PICC相关静脉血栓案例ppt

PICC相关静脉血栓护理的业务学习主讲人：案例介绍患者王克珍，女，51岁，诊断胃癌，因化疗于2015年9月17日于左侧贵要静脉置入PICC一根，术后CT定位导管尖端位于上腔静脉第七后肋，置管前臂围为25CM,患者置管当日开始行奥沙利铂化疗，9月22日患者诉左上肢疼痛，穿刺局部皮温升高，彩超示贵要静脉置管处血栓形成，遵医嘱左上肢制动，监测臂围每天一次，低分子肝素钙5000U皮下注射Q12H,华法林3mg口服每日一次，患者10月2日复查彩超显示左上肢静脉血流通畅，未见血栓。患者带管出院。讨论1.该患者发生血栓的原因？2.血栓的处理是否合理，为什么？主要内容1充分认识3积极预防2规范治疗

血栓的定义：血栓是血液在心血管系统血管内面剥落处或修补处的表面形成的小块。在可变的流体依赖型中，血栓由不溶性纤维蛋白，沉积的血小板，积聚的白细胞和陷入的红细胞组成。一充分认识--概念PICC可导致静脉阻塞、狭窄和血栓形成，静脉血栓是PICC较常见的并发症。原因：静脉内膜损伤，血流缓慢，血液高凝状态，恶性肿瘤。时间：置管后两周内为血栓高发时间。一充分认识--概念

2013.7.1-2014.7.1间，我院肿瘤科PICC总置管量为706例，发生有明显症状的血栓10例，占1.4%。一充分认识--概念我院2014年1-6月PICC门诊置管量及相关血栓发生量据报道，与PICC相关的静脉血栓发生率为1%-4%。在长期留置PICC的癌症患者中：有明显临床症状的血栓发病率0.3%-28%使用静脉造影的血栓发病率27%-66%一充分认识--概念PICC相关静脉血栓的临床表现疼痛肿胀皮温升高

颈部不适颜面水肿其他局部升高或两侧腋温不一致因血栓范围、炎症反应轻重和个体疼痛敏感程度而异监测臂围颈内静脉移位者穿刺点渗血、愈合不良、类似静脉炎症状！易误诊、漏诊！一充分认识--临床表现初始症状的判断一充分认识--临床表现PICC置管后，早期识别血栓与机械性静脉炎当患者主诉置管侧肢体不适(穿刺点延迟愈合并渗血、臂围增粗、上肢或肩颈部酸胀、局部红、肿、热、痛等)、护士应按此流程处理。置管侧手臂出现红、肿、热、痛等静脉炎症状时患肢停止输液，制动抬高静脉炎处理血栓处理测臂围，行B超检查请血管外科会诊，应用抗凝溶栓药物、保留或拔除导管根据治疗情况定期监测血常规、FIB、INR值加强健康宣教，取得理解和配合及时记录，上报安全事件二规范治疗--处理流程PICC血栓处理追踪处理流程二规范治疗--处理流程病房患者一旦确诊为血栓，立即电话上报PICC门诊抗凝溶栓期间每周监测血常规和INR比值，及时调整药物用量，确保安全病区责任护士落实处理并加强病区观察和交接班，及时反馈PICC门诊护士每日下病区查看并给予指导，了解其专柜情况并签名专科护士至病区查看并及时请会诊，并进行相应的处理和记录患者症状明显缓解或2周后，复查B超，了解转归，确定下一步治疗出院后，留下电话，责任护士监控其用药和血液检查，确保用药安全分析、整理、记录积极配合治疗二规范治疗--药物治疗--尽早治疗是关键溶栓疗法链激酶：首次5万u+5%GS,30min；持续1万U/h持续尿激酶：6-4万U/d，一周内效果最佳纤溶酶：首次100U，200-300U+5%GS，Qd,7-10d一疗程抗凝治疗低分子肝素：5000U，皮下注射，Bid华法林：初始剂量3-5mg/d,维持剂量2-5mg/d祛聚疗法低分子右旋糖酐：250-500ml/d，增加血容量‘降低血液黏滞度和抑制血小板聚集双嘧达莫、肠溶阿司匹林或丹参：口服手术取栓用Fogarty导管经股静脉取出髂血栓用挤压驱栓或顺行清除股腘静脉血栓正确使用药物二规范治疗--药物治疗--抗凝药物低分子肝素普通肝素皮下注射，Q12h肾功能不全者慎用对血小板影响不明显，无需监测凝血功能静脉推注（起始剂量）或静脉持续泵入给药可致血小板减少症，使用后第3～6天复查血小板计数。血小板减少时不能使用正确使用药物二规范治疗--药物治疗--抗凝药物阿加曲班、利伐沙班等华法林应用相对简单、方便，但价格昂贵长期抗凝治疗的主要口服药物，显效慢。治疗剂量范围窄，个体差异大，需根据NR值调整剂量。过量易致出血。药效易受食物和药物的影响正确使用药物二规范治疗--药物治疗--溶栓药物无需做皮试静脉推注（首次剂量4千U/kg），30min内持续静滴48～72h（维持剂量为60～120万U/d）必要时持续5～7d尿激酶静脉滴注过敏反应多，需做皮试。严重高血压慎用链激酶静脉滴注；首次剂量30min内滴完持续剂量连续静脉注射具有抗原性，需做皮试纤溶酶动态监测治疗过程二规范治疗--药物治疗血浆纤维蛋白原(FG)：<1.0g/L应停药凝血酶时间(TT)：INR应控制在2.0～3.0血小板计数血压变化不良反应观察：出血、过敏等症状观察：肿胀、疼痛、压痛等动态监测治疗过程二规范治疗--重点护理观察皮肤粘膜、排泄物有无出血倾向急性期绝对卧床，观察肺栓塞症状

