心肌病和心肌炎1

定义(dìngyì)

除心脏瓣膜病、冠状动脉性心脏病、高血压性心脏病、肺源性心脏病和先天性心脏病以外(yǐwài)的以心肌病变为主要表现的一组疾病。

第二页，共八十二页。liaoyongling心肌病的定义及分类(fēnlèi)

(WHO/ISFC工作组1996年公布)心肌病的定义(dìngyì)

伴有心功能障碍的心肌疾病第三页，共八十二页。liaoyongling心肌病的分类(fēnlèi)扩张型心肌病肥厚型心肌病限制性心肌病致心律失常(xīnlǜshīchánɡ)型右室心肌病（ARVD/C）未分类心肌病第四页，共八十二页。liaoyongling

特异性心肌(xīnjī)疾病（specficheartdisease）→特异性心肌病（specficcardiomyopathy）

第五页，共八十二页。liaoyongling第一节原发性心肌病第六页，共八十二页。liaoyongling扩张性心肌病

（dilatedcardiomyopathy,DCM）发病率较高,发病率为5-10/10万。男多于(duōyú)女(2.5:1)

第七页，共八十二页。liaoyongling

一．主要特征:心腔扩大(kuòdà),收缩功能障碍。二．病因:尚不清楚有三种可能的机制：家族性及遗传性因素病毒感染免疫学异常第八页，共八十二页。liaoyongling三．病理(bìnglǐ)：1、尸体解剖（图1）1四个心腔扩张(kuòzhāng)。2心腔内附壁血栓3二尖瓣及三尖瓣关闭不全。

图1扩张型心肌病两侧(liǎnɡcè)心室扩张（采自Becker和Anderson）

第九页，共八十二页。liaoyongling2、组织学检查心肌细胞肥大、肌浆变性(biànxìng)，失去收缩成分。心肌间质纤维化——最常见第十页，共八十二页。liaoyongling四．临床表现：1、病史:可在数月甚至数年无症状。突出的症状：左心衰竭(shuāijié)的症状疲劳、乏力——心输出量减少气急、端坐呼吸——肺淤血右心衰是疾病晚期的表现，与预后差有关。

第十一页，共八十二页。liaoyongling

2、体格检查心脏扩大(kuòdà)可闻及S3、S4肺部干、湿罗音；浮肿、肝大等第十二页，共八十二页。liaoyongling五、实验室检查(jiǎnchá)：

a．胸部(xiōnɡbù)X-Rayb．心电图c．超声心动图d．心导管检查e．放射性核素检查第十三页，共八十二页。liaoyongling六．诊断(zhěnduàn)及鉴别诊断(zhěnduàn)：临床

心脏(xīnzàng)增大、心律失常、心力衰竭超声心动图心腔扩大、弥漫性室壁运动减弱

第十四页，共八十二页。liaoyongling

鉴别(jiànbié)诊断应除外各种(ɡèzhǒnɡ)病因明确的器质性心脏病。第十五页，共八十二页。liaoyongling七．治疗(zhìliáo)：

1、原则：治疗主要针对心力衰竭、心律失常2、治疗常规：1)地高辛、利尿剂、ACEI、β-受体阻滞剂2)抗凝治疗—LVEF<30%、Af或有栓塞史者华法林使INR3)心脏(xīnzàng)移植第十六页，共八十二页。liaoyongling八．预后(yùhòu)：

死亡原因(yuányīn)心力衰竭和严重心律失常。5年存活率40%，10年存活率22%第十七页，共八十二页。liaoyongling肥厚(féihòu)性心肌病（hypertrophiccardoiomyopathyHCM）第十八页，共八十二页。liaoyongling一、主要(zhǔyào)特征：

无明显致心肌肥厚(féihòu)的病因非对称性心肌肥厚，心室腔变小主动脉瓣下存在压力阶差(1/4病人)舒张期顺应性下降，左室血液充盈受阻第十九页，共八十二页。liaoyongling

