劈离式肝移植的研究进展

劈离式肝移植的研究进展

1973年，random完成了世界首次肝脏移植，肝脏移植技术逐渐成熟。这是治疗末期肝疾病最有效的方法。术后生存率也在不断提高。目前，患者的生存率为90%，5年生存率为75%80%。中国肝移植注册系统(CLTR)统计显示,在约50%是肝癌病人的情况下,我国肝移植病人术后1年生存率已从上世纪90年代的43%升至现在的80%左右,接近国际水平。然而肝移植供体严重匮乏的现状日益严重,等待接受移植的病人数量激增,而供体数量却增长缓慢,越来越多的病人在等待移植的过程中死亡。有报道统计,2002年至2003年1年间,等待移植的病人数量就增加了19%,而供体数量仅增加3.7%,在等待肝移植的过程中,受体死亡率超过15%。至今,尸体全肝移植仍是施行例数最多、技术最为成熟的手术方式,占肝移植总数的绝大多数。但供体短缺仍为限制肝移植发展最重要的原因。因此,面对越来越多等待肝移植的病人,如何拓展肝源以及合理使用肝源显得十分重要。劈离式肝移植劈离式肝移植(splitlivertransplantation,SLT)是基于肝脏的分段解剖理论,将完整的尸体供肝分割成两个解剖功能单位分别移植给两例不同受者。一个供肝解决两个受体,不仅是拓展尸体供肝池和缓解供肝短缺的重要方法之一,且能缩短受者等待时间以获得更满意的移植效果。早在1988年,德国Pichlmayr等就报道了第一例SLT。1年后,Bismuth等也报道了2例急性暴发性肝功能衰竭的病人接受。随着技术的成熟,SLT已从最初主要应用于儿童肝移植逐渐成为欧洲和澳洲肝移植的常规术式,并扩展到双成人受者的肝移植。德国Broering等用40例全肝移植与40例SLT进行配对回顾研究,结果发现生存率无显著差异。美国Ghobrial等对110例SLT进行系统研究,单因素分析发现只有两个变量影响生存率,即美国器官分配网络(unitednetworkfororgansharing,UNOS)受体移植肝分期和及其重量;多因素回归分析也发现有两个独立因素影响病人预后,即UNOS有关受体移植肝分期和供体在ICU时间是否超过5d。2000年美国Starzle移植研究所的资料表明,原位供肝劈离技术在儿童组收益最大。以上数据清晰表明SLT的手术效果完全可与全肝移植媲美。我们中心至今共完成4对8例SLT手术。病人术后未出现原发性移植肝失功、肝断面出血、胆道并发症及肝动脉栓塞等严重并发症,受者1年累积生存率达87.5%。我们的初步经验提示,适当的病例选择和完善的手术技术可以使SLT获得与全肝移植相当的移植效果。活体肝移植自从澳大利亚Strong于1988年成功开展第一例活体肝移植(livedonorlivertransplantation,LDLT)以来,LDLT在世界各地得到了普遍的接受和积极的开展。我国第一例活体部分肝移植也于1997年在第四军医大学西京医院完成,患儿患先天性弥漫性肝内胆管囊性扩张症,在全部切除1480g病肝的同时,取其父亲重300克的左侧部分肝脏植入,手术获得成功。LDLT相对于尸体肝移植有一定优势,最大优势在于有效扩展的供肝来源,对于病情危重不能长期等待的病人尤为合适。在美国,受体平均等待时间是1年,中国没有确切的统计数据,但随着供肝的日益缺乏,等待时间会越来越长。其次,如果由亲属提供供肝(亲体肝移植),则组织相容性良好,术后排斥反应较轻,病人与移植肝的存活率高。但LDLT技术要求高,手术难度大,血管、胆管并发症发生率较高,尤其是远期胆道并发症不容忽视。同时供体的安全性也日益受到重视,目前世界上已有供体死亡的报道,供体的心理因素和长期生活质量的随访也必须重视。活体肝移植的指征成人间活体肝移植(adult-to-adult1ivingdonorlivertransplantation,A-ALDLT)仅10年历史,目前仍没有统一LDLT指征,早期由于认识不足,对受体的手术时机和指征的掌握存在争议。由于切取供体的肝脏存在一定危险,因而多将指征掌握在终末期肝病模型(modelforendstageliverdisease,MELD)评分>20或受体等待时间太长才行A-ALDLT,导致大部份A-ALDLT施行于暴发性肝功能衰竭及慢性重症肝炎病人,病死率可高达50%。许多中心是根据各自经验来选择病人,但病人必须符合UNOS规定的尸体肝移植的最低标准。一般来说,Child-Pugh评分应>10分或是小肝癌(Status2B)。UNOS建议采用MELD评分方法来决定优先获得尸体供肝的病人,使肝移植更加合理。对于LDLT目前也采用MELD评分方法。通常MELD评分应该在11~25分,对MELD评分太高的病人由于行LDLT术后生存率不理想,因此建议行尸体肝移植。活体肝移植的手术方式外科技术是LDLT成败的关键。日本东京大学Makuuchi组首先采用左半肝移植给成人;日本京都大学Tanaka组首先报道了肝右叶作为移植物移植给儿童;中国香港大学范上达组首先将含肝中静脉(MHV)的右半肝移植给成人;美国更多采用不含MHV的右半肝作为移植物。