主动交流，获取理解与配合测臂围、制动抬高患肢、预防患肢压疮外敷喜疗妥、消炎膏，减轻肿胀、疼痛心理护理患肢护理对症处理观察监测预防栓塞中心静脉导管相关血栓治疗后的转归二规范治疗--合理选择抗凝治疗溶栓治疗介入溶栓治疗保管？拔管？血栓位于肱静脉、腋静脉、锁骨下静脉或颈内静脉甚至上腔静脉等深静脉。患者有溶栓抗凝治疗禁忌症。患者进行溶栓抗凝治疗效果不佳，血栓进展。B超监测到血管管腔有漂浮的血栓。PICC异位之颈内静脉或其他血管。二规范治疗--拔管指征三积极预防提高认识风险评估预防最重要！！！药物预防机械预防及时发现及时就诊三积极预防--提高认识提高护理人员的认识提高患者的依从性加强在职护士的培训合适的护理健康教育：提高对DVT的认识和警惕了解DVT发生的原因讲解DVT的常见症状讲解示范功能锻炼方法提高患者对DVT预防措施的依从性是推动VTE预防护理措施落实的技术保障三积极预防--提高认识三积极预防--功能锻炼PICC相关静脉血栓的预防—置管后宣教弹力球宣教册健康教育处方三积极预防--药物预防肿瘤科预防PICC相关性静脉血栓的抗凝治疗：低分子肝素5000u

皮下注射，Qd，共5-7天三积极预防--加速血液循环开始时间置管后第一天开始手指手腕活动第二天手臂活动运动时间、频率每次约15分钟每天两次三积极预防--加速血液循环PICC功能锻炼操三积极预防--加速血液循环饮热水热水浴、足浴等三积极预防--加速血液循环三积极预防功能锻炼循序渐进贵在坚持量力而行三积极预防--及时就诊自觉肢体肿胀、疼痛、压痛、软组织张力增加等感觉及时告知医生。

赠送以下课件平原日出这些图片记录了人们在高山、平原……看到的日出美景，但只是一刹那的景象。那么每天太阳是怎么升起来的，升起时的景色是怎样变化的，我们就不能看到了。巴金先生乘船去巴黎，在海上航行的那些日子里，常常早起观看日出，并把看到的景象写下来寄给了他的哥哥们，让他们一起领略这壮观的景象。今天，我们也一起来领略这海上日出的伟大奇观吧！第一课时第二课时16海上日出第一课时

巴金，原名李芾甘。中国作家、翻译家、社会活动家。1923年巴金离家赴上海、南京等地求学，从此开始了他长达半个世纪的文学创作生涯。代表作品：《家》《寒夜》《随想录》等。

