c7神经移位经背侧入路椎管外吻合腰神经前根重建的应用解剖

c7神经移位经背侧入路椎管外吻合腰神经前根重建的应用解剖

0神经前支治疗截充神经位移的正确方向近年来，随着基础医学、临床研究、材料、工程等学科的发展，以及材料、工程等学科的发展，对脊柱损伤的研究方法、损伤机制、严重损伤的评估和诊断治疗技术取得了很大进展，但脊柱完全性损伤在临床上没有得到有效恢复。利用周围神经移位重建截瘫平面以下的肢体运动及大小便功能方面做了很多有意义的工作,在选择移位神经及如何重建截瘫患者迈步方面没有定论,为此在上述研究的基础上,作者设计了C7神经移位、用带血管的胫神经作为桥接神经、背侧入路椎管外吻合L2,L3,L4神经前支治疗截瘫新术式,期望重建迈步功能。通过解剖学观测为此手术方式提供解剖学基础。1神经前支距离及可切取长度测量设计:单一样本观察。时间及地点:实验于2009-09在潍坊医学ç_(ü_û_ˆ`院解剖教研室完成。对象:12具(男8例,女4例)防腐固定后的成人尸体标本(由潍坊医学院解剖教研室提供),依次经背侧和腹侧暴露L2、L3、L4神经,C7神经及胫神经全长。方法观测需桥接神经长度:测量工具:采用普通软尺、游标卡尺(量程0.00~150mm,精度0.02mm,上海量具刃具厂制造)进行数据测量。C7至L2,L3,L4神经前支的距离测量:将C7神经解剖至分支处切断,经背侧入路椎管外显露L2,L3,L4神经前根,自发出后支后切断,测量自C7神经近断端,经侧胸壁皮下隧道至L2,L3,L4神经前支远断端的距离。胫神经可切取长度测量:将胫神经向近端解剖至梨状肌下孔,将胫神经向远端解剖至小腿中下1/3处,测量自梨状肌下孔至小腿中下1/3交界处胫神经的长度。C7至梨状肌下孔的距离测量:将C7神经解剖至分支处切断,测量自C7神经近断端,经侧胸壁皮下隧道至梨状肌下孔坐骨神经穿出点的距离。将胫神经可切取长度与C7至L2,L3、L4神经前支距离及C7至梨状肌下孔的距离对比,进行统计学分析。观测L2~4神经前根显露:采用经后背部入路层次以及L2~4神经前根暴露方法。观测L2,L3,L4神经前支可切取长度:见图1。经髂腹股沟入路进入,分开腰方肌与腰大肌之间隙暴露腰丛结构,依次测量L2,L3,L4神经前根自发出后支处至再分支处距离。主要观察指标:(1)C7至L2~4神经前支的距离。(2)胫神经可切取长度。(3)C7至梨状肌下孔距离。(4)L2~4神经前根显露。(5)L2~4神经前支的可切取长度。设计、实施、评估者:设计和评估为第二作者,实施为第一、三、五作者,均受过培训。统计学分析:由第四作者采用SPSS12.0统计软件包完成统计处理,测量数据以表示,组间比较行配对t检验,P<0.05为差异有显著性意义。2结果2.1c7到l2，l3，l4神经前支的距离C7至L2,L3,L4神经前支的距离分别为(50.83±5.58)、(53.15±5.82)、(55.93±6.51)cm。2.2纤维神经的长度可以用切断来切割胫神经可切取长度为(63.87±4.23)cm;C7至梨状肌下孔距离(65.65±2.98)cm。2.3神经前支距离C7至梨状肌下孔孔距离与胫神经可切取长度相比较,进行t检验,差异无显著性意义(P=0.06>0.05)。胫神经可切取长度与L2,L3,L4神经前支的距离比较,进行t检验结果P=0.003<0.05,胫神经可切取长度与C7至L2神经前支的距离差异有显著性意义,胫神经可切取长度大于C7至L2,L3,L4神经前支的距离。胫神经可切取长度能够满足C7经后背侧入路至L2,L3,L4神经前支的吻合路径长度及能够满足翻转胫神经与C7吻合长度。2.4腰神经前根暴露在L2~L4水平在后背部在骶棘肌外缘作纵行切口,依次切开皮肤、皮下组织、腰背筋膜,经骶棘肌与腰方肌之间隙进入,暴露L2~4横突及横突间肌,在横突间隙可见向后穿出的腰神经后支,顺腰神经后支向分开横突间肌可依次观察L2,L3,L4神经前根暴露。