论义乌市农村医疗保险制度之我见

论义乌市农村医疗保险制度之我见楼佳明*摘要义乌市委、市政府从改善民生、建设和谐义乌的角度出发，统筹城乡卫生事业协调发展，坚持以科学发展统筹卫生医疗事业，建立覆盖全市的城镇居民基本医疗保险制度，逐步提高新型农村合作医疗保障水平，缩小城乡差别。在制度实施过程中,已取得阶段性成果,但在制度运行中仍存在一些不足,通过分析问题成因,提出相应的解决对策,以进一步完善义乌农村医疗保险制度①。关键词农村医疗保险制度；现状；困境；对策前言“三农”问题是构建社会主义和谐社会的重要因素，建设社会主义新农村是未来一个时期解决“三农”问题的新政策目标。《中共中央国务院关于推进社会主义新农村建设的若干意见》的文件指出，“十一五”时期是社会主义新农村建设打下坚实基础的关键时期，是推进现代农业建设迈出重大步伐的关键时期。我国是一个农业大国，农村现代化是我国现代化的关键，而作为追求我国农村现代化的主体——农民，他们的生活状态和健康状况，是我国现代化进程和水平的重要标志之一。我国农民的健康十分需要有一个保障机制——农村医疗保险。由于历史原因我国城乡之间在生产水平、收入水平和生活方式等方面存在现实的差别，城乡的“二元结构”和不平等的“国民待遇”严重限制了农村城市化的进程，农村医疗保险制度的滞后也成为制约我国全面实现现代化的瓶颈。作为一种直接影响到我国农村的经济发展和社会稳定的制度，农村医疗保险任重道远。因此，健全和完善与之相伴随的现代农村医疗保险制度成为建设社会主义新农村的基础和铺垫。1义乌农村医疗保险制度的现状1.1运行方式目前，我市出台的大病医疗保险参保办法的一大特点是打破城乡界限，参保对象为户籍在本市未参加城镇职工基本医疗保险的所有城镇和农村居民，参加者必须以家庭户为参保单位，参保户的应参保人员参保率要达到100%。参保种类有小额大病医疗保险和大额大病医疗保险二种，每个参保家庭只能选择其中的一种。参加小额大病医疗保险的人员每人每年缴纳36元，其住院费用报销起付线为1000元，封顶线为3万元；参加大额大病医疗保险人员每人每年缴纳240元，其住院费用报销起付线为2000元，封顶线为4.8万元。市和镇（街道）财政对每位参保人员（不分小额保险和大额保险）每年分别补助39元和15元，五保户、低保户和特困残疾人等困难群体人员个人缴费部分由市财政统一按参加小额大病医疗保险的额度给予补助。为方便参保居民住院就医，办理报销手续，我市建立了城乡居民大病医疗保险信息管理系统，实行全市12家定点医院与23家定点药房的24小时实时联网。参保人员住院时只需带上本人《医疗证》就可以到任何一家定点医院就诊，出院当天就可以直接到所在医院指定窗口办理医药费报销手续。1.2实施情况1、参保情况。到7月底止，从全市情况看，共有38.89万城乡居民参加了大病医疗保险，占应参保人数的61.1%，参保率最高的镇(街道)达到89.7%，有许多行政村的参保率达到100%。从被调查的240户农户看，100%的农户知道已开始实行大病医疗保险制度，参加了医保的农户中有95.7%的农户已领到了医保卡。2、资金筹措情况。按照医疗保险基金的筹资标准及办法，根据城乡居民实际参保人数，全市大病医疗保险基金应得到市、镇（街道）二级财政补助2110.19万元，其中：市财政补助1526.84万元，乡（街道）财政补助583.35万元。市财政补助的资金中，有10.12万元作为五保户、低保户和特困残疾人等困难群体人员个人缴费部分补助。到7月底，市财政补助资金全部到位，乡（街道）财政补助资金到位529.55万元，到位率90.78%，城乡参保居民个人缴费1374.71万元。3、住院费用报销情况。至7月底，义乌市大病医疗保险办法实施了1个月。在这1个月当中，参保的38.89万人中有326人报销了住院医疗费，其中60岁及以上人员126人，占38.65%。