药物的治疗性应用的指征---适应证12适应证治疗用药指征：《指导原则》——治疗用药有指征:

诊断为细菌感染者方有指征应用抗菌药物诊断依据:患者的症状、体征实验室检查结果(血、尿常规等)治疗用药无指征:缺乏细菌感染证据,诊断不能成立者,以及病毒性感染者,均无指征应用抗菌药物表3－3：有细菌感染的临床诊断（合理）无细菌感染的临床诊断（不合理）13抗菌药物的预防性应用的指征---适应证14预防用药指征：

《指导原则》——内儿科有预防用药指征:

1.一种/两种特定病原菌感染（如：风湿、流脑、鼠疫、伤寒）

2.一定时间段内发生的感染（如：流脑、鼠疫、伤寒等流行期）

3.患者原发疾病可以治愈或缓解者

4.特定人群高危状况下的病原体感染（如：新生儿病房链球菌）15内科抗菌药物预防用药指征综合病症或易发感染预防用药指征昏迷1.体温>38℃2.周围血象WBC>12×109/LN>80%3.呼吸道分泌物明显增多（喉头痰鸣）4.有多器官功能衰竭5.糖尿病症酸中毒6.心肺复苏后中性粒细胞减少中性粒细胞<1×109/L重症肝炎1.肝性脑病2.重度腹水3.长时使用激素上呼吸道感染患者病毒感染并伴有下述一项者：1.疑有继发细菌感染；2.年龄<3岁或>60岁；3.周围血象WBC>10×109/LN>80%内儿科不应常规预防性应用抗菌药物的情况

1.普通感冒、流感、水痘、麻疹等病毒性感染2.昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者

表3－3：有内儿科预防用药指征（合理）无内儿科预防用药指征（不合理）17外科预防用药指征18外科手术预防用药目的围手术期预防用抗菌药物的目的:为了减少手术部位感染(sargicalsiteinfection

SSI)手术部位感染(SSI):是指围手术期(个别情况是在围手术期以后)发生在切口或手术曾涉及到的深部器官和腔隙的感染(其比“手术后感染”的概念涉及面相对窄且具体,它不包括那些与手术没有直接关系的感染)19手术部位感染诊断切口浅部感染切口深部感染器官与腔隙感染

-----请参考《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见:预防手术部位感染》20围手术期是指以手术治疗为中心,包括手术前、手术中及手术后的一段时间.具体指从确定手术治疗起,直到与该次手术有关的治疗基本结束为止,其时间长短可因不同疾病与手术方式而有所不同21外科手术切口分类与预防用药指征(1)I类手术（清洁切口）：

手术野为人体无菌部位,未进入炎症区;未进入呼吸道,消化道和泌尿生殖道,以及闭合性创伤手术并非所有清洁手术都需要预防用药﹡大多数无需预防使用抗菌药(依靠无菌技术及细致的手术操作)

需要预防使用抗菌药的情况（表3－3有/无指征）

（1）手术范围大、出血多、时间长

（2）手术涉及重要脏器

（3）有异物植入

（4）其它感染高危因素：高龄（年龄≻70）

多年糖尿病控制不佳

恶性肿瘤放化疗中

免疫缺陷者

营养不良者

22外科手术切口分类与预防用药指征(2)II类手术（清洁-污染切口）：

手术进入呼吸道,消化道和泌尿生殖道但无明显污染,例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部、开放性骨折或创伤手术

大多数需预防使用抗菌药（表3－3有/无指征）III类手术（污染切口）：

新鲜开放性创伤手术;手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出;术中无菌技术有明显缺陷；污染较轻的III类手术需预防使用抗菌药污染严重的III类手术需治疗使用抗菌药

（表3－3有/无指征）23外科手术切口分类与预防用药指征(3)Ⅳ类手术(污秽-感染切口)有失活组织的陈旧性创伤手术;已确定的临床感染或穿孔∵已有严重污染或已有感染∴应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物

（不列为预防用药）24小结----手术预防使用抗菌药的适应证主要有以下三种情况:I类手术（清洁切口）仅限于有高危情况的人群需预防使用抗菌药II类手术（清洁-污染切口）大多数需预防使用抗菌药III类手术（污染切口)部分污染轻者需预防使用抗菌药*部分严重污染的III类手术及Ⅳ类手术(污秽-感染切口)应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物25关于遇有“既有治疗又有预防”病历的填写举例：术前先治疗后手术，治疗日部分填在表3－1上，手术日以后的部分（手术当天至手术后部分）填在表3－2上。如：胆囊炎急性发作（有疼痛、发烧、WBC高等）用头孢呋辛3月1日8时～3月7日8时每日2次用头孢曲松3月12日8时～3月15日8时每日1次

