急性呼吸困难的诊治

急性呼吸困难的诊疗原则江医二附院急诊科程斌概念通常指各种病因所致的突发性呼吸困难（dyspnea)。主观上感到呼吸时空气不足或呼吸费力，客观上表现为呼吸频率、节律或深度的改变。严重时有鼻翼扇动、端坐呼吸，伴有或不伴有因辅助呼吸肌参与活动加强而出现收腹动作或“三凹征”。呼吸困难分度Ⅰ度：平地行走或上一层楼时不感到呼吸费力，但上二、三楼时感到呼吸费力Ⅱ度：在床边活动时不感或稍感呼吸费力，行走20m以上即感费力，不能上下楼Ⅲ度：只能静坐（卧）在床，甚至端坐或高枕半卧分类按病因按发病急缓按发作性质按呼吸周期时相按发作特点病因呼吸系疾病性心血管性中毒性血液源性神经-精神性创伤性生理性

常见病因呼吸中枢抑制呼吸肌无力气道狭窄或阻塞胸廓疾病肺脏疾病运动神经受损脊髓前角细胞受损脊髓高位损伤呼吸系统疾病上呼吸道疾病气道梗阻肺疾病（感染性、过敏性、阻塞性、血管性）胸膜疾病纵隔疾病呼吸肌功能障碍心血管疾病左心衰→肺淤血和肺泡弹性降低－－高血压、冠心病、风心、心肌炎、心肌病右心衰→体循环淤血－－肺心病严重心律失常、心包填塞、主动脉瘤破裂中毒性呼吸困难尿毒症（急、慢性肾功能衰竭）、糖尿病酮症酸中毒、肾小管性酸中毒→酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）中毒性呼吸困难药物和化学物质中毒如吗啡类、巴比妥类、有机磷中毒时，呼吸中枢受抑制，致呼吸变缓慢、可出现异常呼吸，如潮式呼吸（Cheyne-Stokess呼吸）或间停呼吸（Biots呼吸）Cheyne-Stokess呼吸Biots呼吸血液病重度贫血、高铁血红蛋白血症（亚硝酸盐中毒）或硫化血红蛋白血症→红细胞携氧量↓，血氧含量↓→呼吸变快大出血或休克→缺血与血压↓→刺激呼吸中枢→呼吸加快神经精神性呼吸困难神经系统病变包括感染性（脑炎、脑膜炎、脑脓肿等）、血管性（脑出血、脑梗塞等）、占位性（颅内血肿、囊肿、肿瘤等）、代谢性（尿毒症性、肝性脑病、肺性脑病等）、创伤性（颅脑外伤等）→颅内高压→呼吸变慢而深、呼吸节律异常心因性→呼吸浅表而频数、常因通气过度而发生呼碱→口周、肢体麻木和手足搐搦叹息样呼吸：自述呼吸困难而无呼吸困难的客观表现，偶然出现一次深大吸气，伴有叹息样呼气，在叹息之后自觉轻快－神经官能症叹息样呼吸外伤性呼吸困难胸、肺、头颅、内脏等损伤。生理性呼吸困难运动时高原性极度肥胖情绪激动时按起病急缓分类突然、几小时、几天急性哮喘发作急性肺水肿急性肺部感染气胸肺栓塞Acuteshortnessofbreath几天到几周哮喘慢支肺炎神经肌肉病变(重症肌无力)胸腔积液充血性心衰