2.5吻合长度分析L2,L3,L4神经前支的可切取长度分别为(1.81±0.35),(2.20±0.37),(1.45±0.31)cm,可提供足够的吻合长度。3讨论3.1需要同时重建股四头肌、髂肌、腰大肌脊髓损伤与疾患所致的截瘫进一步治疗一直是难点问题,利用神经转位、矫形手术等重建截瘫患者的下肢功能,提高截瘫患者的生活质量有着重要的意义。在脊髓再生问题决之前,用正常的周围神经转位与患肢周围神经吻接可以恢复被吻接神经的部分功能。但是在重建截瘫患者的行走功能方面,如何选择移位神经及需重建那些肌肉,选择什么路径仍然是讨论的热点。张少成等提出了截瘫患者要达到站立行走,重建患者的迈步功能是必需的。迈步基本动作的完成是先屈髋抬腿,然后伸膝着地完成。完成迈步动作需要很多肌肉参与,从力学机制上分析,股四头肌、髂肌、腰大肌是重要的肌肉,它们相互协调,在不同的时相发挥着不同的作用,单纯重建一组肌肉难以重建理想功能。因此要恢复截瘫患者自主迈步功能,需要同时重建股四头肌、髂肌、腰大肌。1999年Brunelli等首次报道了尺神经移位重建截瘫患者的行走功能,选择了与支配股四头肌、臀大肌、臀中肌的运动支吻合,虽报道了1例患者支具辅助下恢复了步行,但没能重建主动屈髋功能。1998年王树锋等设计了C7神经移位、通过长段胫神经修复股神经支,重建胸段截瘫患者股四头肌功能,随访发现伸膝重建获得成功,但屈髋未能重建。因此单纯选择支配股四头肌的运动支吻合,仅可重建伸膝而不能重建屈髋,因而不能实现截瘫患者自主迈步的设想。王岩等设计了带血供尺神经转位,股神经干区吻接股神经深支、浅支、髂肌支及闭孔神经支,腰大肌支也没能重建,可能影响到屈髋功能的重建。髂肌的神经支配主要来源于L4神经,其次是L2神经、L3神经。腰大肌的神经支配来源于L2神经,其次是L3神经。股四头肌神经支配主要来源于L2,L3,L4。要同时重建股四头肌、髂肌、腰大肌最好的吻合部位在L2,L3,L4神经根部,带血管肋间神经与腰神经根选择性吻接行截瘫的迈步功能重建术式与C7神经移位椎管内吻合腰神经前根重建截瘫屈髋伸膝功能术式都是需要行腰段全椎板切除[7,8,9,10,11,12,13,14],椎管内吻合腰神经根,这将腰部肌肉已瘫痪的脊柱骨性稳定结构破坏,进一步影响了脊柱的稳定性,且椎管内吻合操作有一定的复杂性和并发症。Vialle等提出了经椎旁劈开入路应用肋间神经转位修复腰神经手术入路的可行性,因此设计C7神经移位椎管外背侧入路吻合腰神经前根重建截瘫患者迈步功能术式。3.2c7神经中运动神经纤维顾玉东1986年首创的健侧颈7神经根移位治疗臂丛神经损伤手术目前已被国内外广泛应用,王树锋1998年首次设计了C7神经移位重建截瘫下肢功能随访结果及胡昊的C7神经根移位重建截瘫大鼠股四头肌功能的实验研究[10,11,12,13,14,15,16,17,18,19],证实了C7神经可应用于截瘫下肢功能重建。C7神经中运动神经纤维含(27213±5417)根,与目前可选择的尺神经、肋间神经、膈神经、副神经等相比,是最强大的可利用神经源区,且对肢体不产生明显影响。椎管外经背侧入路由骶棘肌与腰方肌间隙进入,分开横突间肌,即可暴露出L2~4腰神经根,该入路层次简单,不损伤重要结构,且L2~4神经前根可切取长度足够供吻合,可同时重建了髂腰肌、股四头肌功能,给重建迈步功能提供了保障。胫神经可切取长度可满足C7神经经背侧入路达L2~4神经前根的长度及胫神经翻转至颈部与C7神经吻合的距离,同时由于臀下动脉坐骨神经营养支是带血供坐骨神经移位桥接重要的供血途径,因此带血供的胫神经翻转可选择为桥接神经。3.3c7神经再生—C7神经移位背侧入路椎管外吻合腰神经前根重建截瘫下肢迈步功能的手术设计Ⅰ期手术:将带臀下血管的胫神经(为保留完整血运,可连同腓总神经同时转移游离至小腿中下1/3交界处(图2),切取C7神经根,向上反转胫神经至颈部与C7神经近断端吻合(图3,4)。6周后在臀部切断胫神经近端;Ⅱ期手术:一期手术后1.5~2年后,经Tinelsig