3月6日9时手术（Ⅱ类切口手术）

3月12日切口化脓、疼痛、发烧（切口化脓）将头孢呋辛3月1日8时～3月5日3时的部分填在表3－1上（这部分为治疗急性炎症）将头孢呋辛3月6日8时～3月7日8时的部分填在表3－2上（这部分为手术预防用药）如术后有明确的继发感染诊断（切口化脓），继续用抗菌药物（头孢曲松3月12日8时～3月15日8时），应将这部分作为治疗用药内容填在表3－1上（这部分为治疗继发感染）26表3－3（1）评价内容评价项目合理不合理适应証有细菌感染的临床诊断无细菌感染的临床诊断有内儿科预防用药指征无内儿科预防用药指征27表3－3（2）评价内容评价项目合理不合理适应証有细菌感染的临床诊断无细菌感染的临床诊断有内儿科预防用药指征无内儿科预防用药指征I类手术：范围大、时间长无预防用药指征I类手术：涉及重要脏器I类手术：有异物植入I类手术：有高龄等高危因素II类手术：有指征III类手：术有指征28药物选择表3－3：用药选择符合《原则》及相关管理规定——合理《指导原则》——用药选择原则

品种选择(疗效、不良反应)

·根据病原种类及细菌敏感试验

·药物PK/PD特征

·经验治疗:危重患者未获知病原菌及药敏前根据患者发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌,结合当地细菌耐药状况

获知细菌培养及药敏结果后,对疗效不佳的患者调整给药方案

29药物选择《指导原则》——

围手术期抗菌药物的选择视预防用药目的而定*

预防术后切口感染——主要针对金葡菌选用药物*预防手术部位感染或全身感染——依据手术野污染或可能污染菌种选药

选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种30药物选择（38号）文件：一、以严格控制I类切口手术为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理严格按照《原则》中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定——

加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理

改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况

有预防应用指征：参照常见手术预防用抗菌药物表31常见手术预防用抗菌药物表（38号文件）手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢，可加甲硝唑乳腺手术第一代头孢周围血管外科手术第一、二代头孢腹外疝手术第一代头孢胃十二指肠手术第一、二代头孢阑尾手术第二代头孢/或头孢噻肟；可加甲硝唑结、直肠手术第二代头孢/或头孢曲松或噻肟；可加甲硝唑32常见手术预防用抗菌药物表（38号文件）手术名称抗菌药物选择肝胆系统手术第二代头孢，有反复感染史者可选曲松或噻肟；可加甲硝唑胸外科手术（食管、肺）第一、二代头孢，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢泌尿外科手术第一、二代头孢，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢用植入物骨科手术（内固定、关节置换、脊柱融合）第一、二代头孢，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢/或头孢曲松或噻肟；涉及阴道可加甲硝唑剖宫产第一代头孢（结扎脐带后给药）33药物选择二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用(现状：应用普遍使用量大细菌耐药率高)

进一步加强临床应用管理严格掌握临床应用指征控制临床应用品种数量◆经验性治疗：肠道感染、社区获得性呼吸道感染、社区获得性泌尿系统感染◆条件许可，逐步实现参照药敏试验结果或地区细菌耐药监测结果选用该类药物：上述感染及其他感染性疾病

◆外科：严格控制作为围手术期预防用药

注意安全性问题（特别是已有ADR的）34药物选择三、严格执行抗菌药物分级管理制度按照《指导原则》的分级管理原则建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师处方权限

1.非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

2．限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。

3．特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。

35药物选择

﹡选用的抗菌药物须根据手术种类的常见病菌、切口类别、病人有无易感因素综合考虑.原则上应选择广谱、有效(杀菌剂而非抑菌剂)、能覆盖SSI大多数病原菌的抗菌药物，且安全、廉价。

·头孢类抗菌药物为首选

·头孢二代对G+球菌和G-杆菌都具有强效杀菌活性，适用清洁-污染手术的预防

·氨基苷类有耳肾毒性不主张预防用药

·一般不用喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术

·大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药

·糖肽类一般不作为手术预防用药，MRSA发生率高的医院进行人工材料植入手术，可选用万古霉素或去甲万古霉素

·碳青烯类不适用于手术预防用药36表3－3评价内容评价项目合理不合理药物选择用药选择符合《原则》及相关管理规定药物选择错误药物选择超出相关规定药物选择起点高未注意特殊人群用药无指征用药禁忌証37给药剂量参照说明书(药物PK特征药物PD特征)

