器官移植申请书

#四川省医疗机构人体器官移植技术

诊疗科目登记应用申请书申请单位主管部门申请日期年月日川省卫生厅印制七年四月七年四月填写说明一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读国务院《人体器官移植条例》、卫生部《人体器官移植技术临床应用暂行规定》、《肝脏移植技术管理规范》、《肾脏移植技术管理规范》、《心脏移植技术管理规范》和《肺脏移植技术管理规范》。二、申请人体器官移植技术诊疗科目应根据具体申请情况分别填写对应表格。表1医疗机构基本情况医院名称地址邮政编码性质综合性医院（）专科医院（）其它：医院等级（）级（）等法人代表联系电话联系人联系电话编制床位职工总人数近三年住院人次年年年近三年住院手术人次年年年近三年门诊人次年年年医疗机构基本情况申请项目肾脏移植口肝脏移植口心脏移植口肺脏移植口人体器官移植技完善的技术规范和人体器官移植技管理制度建立口未建立口建立口未建立口管理制度建立口未建立口术临床应用委员会

表2四川省医疗机构肾脏移植技术基本情况表医疗机构基本情况医院名称地址联系人联系电话邮政编码医院等级编制床位职工人数人体器官移植技术临床应用委员会建立口未建立口完善的技术规范和管理制度建立口未建立口相关专业科室设置情况泌尿外科已开展工作时间年开设床位张随访制度建立口未建立口近五年年开展相关手术情况时间年年年年年开展泌尿外科手术例数前列腺癌根治例数膀胱癌根治例数肾癌根治例数独立开展肾脏移植例数手术成功率（％）肾移植病房床位张普通区、隔离区分区合理是口否口中心吸氧□中心负压吸引口多功能监护口肾移植存活率1年存活率%3年存活率%5年存活率%肾内科开展诊疗工作年限年开设床位张能够进行肾脏活组织检查是口否口

重症监护病房开设床位张每张床位拥有净面积米2达到级洁净辅助用房标准呼吸机口多功能监护仪口持续性床旁血液滤过设备口血气分析仪□床边生化监测仪口是否有经过专业培训的、具备5年以上重症监护工作经验的专职医师和护士是口否口肾脏移植手术至使用面积米2达到级手术室标准辅助设备是否齐全是口否口血液净化室拥有血液透析设备数量台是否能完成常规透析及其它血液净化工作是口否口其他辅助科室其他辅助科室临床实验室符合规定是口否口肾脏移植所需相关检验项目参加卫生部临床检验中心或国际权威临床实验室质间质量评价机构的至间质量评价是否合格是口否口临床实验室是否具备HLA抗体检测和HLA组织配型的检测能力是口否口临床实验室是否能够开展免疫抑制剂血约浓度检测是口否口病理科是否能进行移植器官的组织活检诊断、排斥反应的诊断和监测是口否口医学影像部门是否能够使用磁共振（MRI）计算机X线断层摄影（CT）和超声波设备，进行常规检杳和开展无创性血管成像与血流动力学检杳、弥散与灌注成像是口否口是否有能够有效处理、治疗呼吸、神经、泌尿等系统并发症的科室及技术能力是口否口

设备磁共振（MRI）口计算机X线断层摄影（CT）口彩色多普勒超声波诊断仪口床边X线摄影机口纤维膀胱镜口纤维肾盂镜口肺功能测定仪口肾脏移植专用器械口快速冰冻切片设备口供体器官摘取与保存的药品口供体器官摘取与保存的器械口人员基本要求请按照《肾脏移植技术管理规范》的要求另附详细书面说明管理基本要求严格遵守肾脏移植技术临床应用规范是口否口肾脏移植前是否进行血型、交叉配型、组织配型和群体反应抗体（PRA）检测是口否口摘取肾脏符合无菌要求是口否口冷缺血器官使用专用器官保管液保存是口否口建立有完善的肾移植术后随访制度，并进行随访、登记有口无口移植信息报送省级卫生行政部门有口无口是否每例肾脏移植手术成立治疗组是口否口术者是否由具有肾脏移植技术临床应用能力的本院医师担任是口否口术后是否制定合理的治疗与管理方案是口否口其他近3年内是否发生与肾脏移植有关的医疗事故□是□否医师、护士是否参加了卫生部指定单位培训或符合免于培训和考核条件□是□否

