128例腕管综合征的诊治分析

128例腕管综合征的诊治分析

2002年3月至2005年3月，我院共有129例臂管综合征，相关数据如下。数据和方法一、左室手术时,左本组共128例,女113例,男15例;年龄25～72岁,其中25～40岁11例,41～50岁40例,51岁以上77例。工人76例,职员33例,农民12例,家庭妇女7例。右手57例,左手45例,双手26例。病程1～6个月39例,7～12个月26例,1～5年33例,5年以上30例,最长病程达30年。二、大鱼际肌正常本组128例患者均有典型的手部桡侧3指半麻木症状,107例有夜间麻醒史(占83.6%)。手部感觉客观检查:1～3指刺痛觉减退者112例(占87.5%),刺痛觉消失者6例(占4.7%),刺痛觉过敏者7例(占5.4%),刺痛觉正常者3例(占2.3%)。大鱼际肌正常者13例,轻度肌肉萎缩63例,中度肌肉萎缩44例,严重肌肉萎缩8例。拇指对掌功能正常82例,轻度受限34例,中度受限8例,严重受限4例。腕部正中神经叩击试验(Tineltest)阳性96例,阴性22例,未查10例。屈腕试验(Phalentest)阳性108例,阴性14例,未查6例。神经肌肉电生理检测:128例患者术前均作正中神经电生理检测,证实在腕部有卡压(腕部正中神经刺激,大鱼际肌记录,运动潜伏期>4.3ms),其中37例呈重度卡压(潜伏期测不出或大鱼际肌出现纤颤波)。三、不同部位屈肌支持带单次注射112例采用掌心鱼肌纹尺侧切口,约4～6cm,开放性切断屈肌支持带。12例应用奥津一朗法内窥镜视下切断屈肌支持带。4例应用腕及掌心小切口切断屈肌支持带。屈肌支持带切断后,36例正中神经外观与质地正常,神经有轻度压痕,不作任何处理。53例正中神经卡压明显、神经增粗不明显,但质地较硬,仅在神经外膜下注射确炎舒松或地塞米松。19例正中神经卡压明显、神经增粗、且质地较硬、神经外膜有粘连者进行神经外膜松解术;4例神经外膜松解后,神经质地仍偏硬者进行神经束膜松解术。8例腕管松解后,切除腕管内增厚的肌腱滑膜组织,术后均于腕管内注射确炎舒松或地塞米松。结果1.手术前感受过敏术后手麻症状明显减轻者103例,手麻症状无明显变化者3例,均为术前感觉过敏者。手麻症状加剧者4例,均为术前感觉过敏者,另18例术后症状未记录。2.手术类型以患者痛觉过敏者危险时结构情况术后76例获得1～4年的随访,平均随访时间为1.5年。其中手麻症状消除,手功能正常者51例(51/76,占67.1%),其中开放性手术50例,内窥镜视下手术1例;该组术前无痛觉过敏者。手麻症状大部分消除,手功能基本正常者19例(19/76,占25.0%),其中开放手术13例,内窥镜视下手术6例;该组术前痛觉过敏者3例。手麻未好转或麻痛加剧、功能受限者6例(6/76,占7.9%),其中开放手术4例,内窥镜视下手术2例;该组术前痛觉过敏者4例,另2例为双卡综合征患者。3.7对刺绣过敏患者的手术方法和治疗效果的分析如下讨论一、关于腕管综合征的治疗腕管综合征是最常见的周围神经卡压,其发病率在美国达0.5%～1.0%。我国尚无明确统计,但其发病率随生活水平的提高而增加。有关该病的病因、诊断、治疗方法及手术并发症,在国外文献中报道每年多达百篇以上。国内近年来该病的报道也不断增加,单中华手外科杂志近10年报道达16篇[2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17]。