压疮护理新进展压疮护理管理制度及压疮护理流程

压疮护理新进展主要内容：1234压疮的定义压疮发生的原因及好发部位压疮的最新分期及处理压疮危险的评估及预防

除了压力性损伤术语发生变化，压疮分期系统中所现用的阿拉伯数字（stage1，2，3）代替罗马数字（Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ）。先前分期系统中的“可疑深部组织损伤”中的"可疑"一词被去除。在会议中同意将医疗设备相关压力损伤和粘膜膜压伤纳入压力性损伤的范畴。.NPUAP2007压疮分期可疑深部组织损伤DeepTissuePressureInjuryⅠ期（StageⅠ）1Ⅱ期（StageⅡ）2Ⅲ期（StageⅢ）3Ⅳ期（StageⅣ）4不明确分期

UnstageablePressureInjury最新“压力性损伤”(压疮)的定义

压力性损伤：是发生皮肤和/或潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗或其他医疗设备有关的损伤。该压力性损伤可表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡并可能伴有疼痛。剧烈和（或）长期的压力或压力联合剪切力可导致压力性损伤出现。皮下软组织对压力和剪切力的耐受性受环境、营养、灌注、合并症和软组织的条件的影响。压力引起压疮的机制正常的毛细血管内压力为12~30mmHg当局部压力>16mmHg，即可阻断毛细血管对组织的灌流。当局部压力>30~35mmHg，持续2~4h,即可引起压疮压疮好发部位根据体位不同，受压点不同，则发生部位亦不同仰卧位侧卧位俯卧位半坐卧位坐位压疮的三力作用损伤深层的组织垂直压力剪切力摩擦力损伤皮肤表皮造成皮肤缺血性损害皮肤呈持续的非苍白性深红色，栗色或紫色

完整或破损的皮肤出现局部持续的非苍白性深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现深色的伤口床或充血水疱。疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现。深色皮肤的褪色表现可能不同。深部组织损伤

（Suspecteddeeptissueinjury)该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织缺失。如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的压力性损伤（不可分期、3期或4期）。该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。深部组织损伤

（Suspecteddeeptissueinjury)深部组织损伤患者照片

深部组织损伤处理：谨慎处理，不能被表象所迷惑；取得患者及家属同意；严禁强烈及快速清创；早期可以用水胶体敷料，使表皮软化。处理要点：（1）减压和预防剪切力（2）制定营养食谱，纠正营养不良（3）治疗和控制并发症（4）生理盐水清洗清创前使用泡沫或水胶体敷料1期压力性损伤：指压时红斑不会消失（非苍白性发红）局部组织表皮完整，出现非苍白性发红，深肤色人群可能会出现不同的表现。局部呈现的红斑或感觉，温度或硬度变化的存在可能会先于视觉的变化。颜色变化不包括紫色或褐红色变色，出现这些颜色可能表明深部组织损伤。1期压疮剖面图和模型1期压力性损伤处理原则：加强翻身与监测皮肤变化状况，局部减压，发红区皮肤不可加压按摩处理要点：（1）减压和预防剪切力(2)纠正营养不良(3)管理大小便失禁(4)治疗和控制并发症(5)生理盐水清洗皮肤(6)使用泡沫敷料保护局部和营造有利于修复的环境(7)3-5天评估观察和更换敷料一次，使用Braden量表动态评估。2期压力性损伤：部分真皮层缺失。伤口床是有活力的，基底面是粉红色或红色，潮湿，可能会呈现完整或破裂的血清性水泡。但不会暴露脂肪层和更深的组织。不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。该期应与潮湿相关的皮肤损伤(MASD)如尿失禁性皮炎(IAD)、擦伤性皮炎(ITD)、医用胶粘剂相关的皮肤损伤（MARSI）或创伤性伤口（皮肤撕裂、烧伤、擦伤）区分。2期压疮组织剖面图和患者照片2期压力性损伤处理原则：保护皮肤，避免感染处理要点：（1）减压和预防剪切力（2）纠正营养不良（3）治疗和控制并发症（4）生理盐水清洗局部（5）使用泡沫或水胶体敷料，根据渗液情况更换敷料水泡的处理：（1）水泡＜0.5cm，泡液清，周围无红肿，不予处理，可自行吸收。（2）水泡＞0.5cm，泡液清，周围无红肿，常规消毒皮肤，低位剪开，排除泡液，保留泡皮，贴敷敷料。水泡形成，泡液浑浊为脓性，周围红肿，常规消毒皮肤，剪除泡皮，贴敷抗感染敷料（银离子藻酸盐等）。（3）血泡＜0.5cm，可不处理，予以观察。血泡＞0.5cm，常规消毒皮肤，低位剪开，排除泡液或凝血块，保留泡皮，贴敷敷料，酌情加压包扎。3期压力性损伤：全层皮肤缺损，溃疡面可呈现皮下脂肪组织和肉芽组织伤口边缘会有卷边（上皮内卷）现象。腐肉和或焦痂可能存在。深度按解剖位置而异；皮下脂肪较多的部位可能会呈现较深的创面，在没有皮下脂肪组织的地方是表浅的，包括鼻梁、耳朵、枕部和踝部。潜行和窦道也可能存在。但不暴露筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和骨头。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤。3期压疮的组织剖面图和患者照片3期压力性损伤处理原则：查找高危和影响愈合的因素，采取减压措施，创面处理。处理：用碘伏消毒周围皮肤，再用生理盐水清洗创面。如创面是红色组织，可选择藻酸盐类敷料。如创面已有黄色腐肉或坏死组织，渗液量达中量，使用自溶性敷料放置于黄色伤口处，达到自溶性清创的效果。如创面有感染，选择银离子藻酸盐敷料，根据敷料特性确定换药时间。3期压力性损伤处理原则：查找高危和影响愈合的因素，采取减压措施，创面处理。处理：用碘伏消毒周围皮肤，再用生理盐水清洗创面。如创面是红色组织，可选择藻酸盐类敷料。如创面已有黄色腐肉或坏死组织，渗液量达中量，使用自溶性敷料放置于黄色伤口处，达到自溶性清创的效果。如创面有感染，选择银离子藻酸盐敷料，根据敷料特性确定换药时间。处理要点：（1）清创：自溶性清创结合锐器清创，提高清创效果，降低操作风险。（2）减压和预防剪切力（3）负压治疗、抗感染引流（4）纠正营养不良或补充伤口所需的各种营养（5）治疗和控制并发症（6）物理干预辅助治疗：如红外线、红光等定期评价效果，调整计划，根据渗液、面积和组织类型调整敷料直至愈合。4期压力性损伤：