单位申报意见负责人（公章）年月日市卫生行政部门初审意见负责人（公章）年月日省级专家组评组长（公章）价意见年月日

省卫生执法监督总队审核意见负责人（公章）年月曰省卫生厅审批意见负责人（公章）年月曰表3四川省医疗机构肝脏移植技术基本情况表医疗机构基本情况医院名称地址

联系人联系电话邮政编码医院等级编制床位职工人数人体器官移植技术临床应用委员会建立口未建立口完善的技术规范和管理制度建立口未建立口相关专业科室设置情况普通外科（肝胆专业）已开展工作时间年-开设床位张随访制度建立口未建立口近五年年开展相关手术情况时间年年年年年预计开展肝、胆、胰外科手术例数完成肝肿瘤根治例数左、右半肝切除术例数胰头癌根治例数独立开展肝脏移植例数手术成功率（%）肝移植病房床位张普通区、隔离区分区合理是口否口中心吸氧□中心负压吸引口多功能监护口肝移植存活率1年存活率%3年存活率%5年存活率%消化内科开展诊疗工作年限年开设床位张能够进行肝脏活组织检查是口否口重症监护病房开设床位张每张床位拥有净面积米2达到级洁净辅助用房标准呼吸机口多功能监护仪口持续性床旁血液滤过设备口血气分析仪□床边生化监测仪口

是否有经过专业培训的、具备5年以上重症监护工作经验的专职医师和护士是口否口肝脏移植手术至使用面积米2达到级手术室标准辅助设备是否齐全是口否口血液净化室拥有血液透析设备数量台是否能完成常规透析及其它血液净化工作是口否口是否可为肝功能不全、肝衰竭病人提供人工肝支持系统是口否口其他辅助科室其他辅助科室临床实验室符合规定是口否口肝脏移植所需相关检验项目参加卫生部临床检验中心或国际权威临床实验室质间质量评价机构的至间质量评价是否合格是口否口临床实验室是否具备HLA抗体检测和HLA组织配型的检测能力是口否口临床实验室是否能够开展免疫抑制剂血约浓度检测是口否口病理科是否能进行移植器官的组织活检诊断、排斥反应的病理诊断是口否口医学影像部门是否具有高水平的医学影像诊断与介入技术是口否口是否有能够有效处理、治疗呼吸、神经、泌尿等系统并发症的科室及技术能力是口否口设备磁共振（MRI）口计算机X线断层摄影（CT）口彩色多普勒超声波诊断仪口床边X线摄影机口纤维胃镜口纤维胆道镜口肺功能测定仪口肝脏移植专用器械口快速冰冻切片设备口供体器官摘取与保存的药品口供体器官摘取与保存的器械口人员基本要求请按照《肝脏移植技术管理规范》的要求另附详细书面说明管理基本要求

严格遵守肝脏移植技术临床应用规范是口否口肝脏移植前是否进行血型、交叉配型、组织配型和群体反应抗体(PRA)检测是口否口摘取肝脏符合无菌要求是口否口冷缺血器官使用专用器官保管液保存是口否口建立有完善的肝移植术后随访制度，并进行随访、登记有口无口移植信息报送省级卫生行政部门有口无口是否每例肝脏移植手术成立治疗组是口否口术者是否由具有肝脏移植技术临床应用能力的本院医师担任是口否口术后是否制定合理的治疗与管理方案是口否口其他近3年内是否发生与肝脏移植有关的医疗事故□是□否医师、护士是否参加了卫生部指定单位培训或符合免于培训和考核条件□是□否单位申报意见负责人(公章)年月曰市卫生行政部门初审意见

负责人（公章）年月曰省级专家组评价意见组长（公章）年月曰

省卫生执法监督总队审核意见负责人（公章）年月曰省卫生厅审批意见负责人（公章）年月曰

表4四川省医疗机构心脏移植技术基本情况表医疗机构基本情况医院名称地址联系人联系电话邮政编码医院等级编制床位职工人数人体器官移植技术临床应用委员会建立口未建立口完善的技术规范和管理制度建立口未建立口相关专业科室设置情况心脏大血管外科已开展工作时间年开设床位张随访制度建立口未建立口近五年年开展相关手术情况时间年年年年年预计开展心脏外科手术例数可否开展重症晚期心脏病的外科治疗是口否口可否开展主动脉球囊反搏术是口否口可否开展心室辅助技术是口否口独立开展心脏移植例数手术成功率（％）心移植病房床位张普通区、隔离区分区合理是口否口中心吸氧□中心负压吸引口多功能监护口心移植存活率1年存活率％3年存活率%5年存活率%心血管内科开展诊疗工作年限年开设床位张能够对心脏移植提供技术支持是口否口

重症监护病房开设床位张每张床位拥有净面积米2达到级洁净辅助用房标准有创压力监测口心排量监测口有创呼吸治疗口持续性床旁血液滤过治疗口血气分析仪口床边生化监测仪口是否有经过专业培训的、具备5年以上重症监护工作经验的专职医师和护士是口否口心脏移植手术至使用面积米2达到级手术室标准辅助设备是否齐全是口否口其他辅助科室其他辅助科室临床实验室符合规定是口否口心脏移植所需相关检验项目参加卫生部临床检验中心或国际权威临床实验室质间质量评价机构的至间质量评价是否合格是口否口临床实验室是否具备HLA抗体检测和HLA组织配型的检测能力是口否口临床实验室是否能够开展免疫抑制剂血约浓度检测是口否口病理科是否能进行移植器官的组织活检诊断、排斥反应的病理诊断和监测是口否口医学影像部门是否具能够进行常规检杳和开展无创性心血管成像与血液动力学检杳、弥散与灌注成像是口否口心导管室是否符合放射防护及无菌操作条件是口否口有应急抢救设施与药品器材是口否口能够开展心导管、心血管造影、心内膜活检是口否口是否有能够有效处理、治疗呼吸、神经、泌尿等系统并发症的科室及技术能力是口否口

