自身免疫性疾病的消化系统损害课件

常见风湿病与消化系统

1.常见风湿病与消化系统1.a风湿性疾病的分类

根据ACR标准1、弥漫性结缔组织病（类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮等）2、与脊柱炎相关的关节炎（强直性脊柱炎，反应性关节炎等）3、骨性关节炎4、感染所致风湿性综合症5、伴有风湿性疾病的代谢性或内分泌性疾病（痛风等）6、与肿瘤相关的风湿病7、与神经血管疾病相关的风湿病（血管炎等）8、骨及软骨疾病（骨质疏松症等）9、关节外疾病10、其他有关节表现的疾病

从这里我们可以看出，风湿病是一个大的概念，是一组疾病，而我们平常遇见的疾病，如类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮等只是某一具体的疾病，是属于风湿病这一大范畴。请大家不要混淆概念。2.免费热线：800-830-5160会员热线：400-700-5160a风湿性疾病的分类

风湿免疫病---多系统受累

T,Bcells,MacrophageTNFa,IL1,IFNg,IC,C3血管炎是多系统受累的核心3.风湿免疫病---多系统受累T,Bcells,Ma系统性红斑狼疮干燥综合征系统性硬化症白塞病血管炎…

自身免疫性肝病炎症性肠病自身免疫性胰腺炎胃食管反流病肠梗阻……腹痛黄疸便血梗阻肝损害腹膜后纤维化……风湿免疫病与消化系统疾病4.系统性红斑狼疮风湿免疫病与消化系统疾病4.5.免费热线：800-830-5160会员热线：400-700-51605.免费热线：800-830-5160会员热线：400-6.免费热线：800-830-5160会员热线：400-700-51606.免费热线：800-830-5160会员热线：400-

消化系统受累：22%

以消化系统症状首发：12%

雷诺现象、低补体血症、ANCA是高危因素Lupus2010，April，217.消化系统受累：22%Lupus2010，April，21症状发生率参考文献口腔溃疡5.7%~57%Rheumotology1999;Medcine1971;A&R1982;SemA&R1991;ClinExpRheumatol1992；Gastroenterology2009食管炎、溃疡3%~5%AnnInterMed1953；Medicine1954;消化性溃疡5%-20%CambridgeHarwardUniPress1976;Gastrointerology1956假性肠梗阻0.04%Lupus2010，蛋白丢失性肠病0.45%Lupus2010肠血管炎0.2%~53%A&R1978;AmJMed1997;Lupus1997炎症性肠病0.4%Rheumotology1999胰腺炎0.04/1000~2.3/1000JRheumatol1999;RheumatolInt2004,JRheumatol2004HCV感染0.13%~1%TheAmericanJournaloftheMedicalSciences2006消化道肿瘤0.2%~5.3%Rheumotology1999；Lupus1993肝酶升高25%-50%JClinGastroenterol2009免疫性胆道病感染性腹泻系统性红斑狼疮消化系统受累国外数据8.症状发生率参考文献口腔溃疡Rheumotology1999;SLE－急腹症SLE相关性急腹症多伴病情活动的其它表现表现为肠缺血、坏死、坏死性胰腺炎、胆囊炎、肝动脉血栓形成等极易出血、穿孔、感染腹膜刺激症的表现常不典型，常致延误手术应及时外科会诊，有穿孔者需及早手术治疗用GC和免疫抑制剂背景→围手术期并发症多死亡率极高SLE活动期可伴发非SLE相关性急腹症9.SLE－急腹症SLE相关性急腹症9.10.10.11.11.12.12.13.13.14.14.15.15.受累部位

主要表现

发生率（%）

胃慢性肥厚性胃炎81胰腺胰腺外分泌功能受损37.5肝脏肝肿大、肝酶升高原发性胆汁性肝硬化

慢性活动性肝炎硬化性胆管炎25113-9十二指肠大/小肠腹膜后溃疡UC、CD、假性肠梗阻腹膜后纤维化

少见少见干燥综合征消化系统受累ArthritisRheumatol1985；28：388-94ClinRheumatol.199916.受累部位主要表现发生2014白塞病国际标准评分系统得分≥4

