假丝酵母菌性外阴支气管炎的发病机制及防治

假丝酵母菌性外阴支气管炎的发病机制及防治

假丝菌性胃炎（vvc）是临床常见病和常见疾病之一。长期以来，它困扰着世界上成千上万的女性，并对女性的身心健康产生了重大影响。其病因是假丝菌。健康妇女阴道内存在着多种正常微生物群落,它们与宿主、环境之间构成了相互制约、相互协调、动态的微生态平衡。由于多种原因引起阴道生境改变,阴道的微生物种群发生生态演替,超过了生理范围时,阴道的微生态平衡就被破坏,表现为阴道菌群失调引起的多种疾病,如假丝酵母菌性外阴阴道炎等。常规治疗效果较好,但易复发,副作用明显,易产生耐药性,且破坏阴道微生态平衡。近来许多学者从微生态学角度研究VVC的病因、治疗及预防,尤其是利用阴道正常微生物群中的乳杆菌及其代谢产物制成的微生态制剂对这类疾病的治疗、预访、保健取得了较好的效果。1VVC1.1阴道内vvc发病情况是一种常见的妇科疾病,系假丝酵母菌(主要为白假丝酵母菌)侵犯外阴和/或阴道浅表上皮细胞所致的炎症过程。VVC经治疗后,约16%~20%的患者反复发作。VVC的发病情况在美国,所有外阴、阴道炎疾病中VVC发生率最高为39%。有文献报道大约75%的有性生活的妇女至少有过一次急性感染,10%妇女有反复发作。在中国,VVC在微生物所致阴道炎中约占1/4至1/3,约20%左右正常健康育龄妇女中阴道内有白假丝酵母菌寄生。近几年来,其发病率在世界各地呈明显上升趋势,严重影响妇女的工作及性生活,并给她们造成精神上的痛苦。1.2引起温度检测的具体致病菌1.2.1病原学假丝酵母菌(Candidias)属隐球酵母科,是最常见的深部真菌,正常人口腔、肠道、阴道内、皮肤、咽部都有假丝酵母菌寄居。目前,只有8种假丝酵母菌属能引起人或动物感染,其中大部分由白假丝酵母菌感染(candidiasalbicans)所引起,其余几种分别为热带假丝酵母菌(C.Tropicalis)、拟平滑假丝酵母菌(C.Parapsilosis)、类星型假丝酵母菌(C.Stellatoidea)、克柔假丝酵母菌(C.Krusei)、高里假丝酵母菌、乳酒假丝酵母菌、光滑假丝酵母菌(C.Glabrata)。引起人类VVC主要的是白假丝酵母菌,为条件致病菌。但近几年有文献报导,引起假丝酵母菌性外阴阴道炎尤其是复发假丝酵母菌性外阴阴道炎的致病菌中非白假丝酵母菌比例正在不断地升高,但是白假丝酵母菌在VVC发病致原菌中还是占很重要的比例。1.2.2发病机制正常情况下与机体处于共生状态,不引起疾病。但在阴道微环境中平衡状态被破坏后,白假丝酵母菌则由酵母相转为菌丝相,在阴道内大量生长繁殖,引起假丝酵母菌性外阴阴道炎,其致病机制如下:(1)粘附宿主细胞。(2)菌丝形成。(3)分泌侵袭性酶。(4)引起炎症反应。机体对白假丝酵母菌防御机制可能为宫颈分泌IgA,全身产生IgM和IgG,炎细胞吞噬作用,乳杆菌拮抗作用以及宿主粘膜上皮对假丝酵母菌有一定抗性作用。1.3免疫组化药的使用抗生素的使用;阴道冲洗;妊娠;避孕药的使用;糖尿病;长期使用免疫抑制剂;偏嗜甜食;穿紧身合成或尼龙内衣;在氯化过的游泳池中游泳;过敏反应等。1.4诊断2位根据临床表现、实验室检查诊断。1.4.1睡眠质量和会感常常在月经前后发病,外阴瘙痒、灼痛,以夜间为重,症状严重时,患者坐卧不安,痛苦异常,还可伴有性交痛,排尿时灼热感。妇科检查时可发现,分泌物为白色、稠厚、豆腐渣样、块状,外阴阴道粘膜充血水肿,可见红斑(白假丝酵母菌培养阳性者常见,有时可见抓痕,急性期可见糜烂面或浅表的溃疡。1.4.2阴道ph的测定对有症状且查体异常者,应做分泌物的显微镜检查,找到白假丝酵母菌的芽胞和假菌丝则可确诊。并做阴道pH的测定,以确定有无混合感染,若pH<4.5则无混合感染,若pH>5.0则提示有混合感染。对有阴道炎的临床表现而显微镜检查阴性者,应做分泌物培养,根据结果确诊。