从报销额度分析，基本上集中在1000—5000元之间，有244人，占四分之三，到达报销封顶线的只有1人。2义乌市农村医疗保险制度的现实困境2.1农民对大病医疗保险的满意度不是很高被调查的240户农户，只有26.4%的农户表示满意，64.7%的农户表示基本满意，另外还有8.9%的农户表示不满意。据分析不满意的原因主要有：一是报销起点太高，封顶线太低；二是医药费报销比例太低；三是能够报销的药物太少；四是定点医院太少，看病不方便。2.2镇(街道)缺少统一承办大病医疗保险的机构我市城乡居民大病医疗保险面上的工作是由市劳动保障部门设在各镇(街道)的劳动管理所兼办，而点上的宣传、发动及个人缴费的收缴等主要工作，由每个镇(街道)的住村干部负责。由于各住村干部掌握的政策有差异，再加上业务素质高低不一，工作责任心也有强弱，造成政策执行的不统一，工作开展的不平衡，导致各行政村参保率高低悬殊。被调查的24个行政村，参保率最高的达100%，最低的只有2.4%。2.3个人缴费部分资金成为部分村级组织的额外负担城乡居民大病医疗保险基金是由市、镇(街)财政补助和个人缴费三部分组成。以我市目前的财政状况，财政补助的这块资金应该不成问题；但个人缴费这部分资金，涉及到千家万户，工作面广量大，加上部分居民参保意识淡薄，一些地方资金收缴工作有一定的困难。调查中发现，有些村为减轻工作压力，提高参保率，无奈之下，就将由居民个人承担的这部分费用统一由村集体经济代缴，这样无疑加重了村级集体经济的负担，削弱了村级集体经济。尤其是对集体经济实力不是很强，又缺乏固定经济来源的村来说，可谓是雪上加霜，左右为难，代交又交不起，不代交参保率又上不去。此外，由村代交还会增加居民对集体的依赖程度。因此，代缴只能是权宜之计，不能从根本上解决居民个人筹资问题。2.4大病医疗保险的险种过于单一目前，义乌市城乡居民大病医疗保险只推行了小额大病医疗保险和大额大病医疗保险两个险种，但这两个险种都只能报销住院医疗费用，不能报销门诊的医药费。而对绝大部分居民来讲，平常看病就医的主要是门诊，报销门诊医疗费显得更为重要和迫切。2.5医疗费用报销的公开、公示制度有待加强医疗费用报销实行公开、公示，既是医疗保险制度接受群众监督的有效途径，又可以使参加医疗报销的好处让群众看得见、摸得着，从而激发和调动广大居民参保的积极性。在调查的镇(街道)承办医保工作的负责人中，有30.8%的认为当前医疗保险资金的收、管、用操作不够透明，管理不够规范，缺少有效监督。在调查的24个行政村中，只有15个行政村对大病医疗保险医药费报销情况进行了公开、公示。3居民不参保成因分析从我市大病医疗保险实施1个月的调查统计情况看，全市至7月底有近40%的城乡居民没有参加大病医疗保险。据分析，部分居民不参保的主要原因有：1、部分人觉得自己目前身体好，参加医疗保险怕吃亏。虽然现在物质条件得到明显改善，但仍有部分居民眼光短浅，只顾眼前利益，医疗保障意识不强。调查走访中，有一位村民这样说：像我现在这样健壮的身体，哪能会生病，即使偶尔有个伤风感冒的，也不会住院，够不上报销的条件，干吗要交这个钱？正是因为存在侥幸心理，又缺乏互助合作精神，一些居民尽管看到参加大病医疗保险的好处，却还是不愿意参加。2、一些人对医疗保险政策的连续性持怀疑态度。由于过去在农村也曾经开展过诸如社保、医保等工作，农民也交了钱，但最后还是不了了之，农民最终没有得到真正的实惠，心里存有怨气。由此所造成的负面影响使部分居民对政府目前开展的大病医疗保险工作失去信心，个别甚至担心又是政府向农民乱收费。3、医疗保险报销门槛过高。目前试行的医疗保险办法规定报销起付线为1000元，且不报销门诊的医疗费，同时又规定生育、医疗事故、工伤等医疗费用不在报销之列。