SubacutepresentationChronicpresentation几月到几年COPD慢性间质性肺疾病慢性心脏病按发作特点分类劳力性：心脏瓣膜病发作性：支气管哮喘夜间阵发性：冠心、左心功能不全按呼吸周期时相分吸气性：气道阻塞呼气性：肺气肿混合性按体位分端坐性平卧性：先心房缺、膈动－静脉瘘转卧呼吸：一侧大量胸水发病机制增加通气导致呼吸困难血液温度增高可兴奋散热中枢并影响呼吸中枢，提高兴奋性，使呼吸运动增强气道阻力增高或肺顺应性降低，通过肺内牵张感受器与塌陷感受器，冲动沿迷走神经传入呼吸中枢，使呼吸频率和改变，形成呼吸困难。肺血管扩张、淤血、间质水肿，使组织形态发生改变，刺激位于肺泡毛细血管旁的J感受器反射性改变呼吸频率和深度。增加通气导致呼吸困难血气中的CO2增高和脑脊液的pH降低，直接作用于化学感受器而引起呼吸困难。组织胺类引起支气管痉挛，产生强烈的呼吸困难感受，是化学感受器对刺激性感受作用后，经迷走神经传入而引起呼吸困难。情绪激动时或脑部病变时，大脑皮层运动区发放的冲动一方面下行至脊髓中呼吸运动神经原、调节呼吸肌活动；另一方面有侧支至脑干网状结构，使呼吸中枢兴奋，而引起呼吸困难。对通气要求反应能力降低导致呼吸困难通气反应能力降低的因素：肺或胸廓的机械异常；肺内限制（如间质性肺病）；胸壁僵硬；肥胖。端坐呼吸机理由于回心血量增多、加重肺淤血；膈肌抬高限制了呼吸运动，从而被迫端坐。非原发于心肺的呼吸困难肝病引发呼吸困难：多见于肝硬化。表现有肝性肺水肿、肝性胸水、通气过度及酸中毒。急性胰腺炎引起呼吸困难：胰酶及其降解产物进入血流，激活激肽系统以及血清磷脂酶被胰蛋白酶激活形成溶血卵磷脂，使肺泡表面活性物质水解，使肺泡萎陷、血管通透性增高，加之补体系统激活，从而诱发呼吸窘迫。非原发于心肺的呼吸困难白血病伴有呼吸困难：肺间质内白血病细胞浸润后，引起换气功能障碍；白血病细胞浸润的淋巴结压迫气道。甲亢：甲状腺对气道的压迫；代谢率增高、CO2生成增多，对呼吸中枢刺激加强。结缔组织病：间质纤维化和炎性肉芽肿形成，造成限制性通气功能障碍、弥散功能障碍、低氧血症等。临床特征低氧血症分类：肺性、淤血性、贫血性、中毒性、生理性。程度：轻度：PaO2＞6.65kpa（50mmHg)；SaO2＞80%。中度：PaO2＞4.69~6.65kpa(36~50mmHg)；SaO265%~80%。重度：PaO2＜4.69kpa(36mmHg)；SaO2＜40%~65%。临床特征：（1）呼吸频率与节律、深度。（2）紫绀。（3）精神—神经状态。高碳酸血症

正常值：PaCO24.66~6.0kpa（35~45mmHg)。急性高碳酸血症：PaCO2↑、PH↓、血k+↑Cl-

↓。脑血管扩张，脑血流量↑。PaCO2＞9.3kpa(70mmHg)，可发生“肺性脑病”。PaCO2＞11.9kpa(90mmHg)，有昏迷、通气↓、中枢抑制、HR↑、CO↑、交感神经兴奋↑。呼吸衰竭血气标准Ⅰ型:PaO2