根据左心室流出道有无(yǒuwú)梗阻分梗阻性肥厚型心肌病非梗阻性肥厚性心肌病第二十页，共八十二页。liaoyongling二、病因(bìngyīn)：

1．常染色体显性遗传，肌节收缩蛋白基因(jīyīn)突变。

2．儿‘茶酚胺代谢异常、高血压为促发因子。

第二十一页，共八十二页。liaoyongling三．病理(bìnglǐ)：1．肉眼观不均等的心室间隔增厚（非对称性室间隔肥厚(féihòu)

asymmetricseptalhypertrophy,ASH）亦有均匀肥厚或心尖部肥厚类型（apicalhypertrophyAPH）图2肥厚(féihòu)性心肌病不对称性心室间隔肥厚

第二十二页，共八十二页。liaoyongling图3肥厚性心肌病左心室腔缩小(suōxiǎo)，心室壁均匀增厚，室间隔与后壁厚度之比=1.4第二十三页，共八十二页。liaoyongling2．组织学

心肌细胞显著(xiǎnzhù)肥大，核大而浓染（图4）

图4肥厚(féihòu)性心肌病心肌细胞肥大，核大浓染

第二十四页，共八十二页。liaoyongling心肌细胞排列(páiliè)紊乱（图5）

图5肥厚(féihòu)性心肌病心肌细胞排列紊乱第二十五页，共八十二页。liaoyongling四．临床表现：

1、

症状有些(yǒuxiē)首发症状为猝死。

常见症状为：呼吸困难心绞痛晕厥及先兆晕厥

第二十六页，共八十二页。liaoyongling2．体格检查：

a．无流出道梗阻无症状者，心脏轻度增大，可闻及S4。b．有流出道梗阻者，胸骨(xiōnggǔ)左缘3-4肋间闻及粗糙的收缩期喷射性杂音。第二十七页，共八十二页。liaoyongling影响心肌收缩力、左室容积(róngjī)

及射血速度的因素使杂音变化使杂音减弱的因素使杂音增强的因素用β受体阻滞剂、下蹲心肌收缩力下降左室容量增加体力运动含服硝酸甘油心肌收缩力增强左室容量减少第二十八页，共八十二页。liaoyongling五．辅助(fǔzhù)检查：

1．心电图

常见异常：ST-T改变，胸前导联T波倒置

其次：1）左室肥大(féidà)2）明显Q波异常（20-50%病人）见于IIIIIAVF，V4-V6

其他：心律失常第二十九页，共八十二页。liaoyongling第三十页，共八十二页。liaoyongling

2．超声心动图1）左心室肥厚，室间隔肥厚为主2）舒张期室间隔厚度/左室后壁>1.33）左室流出道狭窄4）二尖瓣前叶收缩期前向运动(systolicanteriormotion,SAM)5）80%病人存在舒张功能(gōngnéng)异常

第三十一页，共八十二页。liaoyongling

肥厚性心肌病收缩(shōusuō)早期产生二尖瓣收缩(shōusuō)期前向运动（SAM）的假定机制第三十二页，共八十二页。liaoyongling六．诊断(zhěnduàn)及鉴别诊断(zhěnduàn)：

诊断家族(jiāzú)遗传史、症状、超声心动图第三十三页，共八十二页。liaoyongling鉴别诊断心绞痛心电图Q波、ST-T改变(gǎibiàn)——与冠心病鉴别心电图高电压超声心动图心室肥厚——与高血压鉴别胸痛心脏杂音——与主动脉狭窄鉴别第三十四页，共八十二页。liaoyongling七．预后(yùhòu)：

临床进程变化(biànhuà)不一，部分无症状或症状轻；成年人年病死率1-3%,10年存活率80%；儿童发生猝死的危险6%/年,10年存活率50%。第三十五页，共八十二页。liaoyongling与心源性猝死相关(xiāngguān)的危险因素

年轻有猝死(cùsǐ)家族史持续性室性或室上性心动过速年轻时反复发作晕厥缓慢型心律失常第三十六页，共八十二页。liaoyongling八．治疗(zhìliáo):

