慢性非传染性疾病流行病学

授课章节第十章慢性非传染性疾病流行病学授课对象预防医学本科授课时数2学时授课时间第五学年第一学期授课地点四阶梯教学目的与要求掌握慢性非传染性疾病的概念、研究的主要内容，了解慢性非传染性疾病流行病学研究的主要方法、防治效果评价。教学重点与难点重点：1、 慢性非传染性疾病的概念2、 研究的主要内容3、 研究的主要方法4、 难点：研究的主要方法教学方法投影和板书教学步骤第一节概述（25）一、 概念和研究范围10（一） 概念（二） 研究范围与任务二、 国内外流行概况10（一） 世界上流行概况（二） 我国流行概况三、 研究的重要性与必要性5第二节主要研究内容（30）一、 病因研究二、 预防策略与措施研究第三节主要研究方法（20）一、 流行病学研究方法二、 行为流行病学研究方法三、 卫生经济学研究方法四、 人类基因组流行病学研究方法（一） 人类基因组流行病学的概念（二） 人类基因组流行病学研究方法（三） 人类基因组流行病学研究的应用第四节社区慢性非传染性疾病防治展望（5）思考题一、 名词解释：NCD二、 简答题1、 简述我国非传染病疾病流行病学的主要研究内容。2、 NCD的主要研究方法有哪些？3、 我国社区NCD防治的优势是什么？有哪些需要改进的第十章慢性非传染性疾病流行病学第一节概述一、 概念和研究范围（一） 概念慢性非传染性疾病（noncommunicabledisease,NCD）指从发现之日起算超过3个月的非传染性疾病。（二） 研究范围与任务NCD流行病学的研究范围涉及NCD每一个领域。然而，在不同时期，不同国家，其研究范围可以有所变化。就我国目前而言，主要研究领域应为：肿瘤流行病学肿瘤在此指恶性肿瘤，主要为胃癌、肺癌、肝癌、食管癌等等。心脑血管病流行病学心脑血管病主要包括脑血管意外、冠心病、风湿病、风心病等。心脑血管疾病为NCD的第二个研究领域。慢性阻塞性肺疾患流行病学慢性阻塞性肺疾患主要包括慢性支气管炎、哮喘、支气管扩张、肺气肿、肺心病等。其死因在我国全死因中居第二位。精神疾病流行病学精神疾病主要包括精神分裂症、精神发育迟滞、情感性精神病、反应性精神病、老年痴呆症等。糖尿病流行病学糖尿病包括胰岛素依赖型糖尿病（I型）、非胰岛素依赖型糖尿病（II型）。糖尿病发病在很多国家呈上升趋势，已占NCD的第三位。其他如职业性疾病、营养代谢性疾病、遗传性疾病、出生缺陷的流行病学等等。NCD流行病学的研究任务，主要是研究这类疾病的分布及其变化，揭示危险因素及其引起疾病发生的机制，提出并评价预防策略和三级预防措施。二、 国内外流行概况（一） 世界上流行概况NCD在世界上的分布，大致可分为二种不同的流行模式：发达国家模式与发展中国家模式。这两种不同模式的主要区别表现在两个方面：疾病谱美国“全国生命统计报告”最近报告了1999年、2000年两年前10位的死因，按死亡数高低顺序均为：心脏病、恶性肿瘤（癌症）、脑血管病、慢性下呼吸道疾病、事故、糖尿病、流感与肺炎、老年痴呆、肾脏疾病和败血症（表10-1）。这10类疾病的死亡数在这两年中均占总死亡数的80%。而其中7类疾病，即除事故、流感与肺炎、败血症以外，均属于NCD，占总死亡数的71.2%。发展中国家的流行模式与发达国家的不同，传染病、寄生虫病与自然疫源性疾病为疾病负担的主要部分或重要部分。发展中国家的发病尚有两点值得注意。第一，一些先进的发展中国家，如中国，随着现阶段经济的迅速发展与人民生活、卫生水平的提高，传染病的发病、死亡比重正在迅速下降，而NCD上升很快。第二，发展中国家也逐渐受到现代“文明病（癌症、心血管病与事故）”的影响，而且这种趋势将日益明显。危险因素发达国家常见的NCD，主要和吸烟、高脂饮食与其他不良生活习惯方式、职业暴露、环境污染等有关。而发展中国家的常见NCD，除这些因素外，还和营养不良，多种病原体感染有关。如发达国家的癌症主要有肺癌、乳腺癌、结肠直肠癌和前列腺癌。（二） 我国流行概况我国疾病谱已属于先进的发展中国家，在NCD的发病与流行方面有如下几个特点.八\\：NCD在总死亡中占绝大部分在2001年北京等36个城市的前10位死因中，除第5位的损伤和中毒外，其余的9类疾病均为NCD,占全死因的86.13%,不低于美国总人群的情况。前4位的病种，分别为恶性肿瘤、脑血管病、心脏病与呼吸系病，与美国总人群相似，唯顺序有所不同。