＜8kPa(60mmHg),PaCO2正常Ⅱ型:PaO2

＜8kPaand

PaCO2＞6.65kPa(50mmHg)氧离解曲线PO2SO2890（%）(kPa)伴随症状心血管病：端坐、胸闷、紫绀、心律紊乱、心脏瓣膜杂音呼吸系病：呼吸频率或节律改变、喘息、肺部干湿罗音中毒：毒物接触史、中毒相应的症状和体征创伤：创伤史判断呼吸困难的类型吸气性呼吸困难：特点是吸气相显著困难。可发生“三凹征”，可伴有干咳、语言不清、吸气性喉鸣、紫绀明显。呼气性呼吸困难：特点是呼气相费力、呼气延长而缓慢、语言断续、紫绀程度不一。常伴干罗音或哮鸣音。混合性呼吸困难：患者吸气呼气均费力、呼吸频率增加、有不安感、体位常变。诊断思路了解病史体检分析临床征象寻找病因实验室检查影像学检查问诊要点起病方式（急性、慢性）、呼吸困难的类型、特征、持续时间、伴随症状既往发作及缓解状况是否有呼吸系统、循环系统疾病、肾功能不全、糖尿病或其他特殊病史、有无中毒史、外伤及过敏史临床征象突发性呼吸困难：见于胸、肺外伤，自发性气胸，心肌梗塞，肺梗塞，急性肺水肿，异物阻塞等劳累后：出现心功能不全伴有心慌、下肢浮肿夜间发作：见于心源性肺水肿，过敏性哮喘缓而持久：见于肺源性心脏病，弥漫性肺纤维化，慢性阻塞性肺气肿吸气困难：常见于喉和气管狭窄，如外伤，肺肿瘤挤压，炎症，异物，水肿，喘鸣，频咳，吸气费力而深，有三凹征，紫绀，呼吸停止呼气困难：见于肺气肿、支气管哮喘。有哮鸣音，呼气费力呼吸气均困难：常见于呼吸系外伤，气胸，大面积性肺炎，胸腔积液、肺不张等呼吸继续困难：见于糖尿病酸中毒，表现为呼吸由浅慢变深快，接着又变浅慢，继而呼吸暂停，再恢复上述呼吸状况。还可见于巴比妥类药物中毒，表现为呼吸规则几次后，间以呼吸暂停，如此反复呼吸特殊体位呼吸：端坐呼吸见于哮喘和心性肺水肿病人；平卧呼吸见于慢性阻塞性肺气肿病人；胸前倾呼吸见于急性心包炎患者实验室检查血尿常规、血气分析、二氧化碳结合力、电解质、肾功能、血糖、血球压积、尿酮等。器械检查X线、心电图、B超、CT等。急诊处理基础治疗体位开放气道并吸氧必要时尽早引流（气胸及液胸）开放静脉通道及时吸除分泌物留置导尿建立特护卡：生命征、液体出入量、治疗反应、识别危重征。氧疗适应症肺泡通气不足通气/血流（V/Q）比失调：当小于0.8时，应给予低流量吸氧（流量≤2L/min，氧浓度＜30%），若大于0.8（多见于肺水肿、ARDS）则给氧浓度可为35%～50%弥散功能障碍：如肺水肿、肺间质纤维化等，可用35%～50%高浓度吸氧，或给予机械呼吸支持（如PEEP）右向左分流：如先心、广泛肺不张、ARDS等，给予高浓度吸氧创伤方式控制性低浓度给氧：适合于有肺气肿或Ⅱ型呼衰病人。浓度为24%～28%。控制性高浓度给氧：适用于肺水肿、心源性休克、CO中毒、肺间质纤维化等。浓度为50%～100%（短时）。高压氧治疗：适用于CO中毒、冠心病、急性减压病、急性气栓塞、窒息、心肺复苏后脑功能障碍、气性坏疽等。家庭氧疗：给氧浓度为24%～35%。疗效判断氧疗效果判断以缓解临床症状、改善缺氧状态和血气分析结果改善为依据。PaO2对Ⅰ型呼衰应提高到7.98kPa(60mmHg)而Ⅱ型呼衰应达到6.67～7.98kPa(50～60mmHg)为有效。氧疗后氧分压上升而PaCO2逐渐下降为有效。若氧分压上升，PaCO2也上升则说明氧疗不当或无效。PvO2可作为判断组织缺氧指标。正常值为5.19±0.44kPa(39±3.4mmHg)。其最低下限为4.66kPa(35mmHg)。若低于下限值即认为有组织氧合障碍。综合治疗

积极治疗原发病、去除诱因积极清除气道分泌物、畅通呼吸道积极控制呼吸道感染呼吸兴奋剂及时引流、确保脏器功能稳定保护和维持内环境稳定对症处理加强护理再见第一节活塞式空压机的工作原理第二节活塞式空压机的结构和自动控制第三节活塞式空压机的管理复习思考题单击此处输入你的副标题，文字是您思想的提炼，为了最终演示发布的良好效果，请尽量言简意赅的阐述观点。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor压缩空气在船舶上的应用：

1.主机的启动、换向；

2.辅机的启动；

3.为气动装置提供气源；

4.为气动工具提供气源；

5.吹洗零部件和滤器。

排气量:单位时间内所排送的相当第一级吸气状态的空气体积。单位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor空压机分类：按排气压力分：低压0.2～1.0MPa；中压1～10MPa；高压10～100MPa。按排气量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor第一节活塞式空压机的工作原理容积式压缩机按结构分为两大类：往复式与旋转式两级活塞式压缩机单级活塞压缩机活塞式压缩机膜片式压缩机旋转叶片式压缩机最长的使用寿命-

----低转速（1460RPM），动件少（轴承与滑片），润滑油在机件间形成保护膜，防止磨损及泄漏，使空压机能够安静有效运作；平时有按规定做例行保养的JAGUAR滑片式空压机，至今使用十万小时以上，依然完好如初，按十万小时相当于每日以十小时运作计算，可长达33年之久。因此，将滑片式空压机比喻为一部终身机器实不为过。滑(叶)片式空压机可以365天连续运转并保证60000小时以上安全运转的空气压缩机1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.凸凹转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。螺杆式气体压缩机是世界上最先进、紧凑型、坚实、运行平稳，噪音低，是值得信赖的气体压缩机。螺杆式压缩机气路系统：