·治疗一般感染:按各种抗菌药物一般治疗剂量范围

·治疗严重感染:宜用较大剂量(治疗量范围高限)

·治疗下尿路感染:多数药物尿药浓度高于血浓度,可用较小剂量(治疗量范围低限)

·预防手术部位感染:一般治疗量即可38每日给药频次参照说明书药物PK特征药物PD特征以保证药物在体内能最大地发挥作用时间依赖型---β-内酰胺类(青霉素类、头孢菌素类及其它β-内酰胺类)、红霉素、克林霉素等消除半衰期短,应一日多次给药.浓度依赖型---氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日一次给药(重症感染例外)39给药途径参照说明书(病情缓急、用药目的、药物性质、廉价)轻症感染者:口服给药重症感染者、全身感染者:静脉给药,好转后可改口服一般静脉滴注速度应在30分钟以上(万古霉素需1小时以上)局部用药应尽量避免:、40局部用药应尽量避免:全身感染仅限于少数情况,如CNS鞘内注射;包裹性厚壁脓肿脓腔内注入以及眼科感染某些皮肤表层及口腔、阴道粘膜表面感染可局部或外用局部用抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防疗效,不予提倡局部用抗生素应注意问题:﹡宜选刺激性小、不易吸收、不易致耐药及不易致过敏的杀菌剂﹡不应将全身性应用的抗菌药物用于伤口局部（诱导高耐药）﹡青霉素类、头孢类等易产生过敏反应的药物不可局部应用﹡氨基糖苷类等耳毒性药物不可局部滴耳﹡氨基糖苷类不可用于眼内或结膜下给药,因可能引起黄斑坏死41溶媒溶液:按药物特性选择NS、GS、GNS等溶媒用量及用药方式:①抗生素由小壶加入,峰值高,但曲线下面积小，其血药浓度峰值虽可能高于细菌的MIC，但持续时间短，难于完全杀灭细菌②抗生素加在100ml溶液内静滴30-60分钟，峰值较①稍低，但曲线下面积较①大，其血药浓度峰值高于细菌的MIC的时间延长，有足够时间杀灭细菌③抗生素加在500ml溶液内静滴（5小时才能滴完），其血药浓度低，所用抗生素的量与①与②相同，由于药物进入体内的速度慢，其血药浓度峰值常低于细菌的MIC★β-内酰胺类的合理用法：将1-2g药物加在100ml溶液内静滴30-60分钟，由于其半衰期短（1-2小时），应一日多次给药.一日一次给药不能充分发挥其药效,反会导致细菌耐药42治疗用药疗程治疗用药疗程：抗菌药物的治疗用药疗程因感染不同而异.一般感染药物宜用至体温正常、症状消退后72～96小时；严重感染如败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、骨髓炎、伤寒等需较长疗程（参考各种疾病治疗指南）手术病历按表3-2围手术期用药时间(术前、术中、术后)要求评价43联合用药抗菌药物的联合应用要有明确指征抗菌药物联合用药指征：①病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染②单一抗菌药物不能控制的需氧及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染③单一抗菌药物不能有效控制的败血症、感染性心内膜炎等重症感染④需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核、深部真菌病⑤联合用药的药物选择：宜选有协同和相加作用药物如β-内酰胺类与氨基糖苷类联合⑥注意联合用药时应将毒性大的药物减小剂量⑦通常采用2种药物联合，3种及3种以上联合仅用于结核等个别情况44更换药品更换药品应根据临床症状、实验室检查结果有无好转或恶化；频繁变换药品不能充分发挥药效，反而可能延长治疗时间，使细菌产生耐药性，增加合并症，错失治疗良机，延长病程45评价项目合理不合理单次剂量单次剂量正确单次剂量不正确未注意特殊人群用药每日给药频次符合药品说明书不符合药品说明书溶媒选择正确溶媒选择错误用量正确用量错误给药途径正确不当治疗用药疗程疗程恰当疗程过长疗程过短46评价项目合理不合理联合用药有指征：为多病菌严重混合感染无指征联用有协同增加疗效联用产生拮抗降低疗效联用降低各自毒性联用毒性增加重复用药品种多于3种更换药物有更换药物临床指征无更换药物临床指征或实验室诊断有更换药物实验室诊断频繁换药术前术后更换药物无依据47围手术期预防用药（多主张短程预防用药）手术短程预防用药的优点减少药物不良反应细菌不易产生耐药菌株不易引起菌群失调减轻病人负担减少资源浪费减轻护理工作量48术前