90年代初全国恶性肿瘤死亡率为108.39/10万；男性明显高于女性，分别为134.99/10万、80.23/10万；城市略高于农村，分别为112.57/10万、106.91/10万；前4位为胃癌（25.21/10万）、肝癌（20.40/10万）、肺癌（17.50/10万）和食管癌（17.40/10万）。发病人数多，发病增长速度较快高血压现患人数达1亿以上；慢性阻塞性肺疾患患者2000万，糖尿病患者4000万；每年新发病例：肿瘤160万，脑卒中150万，冠心病75万。50-70年代，高血压每年新发病例为100多万，而80-90年代为300多万；脑血管意外与冠心病的死亡率从1991年的84.0/10万与25.3/10万，上升到1998年的135.3/10万与42.7/10万，7年时间增加了50%左右；90年代糖尿病的患病率是80年代的4.8倍，估计，2025年患病人数将达到1亿，为目前的2.5倍。主要危险因素的暴露水平不断提高主要表现在以下几个方面：⑴吸烟率升高、吸烟状况堪忧⑵食物结构改变⑶体力活动减少⑷肥胖⑸城市化趋向⑹老龄化三、研究的重要性与必要性NCD研究的重要性与必要性主要反映在如下诸点：NCD是重要的公共卫生问题NCD是丧失劳动能力、影响居民生活质量、造成残疾的重要原因造成重大的社会经济负担在发展中国家NCD发病的上升趋势长期以来未得到有效遏止此外，与传染性疾病和急性事件相比较，NCD的病因复杂，致病过程曲折，需要更多的学科协作，需要更多前沿的学术领域的参与，如分子流行病学、遗传流行病学、人类基因组流行病学；换言之，需要宏观与微观更紧密的结合，需要更多的投入，更艰巨的付出，将经历更漫长的历程。由此，NCD的流行病学研究就显得更加迫切、更加必要。第二节主要研究内容一、病因研究（一）主要的危险因素NCD的危险因素有上百种，甚至更多。但常见的为10多种，最主要的为不合理膳食、吸烟和体力活动不足，其次是病原体感染、遗传和基因因素、职业暴露、环境污染和精神心理因素等等。吸烟吸烟与很多危险因素有交互作用，而且往往呈协同作用。如与饮酒、酸菜、血脂、家属史、病毒感染、p53基因、I相酶基因、II相酶基因等等。因此吸烟不仅在疾病的早期启动阶段起作用，而且可能对疾病整个致病过程都有影响。饮酒膳食及其相关的血脂和肥胖脂类和血脂、肥胖：维生素纤维素缺少体力活动病原体感染遗传与基因因素多种危险因素的综合作用的研究NCD的发生与流行往往是多个危险因素综合作用的结果。而多个因素的作用，常常不是各个单个因素作用的简单相加。它们相互之间作用模式比较复杂：不同的疾病不一样，不同的群体不一样。因此，研究多个危险因素之间的交互作用，研究它们对疾病发生的协同作用与方式十分重要。协同作用的分析不仅能确切了解疾病致病的危险因素及其相互之间的作用，而且能为正确制订疾病的预防策略和综合措施提供理论依据。二、预防策略与措施研究已有很多实践证明，NCD的发生和流行可以通过三级预防加以控制。NCD的预防策略，可以分成2个层面：全人群，高危人群；预防措施可分为公共卫生措施和临床措施。预防策略或措施的选择应遵循3项原则：①有效：能从三级预防入手，对某类或某个疾病进行综合防治，控制危险因素，早期发现病人，同时改善病人的躯体和心理状况。②可行：能取得政府的立法和经济的支持，成本-效益达显著的正效果，又为大部分居民与病人所欢迎。③可用：能在社区中广泛应用，与在社区中已经建立的行政、经济、卫生、安全和生活等等其他措施不冲突且能互相促进。全人群策略：这些策略属于一级预防的范畴。健康促进与健康教育健康促进是一种以社区为基础，在全国或省、自治区等大范围、长时间，以创建环境、促进健康、减少疾病为目标，由政府提供政策与经济支持，社会各方面均参与的活动。因此，健康促进包括政府立法、财政拔款、媒体宣传、社区参与等等。社区参与社区在NCD的防治方面有很多优势：第一，服务对象：不仅有病人与高危人群，而且有普通人群；第二，组织机构：不仅包括卫生部门，还有居委会、派出所、工商、学校等政府与民间的各种职能部门；第三，防治工作有防病部门和医院、康复部门的共同参与；第四，社区人群相对稳定，卫生人员与居民之间易于沟通，各类工作便于开展。所以，我国已制定了“全国社区NCD综合防治方案”，广泛开展社区NCD防治。“社区NCD的防治”，即以社区为基础，以健康促进和行为危险因素干预为主要技术手段和工作内容，以提高防治效果和成本效益为目标的多种慢性疾病的综合防治。