心力衰竭的护理

病历介绍患者刘**，因“停经27+3周，胸闷、心悸4天。〃于2013-01-3112:00入院。现病史：患者于4天前无明显诱因出现胸闷、心悸，伴气促、呼吸不畅感，觉胸骨后梗阻感，活动后加重。无胸痛、咯血，无鼻塞、流涕，无咳嗽、咳痰。患者未诊治，症状无明显好转。昨晚夜间平躺入睡后胸闷、气促症状加重，坐起休息后好转，伴咳嗽，无咳粉红色泡沫痰。今日至我院门诊就诊，拟“中期妊娠合并心悸查因：心衰待排〃收入院。患者末次月经2012-07-24，现孕27+3周，无腹痛及阴道流血、流液。入院体查：T:37.3CP:120次/分R:26次/分，神志清，急性面容，表情痛苦，呼吸急促，口唇甲床无发绀，无三凹征，双肺呼吸音清，右下肺可闻及少许细湿罗音。心率120次/分，律齐，可闻及舒张期奔马律。腹部膨隆如孕周。双下肢无水肿。住院经过入院后即予持续心电监测心率、呼吸、血压、血氧饱和度，持续鼻导管低流量吸氧，输液能量支持，静推西地兰强心及完善各相关检查等对症处理。急查血常规及血急诊八项白细胞稍高，血红蛋白及血小板正常，电解质示血钠、血钾稍低，予口服补钾。当天下午行心脏彩超提示EF55%,FS29%，左室偏大，心功能偏低，心包腔少量积液。诊断“心力衰竭〃明确，予改为一级护理，告病重，并于利尿治疗。治疗上予西地兰强心及利尿，硝酸甘油扩张血管、减轻心脏负荷治疗。并请产科会诊协助诊治，会诊意见建议尽早终止妊娠为宜。于2月1日予留置尿管记尿量，2月2日尿常规提示亚硝酸盐阳性，加用抗生素防治感染治疗，3天未解大便予开塞露塞肛后解黄褐色大便一次，量中。经治疗症状较前减轻，精神好转，2月3日予减少西地兰用量，并予口服地高辛逐渐洋地黄化，2月4日停用西地兰，心衰基本控制。2月6日再次请产科会诊，考虑若继续妊娠，将加重心脏功能负荷，随时可能出现孕妇死亡可能，建议尽早终止妊娠。考虑我院内科条件有限，建议转人民医院治疗，跟患者阐述产科会诊意见后，患者对病情表示理解，要求出院自行至人出院情况患者休息状态下无胸闷、气促，活动后有少许胸闷。无咳嗽、咳痰，无胸痛、咯血。无腹胀、头痛，精神、食欲可，睡眠一般。大小便正常。查体：心率102次/分，律齐，未闻及杂音。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。双下肢无水肿。出院诊断1.晚期妊娠合并心力衰竭，心功能IV级2.低钾血症心力衰竭概念：各种心脏疾病导致心肌收缩力下降，心排血量减少，出现肺循环和（或）体循环静脉瘀血的临床综合征分类1按心力衰竭发展的速度可分为急性和慢性二种，以慢性居多。急性者以左心衰竭较常见，主要表现为急性肺水肿。2根据心力衰竭发生的部位可分为左心、右心和全心衰竭。左心衰竭的特征是肺循环淤血；右心衰竭以体循环淤血为主要表现。3按发病机制分为收缩性或舒张性心力衰竭。4按症状的有无可分为无症状性心力衰竭和充血性心力衰竭慢性心力衰竭基本病因包括两个方面原发性心肌损害缺血性心肌损害：如冠心病弥漫性心肌损害：心肌炎、心肌病代谢性心肌损害：糖尿病性、脚气病性心肌病等心脏负荷过重前负荷过重：见于（1）瓣膜返流性疾病；（2）心内外分流性疾病；（3）全身性容量增多性疾病如甲亢、贫血后负荷过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等感染：最常见的诱因，呼吸道感染常见心律失常：各种心律失常均可诱发，特别是心房颤动血容量增加:钠盐摄入过多，输液过多、过快生理或心理压力过大:体力过劳、情绪激动、精神紧张妊娠和分娩：使心脏负荷加重治疗不当：如洋地黄用量不足或过量等左心衰竭的表现临床上最常见，主要表现为肺循环静脉淤血和心排血量降低。