提示诊断白塞病

17.免费热线：800-830-5160会员热线：400-700-51602014白塞病国际标准评分系统得分≥4

提示诊断白塞病 1白塞病消化系统受累发生率日本英国台湾约旦

沙特阿拉伯土耳其50%~60%38%~53%32%5%4%3%31.3%中国大陆DigestiveDiseaseSci(2009)54:201–207

中国腹部疾病杂志（2003）

18.白塞病消化系统受累发生率日本英国台湾约旦沙特阿拉伯土白塞病消化系统表现口腔溃疡（70%-100%）小肠受累：回盲部最常受累（88%）食道：溃疡、食道炎、食道下端静脉曲张十二指肠溃疡肝脏：原发性硬化性胆管炎急/慢性肝炎、肝脓肿、脂肪肝、肝淤血肝静脉栓塞：土耳其白塞病是布加综合征的最常见原因胰腺：急/慢性胰腺炎胃、大肠、肛门很少受累19.白塞病消化系统表现口腔溃疡（70%-100%）19.20.20.21.21.22.22.硬皮病的分类

系统性硬皮病（SystemicScleroderma）弥漫型系统性硬化病（DiffusedSystemicSclerosis，dSSc）

局限型系统性硬化病（LimitedSystemicSclerosis，lSSc）局灶性硬皮病（localizedScleroderma）硬斑病带状硬皮病点滴状硬皮病23.硬皮病的分类

系统性硬皮病（SystemicSclerodAutoantibodyspecificityTargetautoantigensFunctionAnti-topoisomeraseI(Anti-Scl-70)DNAtopoisomeraseIRelaxationofsuper-coiledDNAAnti-RNApolymeraseIIIRNApolymeraseIIImultiproteincomplexTranscriptionofsmallRNAsAnticentromere(ACA)CENP-A,B,andCChromosomeseparationduringcelldivisionAnti-Th/ToRNaseP,andRNaseMRPProcessingoftransferRNAsandprimerRNAsformitochondrialDNAAnti-U3RNPU3RNPcomplex(U3RNA,fibrillarin,andothercomponents)Processingofpre-ribosomalRNAsAnti-U11/U12RNPU11/U12complexRegulationofmRNAsplicingAnti-U1RNPU1RNPcomplex(U1RNA,70K,A,B/B’,C,D-G)mRNAsplicingAnti-PM-SclExosomeproteincomplex(PM-Scl-100,PM-Scl-75)ProcessingofribosomalRNAAnti-KuHeterodimerconsistingofp80/p70DNArepairAnti-RuvBL1/2DoublehexamerconsistingofRuvBL1andRuvBL2DNArepairandchromatinremodelingSSc-relatedautoantibodiesandtheirmoleculartargets24.AutoantibodyspecificityTarget25.25.26.26.27.27.大~中动脉小动脉微动脉毛细血管小静脉静脉皮肤白细胞破碎性血管炎过敏性紫癜和原发性冷球蛋白血症性血管炎主动脉显微镜下多血管炎大动脉炎和巨细胞性血管炎结节性多动脉炎和川崎病韦格纳氏肉芽肿和变应性肉芽肿性血管炎28.大~中动脉小动脉微动脉毛细血管小静脉静脉皮肤白细胞破碎性血管血管炎的分类树状图29.血管炎的分类树状图29.继发性血管炎

感染相关性血管炎

继发于结缔组织病血管炎

药物性血管炎

恶性肿瘤相关性血管炎继发于混合性原发性冷球蛋白血症低补体荨麻疹性血管炎器官移植后血管炎假性血管炎综合征概述30.继发性血管炎概述30.

TextbookofRheumatologyRheumatology(Oxford).2009Jun;48Suppl系统性硬化症

皮肤改变、雷诺现象、消化系统受累

50%-90%累及消化系统纤维化导致消化道动力异常消化系统受累患者死亡率6%-12%

食道为最常累及的部位（70%-90%）血管炎可累及消化系统各部位31.