高危人群策略针对高危人群的策略为对高危人群进行重点的三级预防。应针对高危人群的人群特点与有关疾病的特点，实施主要危险因素的干预和监测，进行人群筛检，早期发现病人；对患者实行规范化治疗和康复指导，提高痊愈率，减少并发症和伤残。初级预防对高危人群进行健康生活方式和合理膳食结构的健康教育与健康促进。鼓励居民多食蔬菜、水果，减少肉类、蛋类等脂肪饮食的比例，不吸烟，不酗酒，多参加户外活动和体育锻炼。二级预防对高危人群进行筛检，早期发现病人。三级预防对慢性病病人应进行及时有效的治疗，同时给予心理和躯体的康复措施，减少并发症与致残，提高其生活质量，延长寿命。（三） 公共卫生措施（四） 临床措施临床医学和临床医生在NCD的三级预防中也起着重要作用：协助识别与评价危险因素，建立与实施筛检试验，研究与选择最佳的治疗方法，观察与评价康复措施等等。作为NCD流行病学研究的内容，目前主要为筛检试验。第三节主要研究方法一、 流行病学研究方法在探讨NCD的分布和病因时，主要应用现代流行病学的研究方法。（一） 描述性研究：用以研究NCD病因的描述性研究可以有很多种类，如病例报告，个案调查、暴发与流行的调查，现况研究；疾病筛检；还包括已经作为现代疾病监测内容的疾病登记、疾病统计分析与报告等等。疾病监测能够提供NCD发病和相关影响因素的大量动态资料，从中发现危险因素的线索。（二） 分析性研究：分析性研究，是研究NCD病因最常用的方法。（三） 实验性研究：实验性研究既可用于最终判定病因，又可评价消除病因措施的效果。二、 行为流行病学研究方法（一） 行为流行病学的概念和研究内容概念：行为流行病学是应用流行病学方法研究人群中行为和疾病与健康的关系及其影响因素，并进行行为干预，以减少疾病发生、增进健康的学科。行为流行病学主要研究：①引起疾病发生和影响健康状态的行为因素；②这些行为因素在人群中的分布和影响分布的决定因素；③维持健康行为和减少危险行为的干预措施及其效果评价。（二） 行为流行病学研究方法的特点行为流行病学主要应用现代流行病学研究方法，但其常用的研究类型和使用的研究方法有一定的特点。常用的研究类型（1） 描述性研究与疾病监测这是行为流行病学经常使用的方法。与疾病或健康相关的各种行为的分布及其可能的影响因素主要靠这些方法获取。（2） 分析性研究行为流行病学使用分析性研究有如下2个特点：分析性研究的病例对照研究和队列研究，与描述性研究范畴的现况研究，这三种研究方法往往结合进行。因为其一，便于对行为因素的发生率、发生原因与发生后果做全面了解，其二，研究的现场是同一个，行为因素又相同，资料可以共享；其三，对结果可以互相参照，互相补充。经常使用队列研究方法其原因是：首先，行为因素在人群中暴露率高；行为的改变又比较快，故容易满足队列研究的统计学要求。其次，队列研究的论证强度高，所得结论可靠。（3） 实验性研究：因为上述在队列研究中提及的原因，加之行为流行病学同时需要进行行为干预，所以实验性研究在行为流行病学中频频使用。行为因素研究的特点行为因素是行为流行病学研究的主要变量，其有一些区别于其他危险因素的不同特征，因此在研究方法上应加以注意。行为因素主要依据被研究者的自述，不易进行客观核实与定量研究。因此，要求调查者具备熟练与高超的询问技术，能创造良好的交流气氛，使用易于接受的调查方式，设法取得被研究者真诚的合作。由于行为因素发生与否主要受个体的思想意识和成瘾程度等主观因素影响，所以行为因素很容易发生变化，出现逆转和反复。由此，研究者在研究期间应较长时间的反复多次的观察；干预研究中应不断强化干预措施。行为干预行为干预是行为流行病学研究的主要内容，也是达到减少发病、增进健康这一目标的主要手段。实施行为干预，首先应确定需要干预的行为因素，然后制定严密的研究设计或实施计划。采取的干预措施可以包括政府立法、媒体宣传、单位教育、学校引导、家庭劝告等等。三、卫生经济学研究方法卫生经济学的概念和研究内容卫生经济学概念：卫生经济学(healtheconomics)是应用经济学理论和方法，阐明和解决卫生服务中与经济有关的问题。卫生经济学的主要研究内容：宏观经济政策对卫生事业的影响：目前我国经济体制正由计划经济向市场经济转轨，由此就可产生企业兼并、破产、重组，引起下岗与再就业，从而影响到社会福利和医疗保险制度。卫生经济学应该研究这些影响，为调整现有的卫生政策提供依据。