目前可用于A-ALDLT的移植物类型有左半肝(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ)、扩大的左半肝(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ+MHV)、右半肝(Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ)和扩大的右半肝(Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ+MHV),究竟哪种移植物较为合适,临床实践中尚无结论。争议的焦点是MHV的取舍,香港范上达常规采用包含MHV的右半肝供体,法国Belghiti建议根据术前CT血管重建技术了解肝脏Ⅴ段和Ⅷ段静脉引流情况来决定是否保留MHV。我们认为MHV的取舍要综合考虑切除肝脏的体积、MHV在Ⅴ段和Ⅷ段的引流情况以及左肝静脉对Ⅳ段的引流情况来决定。活体肝移植的手术并发症要密切关注受体,并防治小肝综合征的发生。小肝综合征的发生除与肝静脉回流障碍、供肝移植物过小等因素有关外,还与受体门静脉压力过高导致的过度灌注密切相关,因此建议术中检测受体门静脉压力,若>25cmH2O则可行脾动脉结扎术。受体的远期并发症主要是胆道狭窄,据2008年7月第14届国际肝脏移植协会(ILTS)巴黎会议报告,LDLT的胆道狭窄发生率为36%。胆道狭窄主要与以下因素有关:(1)吻合方式:目前许多移植中心已摒弃胆道的连续缝合方法而采用间断缝合;(2)术中出血较多且术中输血;(3)受体术后胆漏;(4)肝动脉吻合方式:从理论上分析受体右肝动脉与胆道的关系似乎更密切,因此术中不要过度游离右肝动脉,而争取用左肝动脉与移植肝动脉吻合,可能对胆道狭窄的预防有一定作用。供体手术常见的并发症是胆漏。术中出血是导致并发症的主要原因,大量出血需要输血,这将进一步导致其他并发症的发生。Lo分析了亚洲5大LDLT中心1508例供体的并发症,成人右半肝移植并发症的发生率为28%,高于左外叶肝移植的9.3%和左半肝移植的7.5%。其中胆道并发症最多(胆汁淤积7.3%,胆漏6.1%,胆道狭窄1.1%),此外,门静脉栓塞0.5%,腹腔出血0.5%,肺栓塞0.5%。两供一受活体肝移植A-ALDLT的最大障碍是移植肝量的不足,通常移植左肝不能满足成人的代谢需求,因此大多采用右叶LDLT,但由于切取右肝的风险而限制了其广泛应用。目前许多肝移植中心都能开展成人右叶LDLT,但在保证供体安全性方面仍无公认的确定性手术方式,且有时即使切取整个右叶也不够满足受体的代谢需求(供、受体大小的差异)。为减少供者的危险性,又能增加移植肝量以保证LDLT的顺利进行,2001年韩国Lee首先报道了同时取两个供体的左叶给一个受体,这为进一步拓宽A-ALDLT的指征及供体来源提供了一种新思路。双供体LDLT可明显减少供体的肝脏切除量,从而最大限度地保证了供体的安全。但也要看到,毕竟由原来一个供体增加到两个供体,供体的手术风险也相应增加了1倍,然而两个供体接受较小范围肝切除的风险要比一个供体接受超大范围肝切除的风险小得多,因此可以分别降低供体风险的双供体方案越来越多被考虑。双供体LDLT的手术方案和移植物的选择受很多因素的影响,供、受体体重的差异和供肝移植物的大小是其中一个重要因素。移植物大小的评估常用两种方式:移植物体积(GV)/受体标准肝体积(SLV)和移植物重量/受体体重(GRWR)。为使受体得到更好的预后,GV/SLV应不低于40%~50%,而GRWR则应>1%。此外,还要考虑供肝质量、受体原发病严重程度和供者年龄等因素的影响。双供体LDLT需有3个手术组同时进行肝切除术,相互协调尤为重要,对受体组的要求也较通常的肝移植要求更高。切除受体的病肝时,应注意为供肝的植入创造条件,需充分切开肝门板,显露二级肝管后,在二级肝管水平离断受体肝管,为植入供肝提供足够长度的肝管;同样需充分游离出门静脉、肝动脉的左右分支,在左右肝段分支水平离断。另外,不同的移植物组合,也会使血管吻合难度、开放的次序有所不同。使用双左肝移植物时,第2个左肝植入时,需要矢状位旋转180°,经常需使用血管移植物架桥,且须先吻合胆道再吻合门静脉;而使用一左一右移植物则可实现包括胆道在内的直接端端吻合,大大降低了手术的复杂性,且可相应缩短整个手术时间。采用双供体行A-ALDLT的中心仍较少。采用两个供体的A-ALDLT在技术上取得了成功,但由于其移植操作较复杂,涉及两个供体也面临较复杂的伦理学问题,因此尚不能作为常规应用,只有在肝移植经验丰富并有较多LDLT经验的中心选择合适的病人进行。最近我院成功开展了1例父母捐肝给未成年女儿的成人-儿童间双供体LDLT。受体女性,15岁,身高170cm,体重100kg,诊断为肝豆状核变性,肝硬化失代偿(Child-PughC),明确有肝移植指征。决定首选切取父母不含MHV的右半肝加不含MHV的左半肝。术后供、受体恢复均顺利。两个供体术中、术后均未输血,肝功能也在术后第3天均恢复正常,分别于术后第9、10天出院。受体术后12h解除呼吸机,术后第3天开始进食,术后第8天拔除右肝后引流管,术后第11天铜蓝蛋白升至正常(255mg/L),术后第20天肝功能完全恢复正常。尽管双供体LDLT手术操作更为复杂、难度加大,但其安全性和好处还是显而易见的。双供体LDLT可为受体提供更大重量的肝脏,避免小肝综合征的发生,也最大限度地保证了供体的安全。需指出的是,