等级医院创建中文档建立的方法及实施要点

内容一、医院评审文档建立的方法

二、医院评审核心条款达标要点三、医院评审标准的实施办法第二页，共四十三页。一、医院评审(pínɡshěn)文档建立的方法

1、等级医院评审(pínɡshěn)资料来源基础2、等级医院评审资料的建立、整理、收集3、评审资料准备中的常见问题及建议第三页，共四十三页。一、医院评审(pínɡshěn)文档建立的方法

1、等级医院评审资料来源基础评审资料（档案）的重要性评审资料建立的主要依据(yījù)评审资料实现标准化、规范化评审资料体系构架第四页，共四十三页。一、医院评审(pínɡshěn)文档建立的方法

评审资料(zīliào)（档案）的重要性评审资料（档案）是作为医院等级评审达标建设的基础，也是等级医院创建最重要的部分之一。档案（文档）又是医院各部门在职能活动和医疗活动中形成的原始记录，档案工作渗透到医院的各项活动。第五页，共四十三页。一、医院评审(pínɡshěn)文档建立的方法

档案资源为医院等级评审检查提供(tígōng)依据是评价医院各项活动的重要组成部分。建立一整套完备的内部管理制度、规定、流程岗位职责文档是医院规范化管理的基础，也有利于医院建立岗位责任制、有利于提高工作效率，而且更能防范和发现医院违规、违法行为，便于管理。第六页，共四十三页。一、医院(yīyuàn)评审文档建立的方法

评审资料建立(jiànlì)的主要依据卫计委等级医院评审标准《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》《三级妇产医院评审标准（2011年版）实施细则》《三级精神病医院评审标准（2011年版）实施细则》等等。

第七页，共四十三页。一、医院评审文档建立(jiànlì)的方法

国家及卫计委各类法律、法规、部门规章共计约91项，如：《中华人民共和国传染病法》、《医疗技术临床应用管理办法》、《病历书写规范》等；省、市行政管理的各项规定如：《性病艾滋病管理规定》医院内部行政管理的各项规定、制度、措施等

实施等级医院评审的过程，也是判断(pànduàn)医院对国家相关政策、法规、标准的实现程度，因此等级医院的创建过程务必掌握条款中涉及的各类法律、法规、部门规章。第八页，共四十三页。《评审标准实施细则》涉及的法律(fǎlǜ)、法规及规章章法律法规规章共计第一章坚持医院公益性21710第二章医院服务0044第三章患者安全0022第四章医疗质量安全管理与持续改进324550第五章护理管理与质量持续改进021113第六章医院管理60612合

计1157591第九页，共四十三页。1.2.3.1《临床路径管理指导原则（试行）》（卫医管发〔2009〕99号；）1.2.5《国家基本药物处方集》（卫办药政发〔2009〕232号，）

《中华人民共和国传染病防治法》（主席令第17号；）

《突发公共卫生事件应急条例(tiáolì)》（国务院令第376号；）

《中华人民共和国统计法》（主席令第15号；；自起施行）第一章坚持(jiānchí)医院公益性第十页，共四十三页。第二章医院(yīyuàn)服务2.1.1《卫生部关于在公立医院施行预约诊疗服务工作的意见》（卫医管发﹝2009﹞95号；）

《卫生部关于进一步推进预约诊疗服务工作的通知》（卫办医管发[2011]111号；）

《关于进一步改善医疗机构服务管理工作》（卫医政发〔2010〕12号；2010.1.22）2.3.1《急诊科建设(jiànshè)与管理指南（试行）》（卫医政发〔2009〕50号；）2.7.1《医院投诉管理办法（试行）》（卫医管发〔2009〕111号；）2.8.5《无烟医疗机构标准（试行）》（卫妇社发〔2008〕15号；）