卫生筹资、利用和费用控制：这是卫生经济学研究的重要内容，主要研究用于卫生服务的财经资源的筹措渠道和方式以及如何最经济节省地利用这些资金。卫生经济学评价：卫生资源如何优化配置？如何发挥其最大的社会效益与经济效益？这些均需通过卫生经济学评价加以实现。同样，在NCD防治中，所实施的各种干预措施的社会效益和经济效益，也需作卫生经济学评价。卫生经济学评价卫生经济学评价的有关概念卫生经济学评价，是应用技术经济分析和评价的方法，对卫生规划和措施的制定、实施过程或产生的结果，从成本和效果两个方面，进行科学的分析，为决策部门提供依据，使卫生资源得到合理配置。在卫生经济学评价中，经常使用一些关于成本和效果的术语，其概念如下。成本(cost)实施卫生服务规划或措施所耗费公共和私人的全部人力资源和物质资源。直接成本(directcost)卫生服务所耗费的资源或代价。在卫生服务项目中，为疾病的防治或增进健康所进行的诊断、治疗、康复、预防工作所耗费的所有费用，均为直接成本，包括国家、集体或个人支付的。间接成本(indirectcost)因伤病或死亡所损失的社会成本或代价。如，因伤病或陪护造成的缺勤、误工、误学引起的或死亡引起的工资、资金的损失或劳动生产力的减少等。效果(effectiveness)指卫生服务产出的一切结果，包括可以用各种指标表示的结果。通常指有用的效果，是满足人们各种需要的效果，如疫苗接种工作中的保护率，抗体阳转率；干预研究中降低的发病率或死亡率、危险因素暴露率，提高的知晓率；临床试验中的治愈率、好转率、症状或体征消失率，降低的致残率、不良反应率等。（5） 效益（benefif）指用货币表示的卫生服务产出的有用结果。（6） 效用（utility）指人们对不同健康水平和生活能力的满意程度。可以用生命或生活质量指标的变化来表示，如质量调整寿命年（qualityadjustedlifeyears,QALY）和伤残调整寿命年（disabilityadjustedlifeyears,DALY）。卫生经济学评价的主要方法有3种：成本效果分析、成本效用分析和成本效益分析。在NCD研究中经常应用后2种。成本效用分析指应用健康水平的指标，分析和评价卫生服务规划或措施（项目）的成本和效果。健康水平指标，常用的有质量调整寿命年（QALY）和伤残调整寿命年（DALY）。质量调整寿命年（QALY）指经过按影响健康寿命的伤残严重性加权而调整的寿命年。在实际应用中，反映伤残严重性的权数可以通过患者和医生的判断来确定。伤残（残疾，失能）调整寿命年（DALY）指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年，包括因早死所致的寿命损失年（yearsoflifelost,YLL）和疾病所致伤残引起的健康寿命损失年（yearslivedwithdisability,YLD）。因此，DALY是对疾病死亡和疾病伤残而损失的健康寿命的综合测量指标，具有两个特征：①代表丧失的健康寿命年。与QALY正好相反，QALY是还能继续生存的健康寿命年。②比较全面反映健康寿命年的损失，不仅有早死引起丧失，还有伤残造成的丧失。成本效益分析四、人类基因组流行病学研究方法（一） 人类基因组流行病学的概念定义为：人类基因组流行病学（humangenomeepidemiology,HuGE）是应用流行病学与基因组信息相结合的研究方法,开展以人群为基础的研究，评价基因组信息（基因或基因变异及其相应编码的产物）对人群健康和疾病的流行病学意义，是遗传流行病学与分子流行病学交叉的前沿领域。（二） 人类基因组流行病学研究方法人类基因组流行病学的研究方法是宏观与微观相结合，既包括流行病学的现场研究，又包括基因组信息研究的实验室方法。这两种方法结合使用，构成了人类基因组流行病学研究不可分割的统一体。常见的方式为：后两种方法。基因组信息标志核酸操作技术蛋白质技术细胞技术染色体技术（三） 人类基因组流行病学研究的应用主要在以下4个方面：评估不同人群中NCD相关的某种或某些基因变异的分布情况，包括突变率、突变模式及其与遗传的关系等等。分析某些基因变异对不同人群中NCD发生的危险性并评估其程度。评估不同人群中基因-基因，基因-环境等相互作用及其与NCD发生的关系。在不同人群中开展NCD基因组信息标志检测试验的实用性、可靠性及影响因素的研究。第四节社区慢性非传染性疾病防治展望作为先进的发展中国家，我国的社区NCD防治开展