这样，部分居民就会觉得医疗保险报销的条件过于苛刻，所得到的实惠不多。4、医保工作开展得较为仓促。医保工作从今年6月4日开始部署到7月1日试行，不到一个月时间。由于时间仓促，加上又是第一次实行，部分居民对医疗保险究竟能不能带来好处、有多大好处，都还不太了解，不少居民持观望态度。4义乌农村医疗保险制度的积极对策4.1增加大病医疗保险定点医院②，方便群众就医据对240户农户调查，农村居民患病，首次就诊所选取的医院，43.8%选择镇中心院，26.3%选择村医疗站，22.5%的选择市区各大医院，只有6.3%选择个体医生。在医院的选择上，考虑最多的是距离的远近，其次是收费的高低。这次我市城乡居民大病医疗保险定点的医院有12家，其中在城区的有8家，其余4家分布在苏溪、廿三里、佛堂、义亭四个经济较发达的镇。由于一般乡镇定点医院基本没有，许多相对偏僻的地方的农民，到定点医院的距离较远，农民就诊十分不便。农民要求在每个镇(街道)驻地，都能设立定点医疗机构。4.2降低虚高药价，减轻医疗负担抓好药品采购环节，对一些常用的、用量大的药品可实行集中招标采购，减少药品中间采购环节，从根本上降低药价的虚高部分。在医院应设立明白药房，放心药房，平价药房，使医院药价与市场同价。物价部门应加大对医院药品价格的监管力度。同时加强医务人员的职业道德教育，多为病人着想，杜绝人情方、大处方，重复检查，切实减轻居民医疗负担。4.3提高农村医疗机构服务水平目前，全市各镇(街道)医院虽然全部更名为中心卫生院，实现了从“小而全办医”到“大卫生办院”转变，从医疗经营为主向承担公共卫生服务为主的职责转变，从单纯的医疗功能向社区卫生服务和属地卫生管理相结合的职能转变。为能真正做到以上三大转变，必须切实加强农村卫生基础设施建设，增添医疗设备，健全服务网络，不断改善农村基本医疗服务条件。积极采取“走出去、请进来”的办法，加快人才培养步伐，不断提高各定点医院的诊疗水平。4.4进一步扩大医疗保险覆盖面健全完善符合我市实际的各项医保政策，是继续扩大医保覆盖面的关键环节。各级劳动保障部门要会同有关部门，精心谋划，统筹安排，深入调研，反复论证，在坚持权利和义务相对应原则的基础上，将城镇符合参保条件的用人单位和职工纳入医保范围。对市区一些规模较大、分公司较多的企业集团，在企业自愿的基础上，可尝试由劳动保障部门委托管理，先实行内部统筹，待条件成熟后纳入市医保中心统一管理。对困难企业参保要区别对待，生产经营困难的企业可降低缴费比例，本着“低进低出，量入为出，基金收支平衡”的原则，采取先建统筹基金③、暂不建个人账户的办法参保，解决职工住院和大病医疗问题：“两停一亏”企业可采取同级财政补助一部分、单位自筹一部分、个人拿一点的办法，允许企业从盘活和变现闲置资产中筹集部分资金解决参保问题；要建立社会医疗救助制度，解决确无能力参保的困难人群最基本的医疗需求。要同解决职工最低生活保障一样，多渠道筹措资金，建立医疗救助基金，用于特困企业、特困职工的医疗救助。要把灵活就业人员参保作为促进再就业工作的一件大事来抓，针对不同类别的人群和医疗需求，实行缴费水平与待遇水平相挂钩，制定符合灵活就业人员特点的相应政策和管理办法。4.5建立解决农村医疗人才缺乏的长效机制人才问题是制约农村卫生服务质量的瓶颈，农民看病最讲究实惠，最大的愿望是就医方便，少花钱，治好病。然而，这种要求与现实条件下我们所能提供的服务相比还有很大差距，关键是缺乏能够为农民解决实际问题的专业技术人员。2003年底，全国乡镇卫生院拥有卫生技术人员90.6万人，其中大学本科学历的占1.6%，大专学历的占17.1%，中专学历的占59.5%，高中及以下学历的占21.8%.大专以上学历的卫生技术人员又主要集中在交通便利，经济相对发达，医疗条件较好的中心乡镇卫生院，而面向最广大农民群众的一般乡镇卫生院高学历人才微乎其微。