症状：左心衰竭主要表现为疲倦乏力，呼吸困难，初起为劳力性呼吸困难，终而演变为休息时呼吸困难，只能端坐呼吸。阵发性呼吸困难是左心衰竭的典型表现，多于熟睡之中发作，有胸闷、气急、咳嗽、哮鸣，特别严重的可演变为急性肺水肿而表现剧烈的气喘、端坐呼吸、极度焦虑和咳吐含泡沫的粘液痰（典型为粉红色泡沫样痰）、紫绀等肺部淤血症状。体征：两肺底闻及湿性啰音，随病情加重可遍及全肺，心脏扩大，心率增快，心尖区可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进。右心衰竭的表现单纯右心衰竭较少见，主要表现为体循环静脉淤血。症状：主要表现为下肢水肿，颈静脉怒张，食欲不振，恶心呕吐，尿少，夜尿，饮水与排尿分离现象等。体征：水肿是右心衰的典型体征首先发生在身体下垂部位颈静脉征，肝大和压痛，心脏体征右心室和(或)右心房肥大可闻及右室舒张期奔马律。全心衰竭的表现同时具有左右心衰的临床表现继发于左心衰的右心衰：因右心衰的存在，右心排血量减少，可使肺瘀血减轻，夜间阵发性呼吸困难等肺部表现反而减轻实验室及其他检查血液、尿液常规检查X线检查心电图超声心动图：EFV50%2)无氧阈值，正常＞14ml/(min.kg)创伤性血流动力学检查放射性核素与磁共振(PCWPV12mmHg、CO：5-6L/min、CI〉2.5L/minm2、CVP:50-120mmH2O)当PCWP〉18mmHg-肺淤血PCWP达30mmHg-肺水肿治疗措施1病因治疗：基本病因的治疗；消除诱因。2减轻心脏负荷：休息：限制体力活动（不强调完全卧床休息），避免精神刺激控制钠盐摄入：应注意避免低钠血症的发生利尿剂的应用：血管扩张剂的应用：可减轻心脏前后负荷1） 扩张小静脉，降低前负荷为主：①硝酸甘油②硝酸异山梨醇2） 同时扩张动静脉降低前后负荷：ACE-I、硝普钠3增加心排血量：洋地黄类药物；非洋地黄类药物（1）洋地黄类药物制剂与用法：1） 地高辛：0.25mg,1/d,2-3h血浓度达高峰,4-8h获最大效应2） 毛花甙丙（西地兰）：静注后10min起效，1-2h达高峰，总量0.8-1.2mg3） 毒毛花甙K:静注后5min起效，0.5-1h达高峰，总量0.5-0.75mg（2）非洋地黄类正性肌力药物1）肾上腺能受体兴奋剂多巴胺和多巴酚丁胺一70年代研究出来用于临床，小剂量扩血管、增加心肌收缩力，而不增加心率，主要短期用于慢性心衰急性加重抗肾素-血管紧张素系统药物（1） 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）1） 作用：①扩血管②抑制醛固酮③抑制交感兴奋性④改善心室及血管重构2） 制剂：卡托普利（开博通）12.5-25mg,2/d,贝那普利（洛汀新）5-10mg1/d培噪普里（雅施达）2-4mg1/d（2） 抗醛固酮制剂一螺内酯小剂量应用受体阻滞剂：急性左心衰竭［病因与发病机制］病因：（1） 急性弥漫性心肌损害一AMI,急性心肌炎（2） 心脏排血受阻一重度二狭，左房粘液瘤（3） 严重心律失常一尤其快速性的（4） 急性瓣膜口血液返流一，日£或心梗引起瓣能不全快速或过量输液高血压危象机制：导致左心排血量急剧下降或充盈障碍引起肺循环压力骤然升高出现急性肺水肿临床表现症状：突发严重呼吸困难，粉红色泡沫痰烦躁不安，伴恐慌、窒息感心源性休克或心脏骤停体征：两肺满布湿罗音和哮鸣音，第二心音亢进膜穿孔，乳头肌断裂或功［急性肺水肿的处理］体位;轮流结扎四肢吸氧迅速建立静脉通道，遵医嘱用药吗啡快速利尿剂血管扩张剂：血压维持100mmHg左右硝普钠：连续用药不宜超过24h或硝酸甘油静滴，血压降低-多巴胺，多巴酚丁胺或合用3）酚托拉明0.1mg/min开始，5-10min调整一次，最大1.5-2.0mg/min（4）洋地黄制剂（5）氨茶碱心功能分级I级：患者患有心脏病，日常活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。