32.32.APS的分类原发性抗磷脂抗体综合征（PAPS)继发性抗磷脂抗体综合征（SAPS)恶性抗磷脂综合征（ＣＡＰＳ）33.APS的分类原发性抗磷脂抗体综合征（PAPS)33.IgG4相关性疾病概念：以受累器官似瘤样肿胀，IgG4+浆细胞浸润，组织纤维化改变为主要特征的一系列自身免疫性疾病。多组织器官：可分区累及，亦可系统受累MiKulicz‘ssyndrome(涎腺,泪腺),Riedel甲状腺炎,涎腺Kuttner瘤,间质炎(肺,肾),自免炎症(肝,胆,胰),腹膜后纤维化,CNS,前列腺,炎性假瘤(眶周,乳腺)等等。组织病理特征：IgG4+浆细胞和T淋巴细胞浸润，“车轮样”纤维化，血管壁炎性破坏血清IgG4水平升高：约60%患者

细胞“车轮样”浸润34.IgG4相关性疾病概念：以受累器官似瘤样肿胀，IgG4+浆细诊断流程指南35.诊断流程指南35.2015国际共识指南36.免费热线：800-830-5160会员热线：400-700-51602015国际共识指南36.免费热线：800-830-516037.免费热线：800-830-5160会员热线：400-700-516037.免费热线：800-830-5160会员热线：40038.免费热线：800-830-5160会员热线：400-700-516038.免费热线：800-830-5160会员热线：400病理生理39.病理生理39.40.40.病理学

组织病理学特征致密淋巴细胞、浆细胞、可见巨噬细胞、中性粒和嗜酸细胞浸润于大、中、小胰管周围及胰腺组织内,神经干周围,甚至胰管上皮内,可形成淋巴滤泡;在胰腺导管及腺泡细胞可有HLA2DR抗原表达并被HLA2DR阳性T淋巴细胞所包绕.组织学标记:导管周围的项圈样炎性浸润41.病理学组织病理学特征41..Medium-sizedpancreaticductsurroundedbyadensesubepithelialinflammatoryinfiltratecomposedoflymphocytes,plasmacells,andoccasionallygranulocytes.Singleinflammatorycellsareinvadingtheductepithelium(stain,hematoxylinandeosin;originalmagnification,×120).

42..Medium-sizedpancreaticductFocallyaccentuatedautoimmunepancreatitisinvolvingalargeinterlobularduct.Notetheadjacentnormalacinartissue.

43.Focallyaccentuatedautoimmune.Advancedautoimmunepancreatitisinvolvinglargeinterlobularductsaswellasthesurroundingtissue,whichislargelyreplacedbyinflammatorycellsandfibrosis(stain,hematoxylinandeosin;originalmagnification,×60).

44..Advancedautoimmunepancreat病理学

大体可见胰腺弥漫性间质纤维化,闭塞性静脉炎,腺泡细胞萎缩和以T淋巴细胞为主的慢性炎性细胞浸润。因周围纤维化则可引起胰腺腺管的狭窄和胆管壁的增厚,周围淋巴结可因大量浆细胞侵润而呈滤泡样增生..45.病理学大体45.Pancreaticductsurroundedbymononuclearinflammatorycellsandperipancreaticfibrosis(Goldner;originalmagnification,×60).

46.Pancreaticductsurroundedby.Wallofapancreaticduct,showingnumerousCD8-immunostainedTlymphocytes,someofwhichareinvadingtheductepithelium(originalmagnification,×240).