巴金1927年到法国留学，1928年底回国。1927年1月，巴金从上海乘船赶巴黎留学，他把旅程见闻整理成《海行杂记》39篇，《海上日出》就是其中一篇。kuòhèchàxiāng扩大重荷刹那镶嵌朗读课文扫清障碍我会认荷多音字太阳好像负着重荷似的一步一步，慢慢地努力上升，到了最后，终于冲破了云霞，完全跳出了海面，颜色红得非常可爱。hè绿叶丛中，一枝枝荷花亭亭玉立，像娇羞的少女，微微含笑。hékuòfànnǔchàlànzǐjǐntìxiāng我会写紫烂仅镶替范努刹扩左右结构上下结构扩镶替烂范努刹紫仅加一加：奴+力＝努换一换：拦-扌+火=烂叹-口+亻=仅识字方法看图识字：紫紫色：中国传统里紫色是

尊贵的颜色，如：北京故

宫又叫“紫禁城”。字理识字：

扩

会意字，表示放大，长大。组词：扩大、扩展范重难点字书写指导fàn“氵”在“艹”的下面。字义：范本指一种草（见《说文》），现多用作姓氏。本指出行前祭路神的仪节，古代文献中多用来表示模子、法则。镶此处是三横。组词：镶嵌镶边镶牙xiāng识字游戏重荷扩大乘船看日出刹那镶边代替灿烂重荷：过重的负荷。本课指太阳升起时非常费力。词语解释承受压力的重荷，喷水池才喷射出银花朵朵。一刹那：十分短促的时间内。本课指初升的太阳一下子发出亮光。海鸥从云端俯冲下来，在接近水面的一刹那，突然像羽毛一样轻盈地飘落。奇观：奇特而又少见的事物或难得看到的壮丽景象。本文指海上日出非常壮观。我在泰山顶上看到的日出真是伟大的奇观。整体感知下面表格里的空白处你会填吗？默读课文，填一填吧！时间地点人物事件早晨海上巴金看日出自由读课文，圈画出表现太阳变化的词语，说说作者是按什么顺序写海上日出的景象的。第3自然段：小半边脸努力上升冲破了云霞跳出了海面夺目的亮光第4自然段：直射到水面上灿烂的亮光第5自然段：冲出重围作者是按照早晨太阳变化的顺序来写的

巴金爷爷在海上看日出有什么感受呢？你能从文中找出一句话来概括吗？这不是很伟大的奇观吗？巴金爷爷为什么有这样的感受呢？日出时的景象是怎样的呢？下节课我们一起来学习！一、给加点字选择正确的读音，打“√”。重荷（hèhé）刹那（shàchà）紫色（cǐzǐ）镶嵌（xiāngrǎng）√√.课堂演练...√√二、将下列搭配恰当的词语用线连起来。扩大加强冲出重围范围亮光三、你来结合课文内容扩充一下课题吧！海上日出谁？什么时间？看怎样的日出？巴金早上看壮观的海上日出

上节课，我们知道了作者在海上看日出，并发出了“很伟大的奇观”的感慨。这节课让我们再次走进课文，一起去感受海上日出这一伟大奇观。第二课时

朗读课文第1、2自然段，说说日出前的景象是怎样的？互动课堂为了看日出，我常常早起。那时天还没有大亮，周围非常清静，船上只有机器的响声。

天空还是一片浅蓝，颜色很浅。转眼间天边出现了一道红霞，慢慢地在扩大它的范围，加强它的亮光。我知道太阳要从东边升起来了，便不转眼地望着那里。日出前转眼间一刹那一瞬间刹那间一眨眼眨眼间词语积累（表示时间短的词语）

默读课文。说说海上日出的景象。（课后第1题）果然，过了一会儿，在那个地方出现了太阳的小半边脸，红是真红，却没有亮光。太阳好像负着重荷似的一步一步，慢慢地努力上升，到了最后，终于冲破了云霞，完全跳出了海面，颜色红得非常可爱。一刹那间，这个深红的圆东西，忽然发出了夺目的亮光，射得人眼睛发痛，它旁边的云片也突然有了光彩。