腕管综合征的诊断已基本成熟,依据桡侧3个半指麻木,夜间麻醒史,腕部Tinel征或屈腕试验诊断基本确定,神经电生理检测则可明确诊断。关于腕管综合征的治疗,目前仍处争论之中。主要争论在二方面:一是保守治疗与手术治疗的选择;二是开放手术与内窥镜视下手术的适应证与并发症尚无统一的认识。1988年,我们早期报道125例以保守治疗为主取得了92.0%的有效率,其主要缺点是疗程长,以及有较高的复发率。本组病例全部采用手术治疗,同样取得92.0%的有效率,疗程短,极少有复发率是其优点,但费用增加,及并发症的威胁也不能轻视。本组病例手术治疗中,大多采用开放式掌心切口,直视下切断屈肌支持带,暴露正中神经。在76例长期随访中开放手术组共67例,其中疗效满意者与基本满意者共63例,二者占94.0%,疗效差4例占6.0%,而内窥镜治疗组共9例,其中满意与基本满意者为7例,占77.8%,疗效差2例,占22.2%。因此,总体看开放性手术疗效较可靠,内窥镜视下手术因开展时间短,尚有待技术熟练掌握的过程。二、术后随访情况腕管综合征通常表现为桡侧3指半的刺痛觉减退或消失,本组各有112例和6例,两者共118例(占92.2%)。本组有7例为正中神经支配区刺痛觉过敏(占5.4%)。回顾1988年报道156例中,刺痛觉过敏7例(4.4%)与本组发生情况相似。至今尚未查到国内外相关文献中刺痛觉过敏发生情况的报道,5.0%的发生率是否是常数,有待今后更大量的病例报道证实与验证。早期7例刺痛过敏者,均采用腕管内注射醋酸氢化考地松(HCA),每周1次,经6～10次注射后症状均缓解,并经5年以上随访疗效满意。本组7例刺痛过敏患者均采用手术治疗,其中4例应用内窥镜视下切断屈肌支持带,2例扩张管插入时顺利,无任何不适,术后神经的创伤反应不明显,经长期随访,症状基本缓解;而扩张管插入受阻,明显剧痛的2例患者,术后无论短期或长期随访,症状均未改善。3例进行掌心或腕部切口,开放性切断屈肌支持带者,其中1例在外膜下注射激素的基础上再作神经束间松解,结果术后症状不仅未缓解,而且麻痛持续加重。而未作神经外膜松解的2例中1例作外膜下注射激素,术后症状逐渐消除,1年后随访,麻痛症状基本消除。而另1例未作神经外膜下注射激素,术后症状持续存在,长期随访手术疗效差。通过上述7例的手术治疗,提示我们对刺痛过敏型的腕管综合征,需谨慎选择手术治疗。既使应用手术治疗其主要方法是切断屈肌支持带及神经外膜下注射确炎舒松,特别注意对神经及其外膜的保护,包括避免内窥镜插入时对神经干的过重刺激及开放性手术时避免损伤掌皮支,任何破坏神经外膜的完整性都是有害的。为此,我们提出感觉过敏型腕管综合征的治疗方案为:(1)早期感觉过敏型腕管综合征:仅有刺痛过敏,无肌肉萎缩,无拇对掌活动障碍,电生理检测为感觉传导异常者。治疗方法应首选腕管内注射激素,如曲安奈德每周一次,6次为一疗程。如用得宝松,则每周一次,2～3次为一疗程;(2)中、晚期感觉过敏型腕管综合征:除刺痛觉过敏外,有肌肉萎缩(中期),有拇对掌功能障碍(晚期)。电生理检测运动传导障碍(中期)或大鱼际肌出现纤颤波(晚期)。治疗方法先进行腕管内注射激素治疗,2次注射无效后可考虑手术治疗。无论是在内窥镜下或开放性切断屈肌支持带,均应保护神经及其外膜的完整性,神经外膜下注射激素是重要的保护措施。4例行内窥镜视下切断屈肌支持带,其中2例扩张管插入顺利,无任何不适,术后短期内麻木症状减轻不明显,经长期随访后麻木症状消除,手功能改善基本满意;另2例扩张管插入受阻,术中呈明显剧痛,术后症状持续存在,长期随访麻痛症状及手功能未改善。3例