应在手术开始前0.5～2小时内（或麻醉开始时）给药，以保证在发生污染前(切口暴露时)，血清和组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度(>MIC90)细菌进入时就有足够的药物浓度杀灭它，不给细菌定植的机会过早给药（在切皮前>2hr给药）属无的放矢应在手术室给药而不是在病房给药

结肠直肠手术术前可用抗菌药物准备肠道：术前1天分次口服肠道抗菌药物（如新霉素、红霉素、庆大霉素），2h一次，共用3～4次即可，不宜连用3天

剖宫产应夹住脐带后给药(避免胎儿接触抗菌药物并推迟新生儿接触抗菌药物的最早时间;预防子宫内膜炎)49术中要确保整个手术期间有足够的抗菌药物浓度抗菌药物的有效覆盖浓度应包括整个手术过程和手术结束后4小时常用的β-内酰胺类抗生素半衰期多为1～2小时，若手术超过3小时或失血超过1500ml，应再给第2个剂量。使用半衰期长的药物(如头孢曲松)则无须补充给药50术后抗菌药物应短程使用，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。择期手术术前用药一次，术后一般无须继续使用抗菌药物，或视情况术后再使用1～2次，不超过24小时术后连续用药数次或数天甚至直到拆线无必要，并不能提高预防效果术后持续预防用药直至拔除引流管的方法，未被证实有益，因此是不合理的器官移植术后用药可适当延长严重污染手术术后应继续以治疗为目的使用抗生素，故不作为预防用药评价51手术预防用药时机评价项目合理不合理术前用药时间在切皮前0.5～2hr内给药在切皮前>2hr给药术前未给，切皮后或术后给药剖宫产夹住脐带后给药剖宫产未在夹住脐带后给药术中用药无须追加无须追加手术时间>3hr已追加手术时间>3hr未追加失血>1500ml已追加失血>1500ml未追加术后用药用药时间符合《原则》或临床情况用药时间长，不符合《原则》或临床情况52抗菌药物临床应用监测网

用药评价中的一些问题53⒈评价标准掌握有误;不以《原则》或规定为依据，而以本单位或本地区的习惯为准⒉对感染、治疗用药和预防用药等的概念不清楚感染:指有无被细菌感染的病变感染诊断：指因细菌感染而引发疾病的名称,如破伤风、感染性心内膜炎、细菌性肺炎、疖、泌尿系炎症、骨髓炎（癌、过敏反应、感冒、红斑狼疮等由病毒或其它原因引起的疾病，不是细菌感染诊断）54治疗用药:本调查是指为了治疗细菌感染而使用抗菌药物（感染已发生）预防用药:本调查是指为了防止细菌感染发生而使用抗菌药物（感染未发生）55⒊有无用药指征（适应证）的判断有误非手术组病人无适应证用药多见于预防用药如：冠心病、糖尿病、癌症非放化疗期、非开放皮肤软组织损伤、穿刺等有创检查（骨穿、造影等）、非细菌感染的炎症性病变（普通感冒、寄生虫病、红斑狼疮、慢性胃炎等与免疫有关的病变或非特异性炎性病变）手术组病人无适应证用药多见于Ⅰ类切口手术预防用药56病历1男55岁冠心病、高脂血症（造影检查、调血脂）住院时间：3月13日～3月17日