A

进气过滤器

B

空气进气阀

C

压缩机主机

D

单向阀

E

空气/油分离器

F

最小压力阀

G

后冷却器

H

带自动疏水器的水分离器油路系统：

J

油箱

K

恒温旁通阀

L

油冷却器

M

油过滤器

N

回油阀

O

断油阀冷冻系统：

P

冷冻压缩机

Q

冷凝器

R

热交换器

S

旁通系统

T

空气出口过滤器螺杆式压缩机涡旋式压缩机

涡旋式压缩机是20世纪90年代末期开发并问世的高科技压缩机，由于结构简单、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪声、长寿命等诸方面大大优于其它型式的压缩机，已经得到压缩机行业的关注和公认。被誉为“环保型压缩机”。由于涡旋式压缩机的独特设计，使其成为当今世界最节能压缩机。涡旋式压缩机主要运动件涡卷付，只有磨合没有磨损，因而寿命更长，被誉为免维修压缩机。

由于涡旋式压缩机运行平稳、振动小、工作环境安静，又被誉为“超静压缩机”。

涡旋式压缩机零部件少，只有四个运动部件,压缩机工作腔由相运动涡卷付形成多个相互封闭的镰形工作腔，当动涡卷作平动运动时，使镰形工作腔由大变小而达到压缩和排出压缩空气的目的。活塞式空气压缩机的外形第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）工作循环：4—1—2—34—1吸气过程

1—2压缩过程

2—3排气过程第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）

压缩分类：绝热压缩：1—2耗功最大等温压缩：1—2''耗功最小多变压缩：1—2'耗功居中功＝P×V（PV图上的面积）加强对气缸的冷却，省功、对气缸润滑有益。二、实际工作循环（单级压缩）1.不存在假设条件2.与理论循环不同的原因：1）余隙容积Vc的影响Vc不利的影响—残存的气体在活塞回行时，发生膨胀，使实际吸气行程（容积）减小。Vc有利的好处—

（1）形成气垫，利于活塞回行；（2）避免“液击”（空气结露）；（3）避免活塞、连杆热膨胀，松动发生相撞。第一节活塞式空压机的工作原理表征Vc的参数—相对容积C、容积系数λv合适的C：低压0.07-0.12

中压0.09-0.14

高压0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容积Vc的影响C越大或压力比越高，则λv越小。保证Vc正常的措施：余隙高度见表6-1压铅法—保证要求的气缸垫厚度2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理2）进排气阀及流道阻力的影响吸气过程压力损失使排气量减少程度，用压力系数λp表示：保证措施：合适的气阀升程及弹簧弹力、管路圆滑畅通、滤器干净。λp

（0.90-0.98）2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理3）吸气预热的影响由于压缩过程中机件吸热，所以在吸气过程中，机件放热使吸入的气体温度升高，使吸气的比容减小，造成吸气量下降。预热损失用温度系数λt来衡量（0.90-0.95）。保证措施：加强对气缸、气缸盖的冷却，防止水垢和油污的形成。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理4）漏泄的影响内漏：排气阀（回漏）；外漏：吸气阀、活塞环、气缸垫。漏泄损失用气密系数λl来衡量（0.90-0.98）。保证措施：气阀的严密闭合，气缸与活塞、气缸与缸盖等部件的严密配合。5）气体流动惯性的影响当吸气管中的气流惯性方向与活塞吸气行程相反时，造成气缸压力较低，气体比容增大，吸气量下降。保证措施：合理的设计进气管长度，不得随意增减进气管的长度，保证滤器的清洁。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理上述五条原因使实际与理论循环不同。4）漏泄的影响5）气体流动惯性的影响1）余隙容积Vc的影响2）进排气阀及流道阻力的影响3）吸气预热的影响2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理3.排气量和输气系数理论排气量Vt----单位时间内活塞所扫过的气缸容积。实际排气量Q：Q=Vt

λ输气系数λ

：λ＝λtλv

λ

pλl漏泄的影响余隙容积Vc的影响进排气阀及流道阻力的影响吸气预热的影响二、实际工