《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》（卫妇社发〔2009〕48号；）第十一页，共四十三页。第三章患者(huànzhě)安全3.4.1.1《医务人员手卫生(wèishēng)规范》（卫通〔2009〕10号；；自起实施）3.9.2.1《医疗质量安全事件报告暂行规定》（卫医管发〔2011〕4号；印发；自2011.4.1起施行）第十二页，共四十三页。第四章医疗(yīliáo)质量安全管理与持续改进4.3.2《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发〔2009〕18号；；）4.5.8《新生儿病室建设与管理指南（试行）》（卫医政发〔2009〕123号；）4.6.5.1《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[2004]285号；）4.9.1《重症医学科建设与管理指南（试行）》（卫医政发〔2009〕23号；）4.10.2《卫生部关于(guānyú)二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知》（卫医发〔2004〕292号2004.9）卫生部办公厅关于印发《二级以上综合医院感染性疾病科工作制度和工作人员职责》和《感染性疾病病人就诊流程》的通知（卫办医发〔2004〕166号）施行

《医疗机构传染病预检分诊管理办法（卫生部令第41号；施行）4.10.3《医疗废物管理条例》（国务院令第380号；）《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》(卫生部令第37号；2006.8.24)

《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》（卫办应急发〔2005〕288号；）《突发公共卫生事件应急条例》（国务院令第376号；）《综合医院中医临床科室基本标准》（国中医药发〔2009〕6号；）《医院中药房基本标准》（国中医药发〔2009〕4号；2009.3.16)

《医疗机构中药煎药室管理规范》（国中医药发〔2009〕3号；）《综合医院康复医学科建设与管理指南》（卫医政发〔2011〕31号；自起施行）第十三页，共四十三页。第四章医疗质量(zhìliàng)安全管理与持续改进4.18.1《放射诊疗管理规定》（卫生部令第46号；；起实施）《中华人民共和国献血法》（主席令第93号；；）

《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部令第85号；；施行）

《医疗机构临床用血管理办法》（正在签发）

《临床输血技术规范》（卫医发[2000]

184号；）

《医院感染管理办法》（卫生部令第48号；；自施行）4.20.3《医院感染监测规范》（卫通〔2009〕10号；；）（ＷＳ/Ｔ312-2009）

《医院感染暴发报告及处置管理规范的通知》（卫医政发〔2009〕73号）《卫生部办公厅关于统一使用(shǐyòng)医院感染暴发信息报告系统的通知》4.20.7《医疗机构消毒技术规范）（WS/T367—2012；发布；施行

《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》

《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》

《医院隔离技术规范》（卫通〔2009〕10号；；自起实施）

第十四页，共四十三页。第五章护理(hùlǐ)管理与质量持续改进5.1.2《护士条例》（国务院令第517号；；自起施行）《综合医院分级(fēnjí)护理指导原则》（卫医政发〔2009〕49号；

《综合医院分级护理指导原则》（卫医政发〔2009〕49号；《基础护理服务工作规范》（卫医政发〔2010〕9号；）

《常用临床护理技术服务规范》（卫医政发〔2010〕9号；《住院患者基础护理服务项目（试行）》（卫医政发〔2010〕9号；）5.3.11《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号;2010.1.22;）

《电子病历基本规范》（卫医政发〔2010〕24号;2010.2.22;）第十五页，共四十三页。第六章医院(yīyuàn)管理6.4.3.3《继续医学教育规定（试行）》（卫科教发〔2000〕477号；6.4.5《中华人民共和国劳动法》（主席令第28号；；6.5.2.2《基于电子病历的医院信息平台(píngtái)建设技术解决方案》（卫办综发〔2011〕3号）《居民健康卡技术规范》（卫办发〔2011〕60号；2011.7.4

）6.6.1《中华人民共和国会计法》（主席令第24号；；

《中华人民共和国预算法》（主席令第21号；；

《中华人民共和国审计法》（主席令第48号；；

《医院财务报表审计指引》（中国注册会计师协会会协[2011]3号）第十六页，共四十三页。需自行(zìxíng)查找1.2.3.1《临床技术操作规范》（）（全套41本）