1.5接受50厘米和预防1.5.1抗真菌药物的应用治疗应在正确诊断的基础上进行,强调个体化治疗,有局部用药、全身用药和联合用药。治疗前应采用酸性液冲洗阴道,而不用碱性液。因为碱性液虽可提升pH值不利于假丝酵母菌生长,却很可能也不利于有益菌如乳杆菌生长,加重菌群失调。抗真菌药物的治疗分为4类:咪唑类、三唑类、多烯类、吗啉类。孕期和哺乳期VVC患者应注意PDA的药物分级。国内有报道用白带移植治疗复发性假丝酵母菌性外阴阴道炎(RVVC)。结果表明,通过移植健康妇女的白带,即移植了阴道中的乳酸杆菌,恢复RVVC患者阴道的正常菌群治疗或减少VVC的复发。VVC的治疗临床,多只用抗真菌药物治疗,而忽视了调整阴道正常菌群,复发率高、毒副作用大且极易出现耐药。近年来,使用在阴道定植力较强的乳杆菌制剂等微生态制剂来治疗阴道炎取得了较好的效果。乳酸杆菌及其代谢产物直接作用于炎症部位,调整了阴道内环境的菌群失调,提高了拮抗能力,起到了消炎和修复阴道粘膜屏障的重要作用,为阴道炎的治疗开辟了新的天地。1.5.2乳酸杆菌回复突变的预防多为消除诱因,加强卫生意识,治疗内科疾病,对VVC患者要规范治疗并定期随访等,国外及国内均有人报导应用含乳酸杆菌的乳酪或乳杆菌生态制剂预防假丝酵母菌性外阴阴道炎。2正常阴道的微生态平衡和失衡2.1阴道内常见常菌的种类正常状态下,阴道内存在着多种微生物,目前从阴道排出物中已分离到29种微生物,包括细菌、真菌、病毒、原虫。阴道内主要常驻菌有:乳杆菌、葡萄球菌、棒状杆菌、链球菌、粪杆菌、支原体,假丝酵母菌以及消化球菌等。其中最重要的成员是乳杆菌,它在健康妇女的阴道排出物标本中分离率高达50%~80%,是阴道微生物群中优势菌,其数量占阴道微生物的95%以上,可达8×107/ml。2.2动态平衡关系的提出阴道微生态平衡是指阴道内微生物群与宿主、环境之间保持着协调的动态平衡。栖居于阴道粘膜上每一种属的微生物群在数量、比例、分布、位置上都彼此恒定,维持阴道微生态平衡。这种协调的动态平衡关系对维持阴道的自净作用以及宿主的健康均起重要作用。阴道的微生态群落会随着卵巢功能的改变、月经周期、妊娠阶段等因素的变化而变化,但其在生理范围内的波动是有益于宿主适应环境的,是有益于宿主的生态演替,这种演替是微生物与环境、宿主所建立的新的、协调的动态平衡。阴道中有些微生物是条件致病菌如白假丝酵母菌,但由于阴道内各种微生物间处于相互制约,相互依赖的对立统一中,它们间构成或共生关系,或拮抗关系,共处于阴道生境中,保持着相对的动态平衡,故不致于发病,是阴道微生态群落达到平衡关系的一个自稳机制。2.3阴道菌群的失衡阴道微生物群有层次、有秩序地定植于粘膜上皮,各菌种之间互相协调,互相制约,共同形成生物膜。无论内外因素的变化均可影响其微生态平衡,各种微生物在数量、种类、比例、分离率上一旦发生改变,则处于生态失调状态,宿主处于病理状态。能引起阴道菌群失衡的因素较多,例如大量长期使用广谱抗生素、皮质激素、免疫抑制剂,各种大手术等原因,就可能使阴道的菌群紊乱,生境发生变化,其微生态平衡遭到破坏,优势菌被抑制,对其他微生物抑制力减弱,引起其过度生长,极易引起阴道感染性疾病。感染的主要来源是阴道微生态群落里的条例致病菌如白假丝酵母菌等引起内源性感染。如在VVC中,患者阴道的乳杆菌和革兰阳性菌的检出率低,但白色念珠的检出率明显增加。3阴道微生态治疗与vvc有关3.1最适温度和用量乳杆菌属革兰阳性杆菌,无芽胞、鞭毛、荚膜,细长有弯曲或呈球杆状、杆状、单个或成双极链状无动力的厌氧或兼性厌氧菌,生长最适温度为30~40℃,最适pH3.0~4.8。自然界中分布广泛,是健康妇女阴道内最重要的优势菌群。阴道内最常见的乳酸菌是嗜酸杆菌、唾液乳杆菌、发酵乳杆菌、赖氏乳杆菌、德氏乳杆菌。