：颜色：光亮：动态

日出时的景象真是太美了，让我们一起结合图片来欣赏欣赏吧！小半边脸没有亮光努力上升冲破云霞跳出了海面发出夺目的亮光云片也突然有了光彩光彩光芒亮光（）夺目

（）万丈透出（）光彩光芒亮光词语辨析

读句子，注意加点的部分，想想这样写有什么好处。（课后第2题）

太阳好像负着重荷似的一步一步,慢慢地努力上升，到了最后，终于冲破了云霞，完全跳出了海面，颜色红得非常可爱。

..............这几个词语把太阳拟人化，具体描述太阳如何上升，生动逼真，努力体现出来太阳的上升的缓慢，冲破强调出太阳上升时的艰辛。跳出了给人一种欣喜之感。让人读起来有一种壮观、真切的感觉,也体会到太阳顽强的生命力和势不可挡的威力。努力上升冲破了云霞跳出了海面

刚开始时，天空是（）。转眼间，出现了（）。过了一会儿，太阳只露出了（）脸，呈现出（）色，却没有（）。然后太阳一步步，慢慢地（）。最后，太阳终于（），完全（），颜色由（）变成了光芒万丈，四周的云片也被照得灿烂。你来用下面的句式说说日出时的景象吧！一片浅蓝一道红霞小半边亮光红努力上升冲破云霞跳出了海面深红

有云时的海上日出又是怎样的景象？有时太阳走进了云堆里，它的光线却从云里射下来，直射到水面上。这时候要分辨出哪里是水，哪里是天，倒也不容易，因为我就只看见一片灿烂的亮光。阳光由上而下地“直射”到水面，水面就把光线由下而上地反射上天，这样天光，水光融为一体，水天一色，所以“很难分辨出哪里是水，哪里是天”。有云时的海上日出

天边有黑云时的海上日出又是怎样的景象？有时天边有黑云，而且云片很厚，太阳出来，人眼还看不见。然而太阳在黑云里放射的光芒，透过黑云的重围，替黑云镶了一道发光的金边。后来太阳才慢慢地冲出重围。出现在天空，甚至把黑云也染成了紫色或者红色。这时候发亮的不仅是太阳、云和海水，连我自己也成了光亮的了。在黑云后面-给黑云镶边-冲出重围-给黑云染色对比读一读，哪个句子更好？

1.然而太阳在黑云里放射的光芒，透过黑云的重围，替黑云镶了一道发光的金边。1句好，更能体现黑云背后的太阳要冲破黑云的势力，其威力势不可挡。

2.然而太阳在黑云里放射的光芒，透过黑云的重围，替黑云描了一道发光的金边。把物体嵌入另一物体内或围在另一物体的边缘太阳光给黑云勾画了一道边这句话可以把“染成”改为“涂成”吗？为什么？后来太阳才慢慢地冲出重围，出现在天空，甚至把黑云也染成了紫色或者红色。不可以，“染成”是用染料着色，写出了天空的云彩在太阳光的映照下慢慢变化的过程，而“涂成”速度之快让人感觉不到云彩是慢慢变化的。有黑云时的海上日出晴天时的海上日出，走进云堆中的海上日出，有黑云时的海上日出……这景象真是让人陶醉，难怪作者发出这样的感叹：这不是很伟大的奇观吗？反问句反问句式，语气强烈，更能表达作者赞美大自然、热爱大自然的感情。这是很伟大的奇观。这句话还可以怎样说？有兴趣的同学可以去看看日出，结合自己的体会，说说课文描写日出的精彩之处。（课后选做题）“好像负着重荷”“努力上升”“冲破”“跳出”第一处精彩：拟人生动形象地写出了太阳升起时的缓慢和艰辛。从色彩变化、亮光变化、动态变化上描写了海上日出的景象。第二处精彩：层次分明，刻画细腻“镶”“染”等动词第三处精彩：动词运用丰富了太阳的形象，给读者留下了想象空间观察提示：颜色、动态、光亮等。在作者笔下的海上日出辉煌、壮观！小朋友们，你仔细观察过日出吗？你来写一写你身边的日出吧，注意抓住日出时周围景物的特点。小练笔（课后选做题）顺序提示：日出变化顺