《临床诊疗指南》（卫医发〔2006〕139号；）1.2.5《国家基本药物临床应用指南》（卫办药政发〔2009〕232号；4.22.1《血液净化标准操作规程（2010版）》（自2010.1执行）《临床营养技术操作规范(2010版)》(卫生部委托中国医师协会编著；；人民(rénmín)军医出版社)

《临床营养诊疗指南(2010版)》(卫生部委托中国医师协会编著；；人民军医出版社)

第十七页，共四十三页。一、医院评审(pínɡshěn)文档建立的方法评审资料实现标准化、规范化标准化要求1、全院各科室、部门评审资料文档实现标准化目录要求尽量系统、完整(wánzhěng)；2、医院评审目录要求分类细化，条目清晰；3、评审资料文档与评审标准直接对应。规范化要求三项基本要求：1、真实、准确地反映医院工作的全貌；2、文档资料规范、完整，支撑材料详实、可靠；3、写我们所做的，做我们所写的，做的和写的一定要相吻合。第十八页，共四十三页。一、医院评审文档建立(jiànlì)的方法评审资料(zīliào)体系构架有具体指标的科室与部门（45个），其中行政后勤科室25个、临床科室12个、医技科室8个无具体指标的科室与部门（即所有临床科室及行政职能科室）

全院所有行政、后勤、临床、医技科室及部门均要建立等级医院评审文档，因为，今后等级医院评审标准就是医院及科室管理的标准，因此，各科室都必须建立管理文档第十九页，共四十三页。一、医院评审(pínɡshěn)文档建立的方法第二十页，共四十三页。一、医院评审文档建立(jiànlì)的方法第二十一页，共四十三页。一、医院评审文档建立(jiànlì)的方法

1、等级医院评审资料来源基础(jīchǔ)2、等级医院评审资料的建立、整理、收集3、评审资料准备中的常见问题及建议第二十二页，共四十三页。一、医院评审(pínɡshěn)文档建立的方法

2、等级医院评审资料的建立、整理、收集分解指标科室及部门二次分解责任到人等级办制定归档资料达标(dábiāo)计划

第二十三页，共四十三页。一、医院(yīyuàn)评审文档建立的方法分解(fēnjiě)指标等级办要将636款标准（加卫生厅增补8款）共644款标准（4055个达标要点），分解到45个有具体指标的科室和部门并要求45个有具体指标的科室和部门必须对本科室的条款标准达标即基本指标“C”要达到90%,“B”要达到60%,“A”要达20%核心指标C”要达到100%,“B”要达到70%,“A”要达20%,第二十四页，共四十三页。一、医院评审(pínɡshěn)文档建立的方法医院可制定本医院的目标值，如达标率为100%,医院目标值要超过20%,也就是C、B、A都要在达标的基础上超过20%；如：三甲医院644款标准中，基本指标“C”要达到579个，其中(qízhōng)“B”要达到355个，“A”要达118个,三级甲等医院共计要达到的标准为1052个条款方为合格，超过20%即要达到1262个条款。

第二十五页，共四十三页。一、医院(yīyuàn)评审文档建立的方法

科室及部门二次分解责任到人等级办对644款标准分解到45个有具体指标的科室和部门后，科主任要负责将科室指标进行分解或由专人负责科室标准的资料的建立、整理、收集(shōují)，但最好不能少于2人指标落实后一定要在规定时间内完成，否则将影响到全院的达标时间第二十六页，共四十三页。一、医院评审文档建立(jiànlì)的方法等级办制定归档资料达标计划有具体指标的科室与部门（45个)，计划要规定资料的建立(jiànlì)、整理、收集和完成时间--等级办负责无具体指标的科室与部门（医院其余临床科室），规定资料的建立、整理、收集完成时间-----医务部、护理部、感控科负责第二十七页，共四十三页。一、医院评审文档建立(jiànlì)的方法