3月13日入院T36℃（用药期间T均正常）

WBC3.8×109/L

用药目的：预防用药情况：

3月14日10:00～3月16日10:00

青霉素640万单位+盐水100mlqd静滴

3月14日13:20～3月16日10:00

头孢吡肟1.0+盐水100mlqd静滴57评价

患者中年，因心血管疾病住院，进行冠脉造影检查。住院期间无任何临床感染指征，属无适应証用药。评价结果：无适应証（不合理选无内儿科预防用药指征）

58病历2

男72高血压Ⅲ

脑血栓住院时间09年11月25日～12月10日（入院时T36.9℃

、WBC13.9×109/L、肝肾功能均正常）用药目的：预防用药情况：

12月2日18:30～12月9日18:00

头孢呋辛2.0＋

＋

NS100mlbid静滴59评价

患者因心脑血管疾病住院，虽属高龄并有WBC增高（应属应激反应），但住院期间无任何临床感染指征，属无适应証用药。评价结果：无适应証（不合理选无内儿科预防用药指征）

60病历3

女17癫痫病史17年，以强直性阵挛性癫痫、癫痫持续状态入院住院时间09年11月29日～12月8日（住院期间T37.4→36.4℃

、WBC11.0→4.4×109/L、N75→60.6%肝肾功能均正常）用药目的：预防用药情况：

11月30日17:00～12月7日10:00

头孢哌酮／舒巴坦2.25＋

NS100mlbid静滴61评价

患者因癫痫持续状态住院，虽WBC及N偏高（应属应激反应），但住院时及期间无任何临床感染指征，属无适应証用药。评价结果：无适应証（不合理选无内儿科预防用药指征）

62病历4

女47胃癌住院时间08年11月28日～12月8日（住院期间T36～37.7℃、WBC8.0×109/L、肝肾功能均无填写）用药目的：治疗（感染诊断：胃癌）用药情况：

11月30日17:00～12月7日10:00

阿洛西林8.0＋

NS100mlbid静滴63评价

患者因胃癌住院，住院时及期间无任何临床感染指征记录，属无适应証用药。评价结果：无适应証（不合理选无细菌感染诊断）注:胃癌病因复杂,一般非细菌感染所致,故感染诊断写“胃癌”不正确

64病历5

女10因咽痛、咽部充血、扁桃体Ⅰ度大,上臂皮肤散在红或紫色斑疹,诊为过敏性紫癜,于

09年8月21日～9月10日住院（住院期间T36

.7～37.2℃、WBC6.6×109/L、N38.5%肝肾功能均无填写）用药目的：治疗（感染诊断：扁桃体炎）用药情况：

11月30日17:00～12月7日10:00美洛西林3.0＋

NS100mlqd静滴65评价

患者因过敏性紫癜住院，住院时咽部及扁桃体肿大病变与过敏性紫癜有关,非细菌感染所致，无其它细菌感染临床表现,故属无适应証用药。评价结果：无适应証（不合理选无细菌感染诊断）

66病历6

患者男50岁右甲状腺次全切术（右甲状腺腺癌）手术时间：2006年6月2日9：15～10：15

用药目的：预防用药情况：

6月2日9：00～6月5日9：00

头孢哌酮／舒巴坦8.0＋GS500mlQD静滴

67评价患者颈部Ⅰ类手术，属清洁切口，面积不大，时间不长，虽为恶性肿瘤，但非放化疗期，无用药指征评价结果：无适应証

（不合理选无预防用药指征）

如果恶性程度高、复发等情况可选一代头孢术前一次预防用药,则按有适应证进行合理用药评价（不合理:药物选择起点高、违反规定、剂量大，每日用药次数不正确、溶媒量大、术前用药时间过短=手术开始用药、术后用药时间长）68病历7

女

41岁右乳腺局部结节性增生（如黄豆大小）（右乳腺局部切除术）手术时间：2008年3月5日16:00～16:45

用药目的：预防

用药情况：

3月5日10:30～3月10日8:00

头孢吡肟3.0＋盐水500mlqd静滴69评价患者乳腺Ⅰ类手术，属清洁切口，面积不大（局部次全切术），时间不长评价结果：无适应証

（不合理选无预防用药指征）

若为乳腺癌全切术可选一代头孢术前一次，术后可不用或24hr内停药,则按有适应证进行合理用药评价（不合理:药物选择起点高、违反规定、剂量大，每日用药次数不正确、溶媒量大、术前用药时间过长、术后用药时间长）70病历8

患者男40岁右膝关节韧带修补术手术时间：2008年11月13日12:00～13:45

用药目的：预防用药情况：（2种12天）

11月13日14:30～11月18日8:00

头孢吡肟2.0＋NS250mlbid静滴

11月18日9:10～11月25日8:00头孢哌酮／舒巴坦3.0＋GS250mlbid静滴71评价患者膝关节Ⅰ类手术，属清洁切口，面积不大，时间不长，无用药指征评价结果：无适应証

（不合理选无预防用药指征）

72⒋治疗与预防用药方案违背《原则》规定

药物选择向医生的用药习惯倾斜用法用量不按说明书指导使用违背药物的PK/PD原则迁就护士工作习惯安排药师未严格按“处方管理办法”审方73病历9

女1岁因发热、咳嗽、呕吐10天,双肺少许湿罗音,诊为肺炎,于09年11月21日～12月6日住院（住院期间T38

.5→36.8℃（5天）

、WBC(9.6→7.5)×109/L、N72.5→55

%肝肾功能均无填写x片肺部炎症病变）用药目的：治疗（感染诊断：肺炎）用药情况（1种15天）

11月21日17:00～12月5日10:00

派拉西林/他唑巴坦1.125＋NS100mltid静滴74评价

患者因肺炎住院，有诸多细菌感染临床表现，故属有适应証用药。评价结果：有适应証（合理选有细菌感染诊断）

合理：剂量、溶媒、每日用药次数、用药途径不合理：药物选择起点高、违反规定、未注意特殊人群(派拉西林/他唑巴坦不推荐在儿童中应用)、疗程长联合用药及更换药物未发生不评价75病历10