47..Wallofapancreaticduct,s诊断标准⑥ERCP显示胰管不规则狭窄伴胆总管下段狭窄（狭窄超过胰管总长度的1/3)）其中胰管弥漫性狭窄；⑦组织学检查显示，纤维化伴显著的淋巴细胞、IgG4阳性浆细胞浸润和阻塞性静脉炎；⑧胰外损害包括泪腺、下颌腺损害、硬化性胆管炎、胆总管下段狭窄、肺门淋巴结肿大、甲状腺功能减低和腹膜后纤维变性，可同时伴发其它自身免疫性疾病；⑨皮质激素治疗有效，表现为症状、血清学检查、影像学表现和组织学特征明显改善。48.诊断标准⑥ERCP显示胰管不规则狭窄伴胆总管下段狭窄（狭窄超THANKYOUSUCCESS49.9/5/2023THANKYOUSUCCESS49.8/3/202自身免疫性肝炎原发性胆汁性肝硬化原发性硬化性胆管炎自身免疫性胆管炎自身免疫性胰腺炎溃疡性结肠炎克罗恩病ANA、SMA抗肝肾微粒体I型抗体（抗LKM-1）抗可溶性肝/胰抗原抗体（抗SLA/LP）pANCAAMA95％以上

RF70％

SMA66％

ANA23％

ANA7–77%ASMA13–20%AECA35%

ANA、AMA

抗PBP/UBR2抗体

P-ANCA消化系统疾病相关抗体

ASCA（抗酿酒酵母菌抗体）50.自身免疫性肝炎ANA、SMA消化系统疾病相关抗体ASCNSAIDs：按化学结构分类COX2抑制剂塞来昔布，依托考西51.NSAIDs：按化学结构分类COX2抑制剂51.药物不良反应也是NSAIDs应用的重要顾虑肾脏血液系统消化道溃疡出血、穿孔皮肤过敏心血管系统52.药物不良反应也是NSAIDs应用的重要顾虑肾脏消化道溃疡皮肤非甾体抗炎药对美国人口的

巨大的医源性影响1999~2004年间，塞来昔布引起了21832例中风和69654例GI出血，造成了13404例死亡。传统NSAID在相同时期引起了87327例GI出血和9606例死亡。RhemaVaithianathan,etal.DrugSafety2009;32(4):335-34353.非甾体抗炎药对美国人口的

巨大的医源性影响1999~2004NSAID相关胃肠道损伤食管：食管炎食管溃疡食管狭窄胃及十二指肠：溃疡糜烂小肠：溃疡，糜烂蛋白丢失狭窄结肠：非特异性结肠炎加重溃疡性结肠炎及克罗恩病54.NSAID相关胃肠道损伤食管：食管炎胃及十二指肠：溃疡小肠：NSAID胃肠道损伤的临床特点无痛性更多以并发症出现溃疡严重合并多种疾病溃疡愈合率低预后差、死亡率较高55.NSAID胃肠道损伤的临床特点无痛性55.NSAIDs相关胃肠道损伤的危险因素

年龄：特别是70岁以上者既往有溃疡病史或并发症史治疗最初3个月吸烟合并心血管和呼吸系统疾病其他合并用药：激素，抗凝剂大剂量用药或多种NSAID合用幽门螺杆菌感染56.NSAIDs相关胃肠道损伤的危险因素

年龄：特别是70岁以SmalleyWEetal.JGenInternMed1996;11:461-469NSAIDs相关胃病治疗费用：美国65岁及65岁以上人群队列研究(n=75,000)57.SmalleyWEetal.JGenInternNSAIDs诱导胃十二指肠粘膜损伤的机制WolfeMM,etal.NEJM1999;340:188858.NSAIDs诱导胃十二指肠粘膜损伤的机制WolfeMM,不同NSAIDs与阿司匹林合用时的胃肠道不良事件发生率RahmeE,etal.AlimentPharmacolTher.2007Nov15;26(10):1387-98.59.不同NSAIDs与阿司匹林合用时的胃肠道不良事件发生率Rah60.60.正常肠道vs.IBD肠道环境触发(感染,细菌产物)中度炎症下调失败慢性未控制炎症=IBD下调正常肠道－控制炎症正常肠道－控制炎症61.正常肠道vs.IBD肠道环境触发(感染,中度炎症下调失溃疡性结肠炎直肠炎左侧结肠炎全结肠炎未涉及小肠62.溃疡性结肠炎直肠炎左侧结肠炎全结肠炎未涉及小肠62.溃疡性结肠炎内镜表现正常轻度重度63.溃疡性结肠炎内镜表现正常轻度重度63.溃疡性结肠炎的肠道并发症毒性无扩张的严重结肠炎毒性扩张(“巨结肠”)64.溃疡性结肠炎的肠道并发症毒性无扩张的严重结肠炎毒性扩张(“溃疡性结肠炎结肠并发症出血癌症穿孔狭窄65.溃疡性结肠炎结肠并发症出血癌症穿孔狭窄65.克罗恩病解剖分布66.克罗恩病解剖分布66.“线样征”回肠炎克罗恩病67.“线样征”回肠炎克罗恩病67.克罗恩病结肠炎