由于农村条件的限制，城乡差别的影响，靠分配、派遣的方式已不可能解决农村人才缺乏问题，为了解决这个问题，我市制定了一系列优惠政策，试图吸引高素质卫生人才向农村流动，如“三定”政策，城市支援农村的政策，城市医生职称晋升前必须到农村服务半年或一年的政策，高等医学院毕业生到农村服务提前转正定级提高工资的政策等等。解决农村卫生人才问题必须靠政府组织、支持，并建立长效机制。5结论人民是国家的主人，也是社会经济发展的基本力量，切实解决他们的基本医疗保障，是党和政府历来关心的重要问题，也是各级政府的责任。近些年来，随着改革开放的深入和社会经济发展，党和政府提出了一系列改善职工生活的措施，从总体上人民群众的生活和基本医疗保障水平得到了很大的改善和提高。但同时也应该看到，由于经济发展的不平衡和经济转轨时期传统体制固有矛盾的显化，一些经济不发达地区的农民医疗保障问题得不到有效的解决，一些地区出现了长期拖欠农民医疗费的现象，影响了农民基本的健康保障，甚至由于因病致贫影响了农民的基本生活，损伤了农民劳动生产积极性和对改革的信心、对政府的信任。因病得不到治疗和医疗费用得不到及时的报销，农民找企业、找政府，也影响了正常生产经营和社会秩序，一定程度上激化了社会矛盾，成为影响社会稳定的一大隐患。因此，必须建立一个与市场经济体制相适应的医疗保险制度，才能切实解决农民基本医疗保险问题，从而从制度上消除因农民医疗问题可能引发的社会矛盾。从我国的基本国情和保障农民基本医疗需求出发，建立农民基本医疗保险制度，是维护社会稳定，保障国家长治久安的重要社会保障制度。建立和完善农村基本医疗保险制度，需要一个循序渐进的过程，今后我们要更加重视的是，如何更有效地整合不同机构的资源，使它们能更有效分工合作，向农民提供基本医疗服务；如何向农村地区的医疗服务机构提供一些增量收入，使它们能正常运转；同时约束它们，使它们有能力向广大农户提供免费和低价的基本医疗服务(包括治疗性和预防性服务)。农村医疗保险，是我国社会保障的一部分，我国农业人口占全国总人口的63．91％，农村医疗保险，可以使广大农民享受到农村医疗保险社会保障是我国经济建设的重要环节之一。参合农民可以选择不同医院就诊，一般采取就近原则，选择不同医院的报销比例也有所不同，一般对住院患者的报销比例比较大，可以分为慢性病、特殊病种、意外伤害的情况采取不同的报销比例，可以在一定程度上避免因病致贫、因病反贫的情况。②医保定点医院是指社保部门公布所管辖区域内的具有社保医疗资格的医院名单，参保人根据所公布的名单，选定自己就医的医院,然后社保部门审核合格后，发给参加医保人员医保卡，凭医保卡到指定的医院去就医，可以按照相关规定报销医疗费，否则不能报销医疗费。③是对于不记入帐户部分的缴费，需要进入统筹基金。统筹基金就是所有单位缴费都统一放到一个公共的基金部分，然后在从这个统一的统筹基金中支出基金给那些需要享受待遇的参保人员。参考文献[1]王列军,葛延风.农村医疗保障制度建设需全面调整思路[J].中国经济时报,2008(6)[2]朱玲.乡村医疗保险和医疗救助[J].金融研究,2000(05)[3]葛延风,贡森.中国医改:问题、根源、出路[M].北京:中国发展出版社,2007:131.[4]义乌市统计局.义乌市农村居民医疗保险实施情况调查.2004[5]王延中.论新世纪中国农民医疗保障问题[J].经济管理文献，2002(8)[6]朱骏生.农村健康保障制度中的主体行为研究[D].北京：首都经济贸易大学，2006绍兴文理学院元培学院2008级公管0801楼佳明0205080133PAGEPAGE95771001803090012095579036822859633082577100180309