男28岁因发热、咽充血、扁桃体Ⅱ度大,于09年11月25日～12月7日住院（住院期间T

37

.1～36.8℃、WBC4.67×109/L、N

59.54%，抗“O”355IU/mml，肝肾功能未见异常，诊为上呼吸道链球菌感染、链球菌感染后遗症用药目的：治疗（感染诊断：上呼吸道链球菌感染、链球菌感染后遗症）用药情况：（7种12天）11月25日11:49～12月1日15:26吉他霉素0.8

＋NS250mlqd静滴11月25日11:27～12月1日10:00

派拉西林/他唑巴坦4.5＋NS250mlbid静滴12月1日10:00～12月2日15:26依替米星＋NS250mlqd静滴12月2日10:27～12月5日18:38奥硝唑1.0＋NS500mlqd静滴12月2日10:45～12月5日18:38美洛西林2.0＋NS250mlq12d静滴12月2日10:35～12月5日18:38阿齐霉素0.5＋NS250mlqd静滴12月6日8:36～12月6日15:20阿莫西林/克拉维酸1.8＋NS250mlbid静滴76评价

患者因链球菌感染住院，有诸多细菌感染临床表现，用药7种12天，属有适应証用药。评价结果：有适应証（合理选有细菌感染诊断）

合理：用药途径、疗程不合理：药物选择起点高、违反规定、剂量大、每日用药次数、溶媒量大、联合用药品种多、更换药物频繁77⒌围手术期预防用药时机评价①表3-2术前用药时机3种情况（切皮前0.5～2h内、>2h、手术开始后用药或术前未用术后用）是指手术时首次用药的时间，根据用药的起始时间及手术起止时间选择其中一种，并评价之如手术10:00开始，12:00结束术前用药9:00开始，选切皮前0.5～2h内（术前用药合理）术前用药9:45开始，在切皮前不足0.5h内用药的情况划归手术开始后用药（术前用药不合理）用药时间在手术开始后，如10:00、11:00或手术结束后如12:30,均划归手术开始后用药或术前未用术后用（术前用药不合理）术前用药>2h，甚至提前几天用药,选术前用药>2h（术前用药不合理）78评价剖宫产是“在夹住脐带后给药”或是“未在

夹住脐带后给药”时须注意其时间逻辑应合理剖宫产在夹住脐带后给药(属术前用药合理)如剖宫产手术时间:10:00~10:50用药开始时间:10:10剖宫产未在夹住脐带后给药(属术前用药不合理)如剖宫产手术时间:10:00~10:50用药开始时间:11:0079②术中追加与未追加是针对术前所用抗菌药物的半衰期及手术持续时间长短，是否需要在手术进行中再次使用1次或2次,甚至3次药物术前未用药，在手术开始后第一次用药仍属于术前首次用药不合理，而非术中追加用药80围手术期预防用药（术中）评价药品半衰期手术时间术中未追加术中追加长短＞3h＜3h○

○

√√√√√√√√√√√√√√√√81③术后停药时间将手术结束时间及术后停药时间进行比对,确定术后用药时间长短,按照短程预防用药原则评价其合理性手术时间短(2小时内)的清洁手术术前一次即可；术后仍需用药者，不应超过24小时清洁-污染手术术后预防用药不应超过24～48小时轻度污染手术术后预防用药不应超过24～72小时82病历11

女25岁缩窄性心包炎手术时间:09年9月1日13:00～17:55心包剥脱术术后T9月3日与4日下午最高时为38℃，余均无异常改变用药情况：预防（2种12天）

9月1日12:10～9月5日18:00美洛西林/舒巴坦2.5＋糖盐水100mlbid静滴

9月6日8:10～9月12日14:00头孢哌酮/舒巴坦2.0＋盐水100mlbid静滴

83评价

患者心脏Ⅰ类手术，属清洁切口。有预防用药指征，术前50min起用药，使用2种药物，手术时间近5h，术后12天停药评价结果：有适应証（合理选Ⅰ类手术有指征：涉及重要器官）