全层皮肤和组织的损失，溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡。伤口床可见腐肉或焦痂。上皮内卷，潜行，窦道经常可见。深度按解剖位置而异。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤。4期压疮的组织剖面图和患者照片4期压力性损伤处理原则：清除坏死组织处理：用碘伏消毒周围皮肤，再用生理盐水清洗创面，若渗出液非常多时，可填塞高吸收性敷料，吸收过多渗液，以维持伤口适当湿度。若存在感染选择银离子藻酸盐敷料，最后外层敷料可选择泡沫敷料，如有感染选择无边泡沫敷料。处理要点：（1）清创：自溶性清创结合锐器清创，提高清创效果，降低操作风险。（2）减压和预防剪切力（3）负压治疗、抗感染引流（4）纠正营养不良或补充伤口所需的各种营养（5）治疗和控制并发症（6）物理干预辅助治疗：如红外线、红光（7）健康指导：提高患者及家属的依从性

全层皮肤和组织的缺损因腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度。一旦腐肉和坏死组织去除后，将会呈现3期或4期压力性损伤。在缺血性肢体或脚后跟存在稳定焦痂（即干、附着的（贴壁）、完整，无红斑或波动感）时不应将焦痂去除。不明确分期的压力性损伤

(Unstageable)Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.不明确分期的患者照片不可分期处理要点：（1）局部分次逐步清除坏死组织，特别注意患者和护理安全，以不引起出血和创伤为原则。（2）至少每周测量压疮伤口大小，评价并评估一次，以此为依据结合患者病情变化调整敷料和措施。（3）局部治疗：解除易感因素、控制局部感染、清除坏死组织、促进组织生长（4）心理护理：做好心理疏导，增强战胜疾病的信心。压疮是全身、局部因素综合作用所引起的皮肤组织变性、坏死的病理过程。因此应积极预防，采取局部治疗为主，全身治疗为辅的综合防治措施。压疮的危害性肉体上：局部疼痛、加重病情，严重时可危及生命精神上：不良的情绪影响对患者的进一步治疗经济上：治疗费用增加，时间的额外投入对医院：住院时间延长，并可能引发为医疗纠纷医护人员：加重了工作量，可能造成不和谐的医患关系做好病人的皮肤护理工作，预防压疮的发生对病人的康复尤为重要！如何预防？

压疮的预防措施护理目标评估1.易患人群的评估2.易患部位的评估3.危险因素的评估量表患者无压疮发生或者将压疮发生率降到最低患者及家属获得预防压疮的知识和措施Braden评分表评分内容评估计分标准评分1分2分3分4分1.感觉：对压迫有关的不适感受能力完全丧失严重丧失轻度丧失未受损2.潮湿：皮肤暴露于潮湿的程度持久潮湿十分潮湿偶尔潮湿很少发生潮湿3.活动：身体活动程度卧床不起局限于椅子偶尔步行经常步行4.移动能力完全受限非常受限轻微受限不受限5.营养摄取能力非常差可能不足充足丰富6.摩擦力和剪切力存在问题潜在问题不存在问题评估频率首次评估：患者入院后由责任护士评估记录。评分结果Braden≤12分需填写高危压疮报告表。再次评估：⑴Braden评分结果15-18分为轻度危险，每周评估1次（2）Braden评分结果