1、原则:缓解症状防止并发症减少(jiǎnshǎo)死亡危险第三十七页，共八十二页。liaoyongling

2、目的：驰缓肥厚的心肌防止心动过速及维持正常窦性心率减轻(jiǎnqīng)左室流出道狭窄抗心律失常治疗第三十八页，共八十二页。liaoyongling

3、药物：避免及慎用的药物洋地黄类药物(Af或收缩(shōusuō)功能不全除外)β-受体激动剂第三十九页，共八十二页。liaoyongling4、治疗(zhìliáo)药物：

β受体阻滞剂降低心肌耗氧,减少心绞痛发作防止因运动而出现的流出道梗阻加重(jiāzhòng)抗心律失常作用预防猝死第四十页，共八十二页。liaoyongling

钙拮抗剂减轻钙超负荷改善舒张(shūzhāng)功能改善冠脉循环治疗心律失常第四十一页，共八十二页。liaoyongling5、非药物(yàowù)治疗：

1）外科手术切除(qiēchú)肥厚的室间隔1974年应用于临床第四十二页，共八十二页。liaoyongling有下述情况者可考虑(kǎolǜ)外科手术治疗：药物治疗差或无效；左室流出道压力差超过50mmHg显著(xiǎnzhù)的空间隔肥厚者有效率可达60％～70％，与手术相关的死亡率达2-11％第四十三页，共八十二页。liaoyongling

2）经皮间隔心肌消融术(TransluminalSeptalMyocardialAblation，PTSMA)Sigwart于1995年首次应用于临床。目前(mùqián)世界上总例数己超过500例。第四十四页，共八十二页。liaoyongling

3）起搏器治疗(zhìliáo)

4）高危患者，应安置埋藏式心脏复律除颤器（AICD）第四十五页，共八十二页。liaoyongling限制性心肌病

（restrictivecardiomyopathy）第四十六页，共八十二页。liaoyongling一、特点(tèdiǎn)：

心室(xīnshì)充盈受限和舒张容量下降收缩功能和室壁厚度正常或接近正常。第四十七页，共八十二页。liaoyongling二、病理(bìnglǐ)：

心内膜及心内膜下纤维化，心室(xīnshì)壁顺应性降低。第四十八页，共八十二页。liaoyongling三、临床表现：

发热、乏力→心力衰竭症状(zhèngzhuàng)（初始）（晚期）第四十九页，共八十二页。liaoyongling四、治疗(zhìliáo)：

对症(duìzhèng)治疗预后差栓塞并发症多——抗凝治疗手术剥离增厚的心内膜第五十页，共八十二页。liaoyongling致心律失常(xīnlǜshīchánɡ)型右室心肌病

（arrhythmogenicrightventricularcardiomyopathy,ARVC）

（arrhythmogenicrightventriculardysplasia,ARVD）

ARVD/C第五十一页，共八十二页。liaoyongling

特点(tèdiǎn)：家族性疾病，常染色体显性遗传(yíchuán)右室心肌被纤维脂肪组织替代临床表现：心律失常、右心扩大和猝死治疗：植入埋藏式自动心脏复律除颤器（implantablecardioverterdefibrillatorICD）第五十二页，共八十二页。liaoyongling第二节特异性心肌病第五十三页，共八十二页。liaoyongling定义(dìngyì)

指病因明确(míngquè)或与系统疾病相关的心肌疾病。第五十四页，共八十二页。liaoyongling包括(bāokuò)：

缺血性心肌病瓣膜(bànmó)性心肌病代谢性心肌病（包括内分泌性；营养物质缺乏；淀粉样变等）全身系统疾病（包括结缔组织疾病，结节病和白血病）高血压性心肌病炎症性心肌病