设备磁共振（MRI）口计算机X线断层摄影（CT）口彩色多普勒超声波诊断仪口多功能监护仪口除颤器口起搏器口麻醉机口主动脉内球囊反搏机口体外循环设备口心脏机械辅助设备口心脏移植专用器械口快速冰冻切片设备口供体器官摘取与保存的药品口供体器官摘取与保存的器械口心导管室有1024x1024分辨率的数字减影血管造影设备口人员基本要求请按照《心脏移植技术管理规范》的要求另附详细书面说明管理基本要求严格遵守心脏移植技术临床应用规范是口否口心脏移植前是否进行血型、交叉配型、组织配型和群体反应抗体（PRA）检测是口否口摘取心脏符合无菌要求是口否口冷缺血器官使用专用器官保管液保存是口否口建立有完善的心移植术后随访制度，并进行随访、登记有口无口移植信息报送省级卫生行政部门有口无口是否每例心脏移植手术成立治疗组是口否口术者是否由具有心脏移植技术临床应用能力的本院医师担任是口否口术后是否制定合理的治疗与管理方案是口否口其他近3年内是否发生与心脏移植有关的医疗事故□是□否医师、护士是否参加了卫生部指定单位培训或符合免于培训和考核条件□是□否

单位申报意见负责人（公章）年月曰市卫生行政部门初审意见负责人（公章）年月曰省级专家组评价意见

组长（公章）年月曰

医疗机构基本情况医院名称地址联系人联系电话邮政编码医院等级编制床位职工人数人体器官移植技术临床应用委员会建立口未建立口完善的技术规范和管理制度建立口未建立口

相关专业科室设置情况胸外科已开展工作时间年-开设床位张随访制度建立口未建立口近五年年开展相关手术情况时间年年年年年预计开展肝、胆、胰外科手术例数气管切除成形术例数支气管切除成形术例数肺动脉袖状切除成形术例数独立开展肺移植例数手术成功率（％）能否开展复杂肺切除术是口否口能否开展纵隔肿瘤手术是口否口肺移植病房床位张普通区、隔离7区分区合理是口否口中心吸氧□中心负压吸引口多功能监护口肺移植存活率1年存活率%3年存活率%5年存活率%呼吸内科开展诊疗工作年限年-开设床位张能够进行为肺脏移植提供技术支持是口否口重症监护病房开设床位张每张床位拥有净面积米2达到级洁净辅助用房标准有创压力监测口心排量监测口人工机械通气治疗口持续性床旁血液滤过治疗口血气分析仪口床边生化监测仪口

是否有经过专业培训的、具备5年以上重症监护工作经验的专职医师和护士是口否口肺脏移植手术至使用面积米2达到级手术室标准辅助设备是否齐全是口否口其他辅助科室其他辅助科室临床实验室符合规定是口否口肺脏移植所需相关检验项目参加卫生部临床检验中心或国际权威临床实验室质间质量评价机构的至间质量评价是否合格是口否口临床实验室是否具备HLA抗体检测和HLA组织配型的检测能力是口否口临床实验室是否能够开展免疫抑制剂血约浓度检测是口否口病理科是否能进行移植器官的组织活检诊断、排斥反应的病理诊断和监测是口否口医学影像部门是否具能够进行常规检杳和开展无创性肺部成像与血液动力学检杳、弥散与灌注成像是口否口导管室符合放射防护及无菌操作条件是口否口导管室有应急抢救设施与药品器材是口否口导管室能够开展支气管动脉插管诊疗、肺组织活检是口否口是否能够开展残气测定、弥散功能、气道高反应性测定等肺功能检查项是口否口是否有能够有效处理心血管、呼吸、神经、泌尿等系统并发症的科室及技术能力是口否口设备磁共振（MRI）口计算机X线断层摄影（CT）口彩色多普勒超声波诊断仪口床边X线摄影机口多功能监护仪口肺脏移植专用器械口快速冰冻切片设备口供体器官摘取与保存的药品口供体器官摘取与保存的器械口人员基本要求

请按照《肺脏移植技术管理规范》的要求另附详细书面说明管理基本要求严格遵守肺脏移植技术临床应用规范是口否口肺脏移植前是否进行血型、交叉配型、组织配型和群体反应抗体(PRA)检测是口否口摘取肺脏付合无困要求是口否口冷缺血器官使用专用器官保