3.2乳杆菌的作用乳杆菌是女性阴道微生态系统中的优势群,调整阴道菌群,维护生态平衡,在女性阴道自净作用中起非常重要的作用,有关内源性乳杆菌的作用机制,有几种可能,但都尚需验证。维持阴道酸性环境阴道酸性环境是控制阴道微生物组成、维持阴道生态平衡的重要机制。乳杆菌分解阴道粘膜上皮中储存的糖原产生乳酸、乙酸等酸性物质,同时它本身也能产生乳酸,这对维持阴道的酸性环境,抑杀多种微生物起重要作用。产生多种抑菌物质乳杆菌能产生乙酸、16~18碳脂肪酸、H2O2、乳酸菌素、硬脂酸等多种抗菌物质。96%的健康妇女可分离到产H2O2的乳杆菌,产生H2O2的乳杆菌单独或与卤化物、过氧化物酶协同作用,对阴道嗜血杆菌、类杆菌是致死的,触酶的存在可中和H2O2的杀菌活性。提示HO2是一种生物活性因子,可能提供了一个有效的非特异性的保护机制,对维持正常阴道生态平衡、防止感染具有重要作用。竞争粘附也称占位性保护。有人报道,乳杆菌通过大量粘附于组织表面形成的空间占位是阻止其它菌对组织附着的一个重要机制,这种高强度粘附可能显示出潜在的维持阴道正常菌群结构的能力。乳杆菌不仅具有占位性粘附能力,而且对已被其他细菌粘附的阴道上皮能排斥其粘附的细菌并取代其位置,粘附于该上皮上。竞争营养物大量定植于阴道中的乳杆菌营养处于竞争优势状态,利用阴道上皮细胞中糖原,减少其他菌群的碳源供应,通过竞争营养物而干扰一些厌氧菌如白假丝酵母菌的生长。刺激免疫系统有报导动物饲以乳杆菌发酵奶可刺激巨噬细胞和淋巴细胞的活性,人类还没有实验证实,但局部免疫很可能有助于阴道局部菌群水平的控制。3.3乳杆菌与白假丝酵母菌竞争营养目前国内外已涌现了多种从健康妇女阴道中分离的乳杆菌为主要成分的微生态制剂,它们用以治疗VVC取得了较好的疗效。认为乳杆菌对机体的作用可能是乳杆菌本身及其代谢产物通过以上几种机制而发挥作用。由于缺乏乳杆菌及其产物的作用致使假丝酵母菌在阴道内由条件致病菌转化为致病菌,进而繁殖、生长使VVC发生、发展。VVC发病时乳杆菌的检出率降低,而白假丝酵母菌的检出率明显增高,即处于菌群失调状态。Anger等指出,对假丝酵母感染最重要的防御机制是恢复阴道自然菌群,乳杆菌与假丝酵母菌互相竞争营养,抑制了假丝酵母菌的细胞合成,使假丝酵母菌的繁殖受到影响,同时降低阴道pH,抑制假丝酵母生长。通过竞争粘附,干扰假丝酵母菌在阴道上皮细胞受点的作用,产生细菌素阻止假丝酵母菌增长发芽。此外,乳杆菌可以分泌乳酸、乙酸等挥发性脂酸抑制假丝酵母菌生成假菌丝而阻止其获取营养。因此,乳杆菌及其代谢产物有抗菌作用,能够抑制假丝酵母菌的粘附和降低阴道假丝酵母菌感染率,且对阴道粘膜无任何副作用,值得进一步研究推广。4乳杆菌生态制剂VVC发病率逐年升高,由于广谱抗生素滥用,耐药菌株的出现等原因又使其复发率升高。常规应用的抗真菌药物对外阴阴道炎效果好,但这些抗真菌药物都有一定的副作用,例如氟康唑可引起眩晕、头痛、恶心、呕吐等副作用,且对孕妇来讲,抗真菌药物可能有致畸作用,某些局部应用的抗真菌药物可改变宿主阴道菌群,导致菌群失调,局部刺激等。乳杆菌作为阴道菌群的优势菌,对维持阴道的自净作用起重要的能效。乳杆菌一旦失去优势,乳杆菌的缺乏可引起白假丝酵母菌及其他类假丝酵母菌生长、繁殖,就可引起VVC。如果我们应用乳杆菌生态制剂来补充阴道内生理性的乳杆菌,恢复乳杆菌的优势作用,已如前述,乳杆菌就会通过多种作用机制抑制假丝酵母菌的生长,改善阴道的生境,恢复阴道的微生态平衡。它从根本上避免了使用抗生素引发的耐药性、二重感染、过敏反应以及对机体的毒副作用、对胎儿的致畸作用等弊病。目前普遍认为把假丝酵母菌从阴道菌群中彻底清除是不可能的,如何控制假丝酵母菌的生长、繁殖,而不是消灭假丝酵母菌是治疗及预防VVC的关键问题。而乳杆菌生态制剂则成功地解决了这个问题,在其补充入阴道内后,与假丝酵母菌达到一种生态平衡,调解微生态失调,可以治病,又可以防病,本身又没有毒副作用。但是,目