13-14分为中度危险，三天评估一次。⑶Braden评分结果10-12分为高度危险，每天评估一次（4）Braden评分结果≤9分评分为极度危险需每班评估记录，病情变化时要随时评估。解除局部的压力是预防压疮发生的第一步使用特殊的保护器具支持身体摆放合适的体位经常更换体位预防措施---减压避免局部组织长期受压－定时翻身保护骨隆突处气垫.软垫、海绵垫、水褥垫等保护设备.避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激保持皮肤清洁干燥保持床铺清洁干燥、平整无碎屑，被服污染要及时更换不可使用破损的便盆，以防擦伤皮肤为患者安排合适的卧位，防止身体下滑1、了解营养状况2、注意增加蛋白，高热量饮食，防止病人出现贫血和低蛋白血症。3、补充维生素和微量元素。加强营养压疮护理管理制度

1.新入院、转入患者应使用Braden压疮评估量表进行风险因素评估，对有压疮风险的患者行动态评估，并做好相应记录。2.无论是院内产生、院外带入压疮及Braden评分≤12分的患者，均须24小时内汇报护士长，认真填写压疮报告单或难免压疮报告单，特殊情况及时汇报。3.建立压疮管理登记，凡是院内产生及院外带入的压疮，科室应认真评估压疮的部位、大小、深度、潜行、窦道、基底、渗出液、周围皮肤、转归等情况，并记录在压疮护理记录单上。4.成立伤口造口护理专项小组，3期及以上的压疮科室提出会诊申请，专项小组在当日会诊，并写出指导意见。5.按照《压疮诊疗与护理规范》对危重、长期卧床、不能自行翻身患者及压疮各期创面进行预防、治疗及护理。6.各班必须严格进行皮肤交接，认真评估，护士长每天至少查看1-2次。7.压疮患者转科时，应客观、真实填写转科交接单，交接无异议交接人员签字确认。8.患者出院或死亡后，及时填写皮肤转归情况。

9.因重视不足或护理措施落实不到位而发生的压疮，科室不得隐瞒，应如实上报。压疮风险评估工作流程新入科、转入病人护士对病人进行压疮危险因素评估评分>18分的病人评分≤12分的病人暂未发生压疮的病人观察病情、动态评估已发生压疮的病人采取预防措施通知科室联络员健康教育定期复评填写压疮报告单，并报告护理部3期以上请伤口造口小组会诊联络员24h内对病人访视，指导并跟踪预防护理情况直至出院一旦发生压疮按压疮处理上报压疮护理小组24h内对病人进行访视，指导并跟踪处理情况，直至治愈或出院填写转归的情况压疮治疗-敷料的选择选择敷料应考虑以下因素：伤口大小、深度和位置伤口床情况渗液水平伤口周围皮肤情况出现瘘管或潜行敷料更换频率疼痛和舒适度病人的头病人的脚深伤口三维面积长×宽×深（使用探针）结痂伤口需先除去上面结痂,才可測得深度伤口体积：伤口注水拍照伤口测量——面积和体积伤口尺棉棒换药器械使用测量工具或参照物1、伤口的解剖部位、大小、深度（cm）、达肌肉、筋膜、骨、关节2、伤口基部颜色：黑、黄、暗红/鲜红色、粉红3、黑痂/黄痂、坏死组织:大小或所占%4、窦道/潜行部位、大小

伤口的记录情况——伤口描述

5、伤口肉芽组织——鲜红、暗红、粉红、水肿正常肉芽组织新生毛细血管、纤维母细胞、炎性细胞组成鲜红、颗粒状、质地柔软、触之易出血伤口的记录情况——伤口描述6、渗出液性状稀薄：黄色-清亮、淡血性粘稠：白色、黄色、黄绿色、绿色、黄褐色7、渗出液量少量—伤口表面湿润，＜5ml/24h，沾湿敷料<25%中量—＜5-10ml/24h渗出液，沾湿敷料25%-75%大量—>10ml/24h渗出液，沾湿敷料75%-100%伤口的记录情况——伤口描述8、伤口边缘及周围皮肤颜色:粉红、鲜红、暗红、灰白、黑色弹性、硬化、水肿、完整性、浸润、糜烂.红肿、发热、疼痛伤口的记录情况——伤口描述9、伤口气味（感染）--粪臭（金葡感染）--腐臭（G-/厌氧菌）--腥臭（绿脓感染）--恶臭（混合感染）各种敷料的适用病症

用于肉芽组织形成不理想的伤口及黑痂、坏死创面、I-II度烧烫伤创面、各种断层供皮区创面、外伤、静脉炎的防治、表皮缺损创面、放射性皮炎的防治、敏感及疼痛创面的覆盖。

用于各类感染伤口、中到重度感染的伤口、II度烧伤、植皮区、供皮区、存在感染风险因素的部分皮层到全皮层损伤的伤口、压疮、下肢溃烂、糖尿病性溃烂、腔洞型伤口（肛周脓肿）。

低到中等渗液的创面、有新肉芽组织的创面、各类手术切口、烧烫伤及供皮区伤口、伴有周围皮肤损伤、脆弱的伤口、疼痛性伤口（放射性皮肤损伤）、下肢静脉溃烂、糖尿病足、压疮预防、骨隆突压疮预防、其他各类慢性伤口。

用于压疮的防治、低到中度