1、等级医院评审资料来源(láiyuán)基础2、等级医院评审资料的建立、整理、收集3、评审资料准备中的常见问题及建议第二十八页，共四十三页。一、医院评审文档建立(jiànlì)的方法3、评审资料准备中的常见问题及建议问题(wèntí)一：一些科室对等级医院评审标准理解偏差，因此文档资料准备错误

对条款涉及的法律法规等不知晓、不熟悉等导致文档资料准备错误。

如：医疗废物管理符合有关规定。达标就要依据卫计委《医疗废物管理条例》开展工作，各项制度、规定符合国家标准。第二十九页，共四十三页。一、医院评审(pínɡshěn)文档建立的方法问题二：对等级医院(yīyuàn)评审标准理解不到位，文档资料准备不准确如：C条款里面有5个小点，文档准备只有做到4点，而B条款里面有2个小点资料齐全；自评达到“B”；等级医院评审要求必须达到C条款，才能评价B条款，若C条款都没有全部达到，那么只能评价为“D”第三十页，共四十三页。一、医院评审文档建立(jiànlì)的方法问题三：文档资料准备不全面，缺乏支持资料C条款里面的有小点内容都有相关的制度，但制度执行的支撑资料没有，那么评价(píngjià)只能为“D”，因为达到C条款必须是有制度并执行（实施）

如：2．2．4．1有制度与流程支持开展多学科综合门诊。达标除了有开展多学科综合门诊的制度与流程外，还要有开展多学科综合门诊的记录（包括登记、病例、病种、相关学科专家开展多学科综合门诊的工作记录）第三十一页，共四十三页。一、医院(yīyuàn)评审文档建立的方法问题四：文档资料归档目录不清晰，未能按等级办要求去建立目录

如：文档资料与标准不相吻合问题五：文档资料准备不真实，抄袭外院制度(zhìdù)等，本医院无法做到，也无法提供支撑资料如：某某医院规定，医院名称不是本医院名称第三十二页，共四十三页。一、医院评审(pínɡshěn)文档建立的方法

建议1、资料目录，编制应直观、清晰，按照其内部逻辑结构排序2、可采取各科室汇报后点评的形式纠正科室对等级医院(yīyuàn)评审标准理解的偏差，加深对评审标准的理解3、文档资料准备要真实、准确、全面，否则是经不起检查的，写你所做的、做你所写的4、全院文档盒（夹）一定要统一，活页的容易添加及更换，标签要统一第三十三页，共四十三页。统一(tǒngyī)标签格式资料(zīliào)盒名称评审细则涉及(shèjí)条款第三十四页，共四十三页。二、医院评审(pínɡshěn)核心条款达标要点

新一轮医院评审标准设有“核心条款”（在标准中★标识，其中三级综合医院48项，二级综合医院33项），要求所有核心条款至少达到“C”级，才能通过评审，“核心条款”具有“一票否决”的特性。正确理解和把握评审标准是医院创建达标(dábiāo)的前提，第一章至第六章中都有核心条款，要把“核心条款”作为重点达标(dábiāo)项目来逐个突破，否则医院等级评审无法通过。具体做法如下：第三十五页，共四十三页。二、医院评审核心条款达标(dábiāo)要点医院评审核心条款达标要点《二、三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》核心条款涉及与引用的法律、法规、部门规章条款的达标创建必须依据国家的相关法律、法规、部门规章及结合医院的具体情况进行，制定的制度、措施(cuòshī)、方案要依从国家的相关法律、法规、部门规章，不能另搞一套。第三十六页，共四十三页。三、医院评审(pínɡshěn)标准的实施办法

等级医院评审标准就是我们今后管理的标准、工作的指南达标(dábiāo)创建的制度、措施、岗位职责、工作流程及各类预案等就是今后我们常态化工作的标准和规范，要通过等级医院的创建改变我们原来不规范行为和做法，要使我们各项工作步入规范化的轨道。在完成文档的创建工作后，各科室要对本科室、本部门条款所要求制度、措施、岗位职责、工作流程等要逐条落实，各项工作的开展都要依