ReprintedbypermissionofBlackwellScience,Inc.MarionJFetal.In:DiMarinoAJ,

BenjaminSB(eds).GastrointestinalDisease:AnEndoscopicApproach.1997:511.68.克罗恩病结肠炎

Reprintedbypermissio克罗恩病瘘管并发症小肠两段之间的隧道或者在小肠与其它器官间（包括皮肤）的隧道小肠大肠(结肠)瘘管瘘管69.克罗恩病瘘管并发症小肠两段之间的隧道或者在小肠与其它器官间（克罗恩病瘘管并发症肠系膜的肠道－肠道间的肠道－膀胱间的腹膜后的肠道皮肤间的直肠－阴道间的70.克罗恩病瘘管并发症肠系膜的70.克罗恩病瘘管并发症71.克罗恩病瘘管并发症71.克罗恩病的会阴部并发症72.克罗恩病的会阴部并发症72.CD的鹅卵石样粘膜改变ReprintedbypermissionofBlackwellScience,Inc.MarionJFetal.In:DiMarinoAJ,

BenjaminSB(eds).GastrointestinalDisease:AnEndoscopicApproach.1997:511.73.CD的鹅卵石样粘膜改变Reprintedbypermis克罗恩病内镜表现弥散的溃疡鹅卵石样粘膜狭窄74.克罗恩病内镜表现弥散的溃疡鹅卵石样粘膜狭窄74.克罗恩病脓肿并发症胃肠道组织间脓液的局部积聚胃小肠大肠(结肠)小肠裂隙脓肿突入至腹腔75.克罗恩病脓肿并发症胃肠道组织间脓液的局部积聚胃小肠大肠小肠裂克罗恩病小肠梗阻并发症76.克罗恩病小肠梗阻并发症76.IBD系统并发症77.IBD系统并发症77.UC和CD肠外表现的发生率4%4%

眼部14%19%皮肤22%26%关节炎CD(n=498)UC(n=202)Greenstein,A.J.,Janowitz,H.D.,Sachar,D.B.Medicine(1976)55:401-41278.UC和CD肠外表现的发生率4%4%眼部14%19%皮肤克罗恩病肠外并发症：关节炎79.克罗恩病肠外并发症：关节炎79.UC肠外并发症:外周性关节炎单关节的非对称性大关节>小关节无滑膜损害无皮下结节血清学反应阴性80.UC肠外并发症:外周性关节炎单关节的80.皮肤结节性红斑坏疽性脓皮病IBD系统并发症81.皮肤结节性红斑坏疽性脓皮病CD患者的坏疽性脓皮病82.CD患者的坏疽性脓皮病82.ReprintedfromtheClinicalSlideCollectionontheRheumaticDiseases,copyright1991,1995,1997.UsedbypermissionoftheAmericanCollegeofRheumatology.强直性脊柱炎IBD系统并发症83.ReprintedfromtheClinicalSl骶髂关节炎

CourtesyofJ-FColombel,MD.IBD系统并发症84.骶髂关节炎

CourtesyofJ-FColombelIBD患者的口疮

CourtesyofJ-FColombel,MD.IBD系统并发症85.IBD患者的口疮

CourtesyofJ-FColom自身免疫性胃炎特点86.自身免疫性胃炎特点86.分子模拟机制M.M.D’Eliosetal.MicrobesInfect.2004;6:1395–1401AIG与幽门螺杆菌87.分子模拟机制M.M.