合理：剂量、每日用药次数、用药途径、溶媒、术前用药时间不合理：药物选择违反规定、起点高、手术时间>3h术中未追加、术后用药时间长、更换药品无依据联合用药未发生不评价84病历12男38岁右股骨上段粉碎性骨折切开复位内固定术（术前

T

36.9℃、WBC

9.9×109/L、N

71%，术后无异常改变）手术时间：2009年11月20日15:55～19:15用药情况：预防（2种26天）

11月11日17:30～11月20日19:25

头孢孟多酯2.0＋盐水100mlbid静滴

11月20日14:00～14:30

头孢孟多酯3.0＋盐水250ml

gd静滴

11月21日8:30～11月29日19:25

头孢孟多酯3.0＋盐水250mlbid静滴11月30日8:30～12月7日8:25

头孢孟多酯3.0＋盐水250mlgd静滴11月20日8:30～11月26日8:25

氨曲南3.0＋盐水250ml

qd静滴85评价

患者右股骨上段粉碎性骨折切开复位内固定术，Ⅰ类手术，属清洁切口，切开复位内固定（有异物植入）。有预防用药指征。手术持续3h30min。使用2种药品，术前9天即用药，术后17天停药评价结果：有适应証（合理选Ⅰ类手术有指征：有异物植入）合理：用药途径不合理：药物选择错、违反规定、剂量大、每日用药次数不正确、溶媒量大、联合用药无指征、术前>2h用药、手术时间>3h术中未追加用药、术后用药时间长更换药品未发生不评价

86病历13

女41岁子宫腺肌症

2009年11月30日11:20～13:00阴式子宫全切术

用药情况：预防（2种8天）

11月30日14:00～12月8日8:00

派拉西林/他唑巴坦6.5＋盐水500mlqd静滴

11月30日14:00～12月8日8:00

奥硝唑0.5＋盐水250mlqd静滴

87评价

患者阴式子宫全切术，Ⅱ类手术，属清洁-污染手术。有预防用药指征。手术时间1h40min。术后初次用药，2种药品联合使用，术后8天停药评价结果：有适应証（合理选Ⅱ类手术有指征）合理：用药途径、联合用药有指征、术中无须追加不合理：药物选择违反规定、起点高、剂量大、每日用药次数不正确、溶媒量大、术前未用术后才用药、术后用药时间长更换药品未发生不评价

88⒍联合用药两种或两种以上抗菌药物联合应用的目的在于增加疗效、减少各自不良反应、延缓细菌耐药产生

(必要性与安全性)不按《原则》推荐,沿用科室医师习惯用法无指征联合用药,尤以腹部手术最为多见药物的选择未考虑所用药物PK/PD相互作用的特点,即两种药物联合使用是否能产生协同作用,还是产生不良的药物相互作用（如同类联合、毒性相似的联合）在Ⅱ、Ⅲ类切口手术中联合使用甲硝唑等硝基咪唑类比例过高89例如·子宫下段剖宫产术（38岁足月）手术时间:2009年6月2日11:10～12:30用药情况:

6月2日12:40～6月7日17:00

头孢替安2.0＋盐水250mlbid静滴

甲硝唑0.5＋盐水250mlqd静滴

6月2日11:10～12:30甲硝唑（0.5＋盐水250ml）X

5术中冲洗（不合理：药物选择无指征、甲硝唑每日用药频次及用药途径、溶媒量大、联合用药无指征、未在夹注脐带给药、术后用药时间长）

※剖宫产术若有高危因素时，可联用甲硝唑，但须停止哺乳90·胃大部切除术手术时间:2009年9月2日14:00～15:30用药情况:

9月2日13:20～9月7日17:00

头孢呋辛1.5＋盐水100mlbid静滴

替硝唑0.8＋盐水250mlqd静滴（不合理：药物选择无指征、联合用药无指征、术后用药时间长）91·腹腔镜下胆囊切除术（胆囊结石）手术时间:2009年12月1日14:20～15:00用药情况:

12月1日14:20～12月6日17:00

头孢派酮/舒巴坦9.0＋葡萄糖500mlqd静滴

阿米卡星0.6＋葡萄糖500mlqd静滴（无适应证:选不合理,无预防用药指征）92病历14

男64岁直肠癌肝转移2009年9月29日入院T

36

.2～36.8℃、WBC（6.34～9.55）×109/L、N（65.6～71.4）%、ALT

7.0IU/L、Cr53μmol/L手术时间：2009年10月6日9:45～12:30手术类别：Ⅱ(经腹直肠癌根治术)用药目的：预防用药情况：

9月29日10:40～9月30日9:15加替沙星0.4＋盐水250mlqd静滴奥硝唑0.5＋盐水100mlqd静滴（以上2天用药原因不明，距离手术约一周，可放表3-1，搞清楚用药目的后再行评价）