第五十五页，共八十二页。liaoyongling围生期心肌病

（peripartalcardiomyopathy）

首次发病在围生期的心肌病发生率：1/1300-4000左室扩大、附壁血栓(xuèshuān)、栓塞、心力衰竭治疗：心力衰竭抗凝

第五十六页，共八十二页。liaoyongling酒精性心肌病

（alcoholiccardiomyopathy）

临床(línchuánɡ)类似扩张性心肌病大量饮酒10年以上第五十七页，共八十二页。liaoyongling药物性心肌病

（drug-inducedcardiomyopathy）

抗癌药、抗抑郁药临床表现：心律失常、心力衰竭、传导阻滞(zǔzhì)、ST-T改变第五十八页，共八十二页。liaoyongling克山病

（Keshandisease）

地方性心肌病（endemiccardiomyopathy）1935年首先流行(liúxíng)于黑龙江省克山县

第五十九页，共八十二页。liaoyongling一、病因(bìngyīn)：可能(kěnéng)与柯萨奇B族病毒感染有关头发和血液中硒含量明显减少目前认为可能还有其他因素参与第六十页，共八十二页。liaoyongling二、临床表现：

心功能不全心律失常(xīnlǜshīchánɡ)心源性休克第六十一页，共八十二页。liaoyongling三、预后(yùhòu)：

死亡原因(yuányīn)

多为心源性休克或猝死第六十二页，共八十二页。liaoyongling心肌炎

第六十三页，共八十二页。liaoyongling定义(dìngyì)

心肌(xīnjī)局限性或弥漫性急性或慢性炎症病变。第六十四页，共八十二页。liaoyongling分类(fēnlèi)：

感染性——由细菌、病毒(bìngdú)、螺旋体、立克次体、霉菌等感染所致。非感染性——包括过敏或变态反应所致第六十五页，共八十二页。liaoyongling病因(bìngyīn)：

1、最主要为病毒感染（柯萨奇A,B,ECHO,脊髓灰质炎，流感及HIV病毒等）。2、病毒作用于心肌(xīnjī)的方式：直接侵犯心肌由免疫机制产生的心肌损害第六十六页，共八十二页。liaoyongling临床表现：

轻者可无自觉症状严重者可表现为猝死(cùsǐ)、严重心律失常、心源性休克或(和)心力衰竭，死亡

第六十七页，共八十二页。liaoyongling诊断(zhěnduàn)：

一病史与体征

1）病毒感染后3周内出现乏力、胸闷、头昏2）S1减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大(kuòdà)、心力衰竭或Admas-stokes综合征等。第六十八页，共八十二页。liaoyongling二新出现(chūxiàn)心电图改变

1.窦性心动过速、传导阻滞2.多源、成对室性早搏，心动过速，心房或心室扑动或颤动。3.二个以上导联ST段呈水平(shuǐpíng)型或下斜型下移≥0.01mV或ST段异常抬高或出现异常Q波。第六十九页，共八十二页。liaoyongling三心肌损伤(sǔnshāng)指标

肌钙蛋白I或肌钙蛋白T、CK-MB明显(míngxiǎn)增高。超声心动图示心腔扩大或室壁活动异常第七十页，共八十二页。liaoyongling四病原学依据(yījù)1)急性期检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。

2）病毒抗体(kàngtǐ)：第二份血清同型病毒抗体(kàngtǐ)滴度较第一份升高4倍（相隔2周以上）或一次抗体(kàngtǐ)效价≥640者为阳性，320者为可疑阳性。3）病毒特异性IgM：以≥1:320者为阳性。如血中肠道病毒核酸阳性更支持近期病毒感染。

第七十一页，共八十二页。liaoyongling判定(pàndìng)标准

同时具有(jùyǒu)上述一、二（1.2.3.中任何一项）、三中任何二项，在排除其他原因心肌疾病后，临床上可诊断急性病毒性心肌炎。第七十二页，共八十二页。liaoyongling

重症病毒性心肌炎

具备：

Asmas-Stokes综合症充血性心力衰竭(xīnlìshuāijié)、心源性休克急性肾功能衰竭持续性室性心动过速伴低血压心肌心包炎

一项或多项表现第七十三页，共八十二页。liaoyongling

如仅在病毒感染后3周内出现少数(shǎoshù)早搏或轻度T波改变，不宜轻易诊断为急性病毒性心肌炎第七十四页，共八十二页。liaoyongling

治疗(zhìliáo)卧床休息、补充营养治疗(zhìliáo)心律失常、心力衰