10月6日8:48～10月12日9:04依替米星0.3＋?溶液200mlqd静滴

10月6日8:49～11月1日9:18奥硝唑0.5＋盐水100mlqd静滴

10月12日8:49～10月15日9:13亚胺培南/西司他丁1.0＋盐水100mlbid静滴

10月15日9:13～11月1日9:18依替米星0.3＋?溶液200mlqd静滴

93患者经腹直肠癌根治术，Ⅱ类手术，属清洁-污染切口。有预防用药指征。手术时间2h45min。术前约55分钟初次用药，使用3种药品，术后恢复较好，住院期间（9月29日～12月3日）未见手术前后临床感染表现，术后25天停药评价结果：有适应証（合理选Ⅱ类手术有指征）合理：剂量、溶媒、用药途径、联合用药有指征、术前在规定时间用药、术中无须追加不合理：药物选择违反规定、起点高、每日用药次数不正确、术后用药时间长、更换药品无依据94做好合理用药评价是药师必须掌握的技能★严格执行《原则》有关抗菌药物应用的规定★勇于实践，在实践中提高技能★多学科合作，在学习中提高技能95Thankyou!

96第一节活塞式空压机的工作原理第二节活塞式空压机的结构和自动控制第三节活塞式空压机的管理复习思考题单击此处输入你的副标题，文字是您思想的提炼，为了最终演示发布的良好效果，请尽量言简意赅的阐述观点。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor压缩空气在船舶上的应用：

1.主机的启动、换向；

2.辅机的启动；

3.为气动装置提供气源；

4.为气动工具提供气源；

5.吹洗零部件和滤器。

排气量:单位时间内所排送的相当第一级吸气状态的空气体积。单位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor空压机分类：按排气压力分：低压0.2～1.0MPa；中压1～10MPa；高压10～100MPa。按排气量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor第一节活塞式空压机的工作原理容积式压缩机按结构分为两大类：往复式与旋转式两级活塞式压缩机单级活塞压缩机活塞式压缩机膜片式压缩机旋转叶片式压缩机最长的使用寿命-

----低转速（1460RPM），动件少（轴承与滑片），润滑油在机件间形成保护膜，防止磨损及泄漏，使空压机能够安静有效运作；平时有按规定做例行保养的JAGUAR滑片式空压机，至今使用十万小时以上，依然完好如初，按十万小时相当于每日以十小时运作计算，可长达33年之久。因此，将滑片式空压机比喻为一部终身机器实不为过。滑(叶)片式空压机可以365天连续运转并保证60000小时以上安全运转的空气压缩机1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.凸凹转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。螺杆式气体压缩机是世界上最先进、紧凑型、坚实、运行平稳，噪音低，是值得信赖的气体压缩机。螺杆式压缩机气路系统：

A

进气过滤器

B

空气进气阀

C

压缩机主机

D

单向阀

E

空气/油分离器

F

最小压力阀

G

后冷却器

H

带自动疏水器的水分离器油路系统：

J

油箱

K

恒温旁通阀

L

油冷却器

M

油过滤器

N

回油阀

O

断油阀冷冻系统：

P

冷冻压缩机

Q

冷凝器

R

热交换器

S

旁通系统

T

空气出口过滤器螺杆式压缩机涡旋式压缩机

涡旋式压缩机是20世纪90年代末期开发并问世的高科技压缩机，由于结构简单、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪声、长寿命等诸方面大大优于其它型式的压缩机，已经得到压缩机行业的关注和公认。被誉为“环保型压缩机”。由于涡旋式压缩机的独特设计，使其成为当今世界最节能压缩机。涡旋式压缩机主要运动件涡卷付，只有磨合没有磨损，因而寿命更长，被誉为免维修压缩机。

由于涡旋式压缩机运行平稳、振动小、工作环境安静，又被誉为“超静压缩机”。

涡旋式压缩机零部件少，只有四个运动部件,压缩机工作腔由相运动涡卷付形成多个相互封闭的镰形工作腔，当动涡卷作平动运动时，使镰形工作腔由大变小而达到压缩和排出压缩空气的目的。活塞式空气压缩机的外形第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）工作循环：4