□级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，休息时即感觉好转。为心力衰竭I度B级：心脏病患者体力活动明显受限，休息时一般没有症状，小于平时一般活动即引起上述的症状。为心力衰竭□度IV级：心脏病患者体力活动完全受限。休息状态下也出现心衰或心绞痛症状，任何体力活动都会使症状加重。为心力衰竭B度洋地黄中毒的表现及处理洋地黄类的毒性反应：胃肠道反应：最早出现，有食欲不振、恶心呕吐神经系统：头痛、忧郁、无力、视力模糊、黄绿视心脏毒性：表现为各种类型的心律失常，以室性心律失常尤其是室性早搏最为常见洋地黄中毒的治疗：立即停用洋地黄；补充钾盐和停用排钾利尿剂；纠正心律失常。护理诊断恐惧：与窒息感、呼吸困难有关营养失调：低于机体需要量与食欲下降有关气体交换受损：与左心衰导致肺循环瘀血有关体液过多：与右心衰致体循环瘀血有关心输出量减少：与心肌收缩力降低、心室负荷过重有关活动无耐力：与心排血量下降有关有皮肤完整性受损的危险：与卧床时间长营养不良有关有感染的危险：与留置尿管有关潜在并发症：洋地黄中毒、心源性休克、猝死便秘：与长时间卧床活动减少有关睡眠形态紊乱：与呼吸困难有关预期目标焦虑减轻，治疗信心增加，能配合治疗病人呼吸困难减轻；病人无缺氧的表现病人保持体液的平衡；无电解质紊乱的发生病人活动耐力增加；活动时心率、血压正常，无明显不适病人无洋地黄中毒发生；发生时能及时发现和控制护理措施1、 心理护理：心衰患者病情较重，易产生“累赘〃感，对生活信心不足，同时又惧怕死亡，加上患者担心胎儿情况，因此，应多关心体贴，生活上给予必要的帮助，使患者保持良好的情绪。2、 饮食护理原则：低热量、低盐、高维生素易消化，不易产气食物，少量多餐，避免过饱，禁吃刺激性食物，禁烟酒，服用利尿剂尿量多时多吃红枣、橘子、香蕉、韭菜等含钾高的食物，适当补钾。3、 休息：是减轻心脏负荷的重要方法；休息的方式和时间需根据心功能情况安排。4、 病情观察（1）观察病人意识、精神状态，观察呼吸困难、胸闷、乏力等心力衰竭症状的变化情况，监测呼吸的频率、节律以及心率、心律及血氧饱观察有无腹痛及阴道流血流液情况，定时监测胎心音，教会病人监测胎动，如有特殊及时报告医生。观察患者咳嗽情况，痰液的性质和量。协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地深呼吸，屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次短而有力地咳嗽。5、协助病人取有利于呼吸的端坐卧位，根据病人缺氧程度予(适当)氧气吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，严重缺氧及肺水肿4-6L/min.肺水肿病人用20%-30%酒精湿化氧气吸入。告知病人吸氧的重要性，不能随意调节氧流量及停用氧气。6、 用药护理（1） 洋地黄类药物：使用时个体差异大，应密切观察用药后反应。预防洋地黄中毒（遵医嘱，监测脉搏、心律心电图一脉搏＜60次/分或节律不规则应停药并告诉医生，必要时监测血清地高辛浓度）。（2） 利尿剂：遵医嘱使用利尿剂，观察用药后尿量情况，准确记录尿量，维持水、电解质平衡。并将其重要性告诉病人用家属，取得配合。（3） 血管扩张剂：严格控制滴速，监测血压变化，防止低血压的发生。7、 控制静脉补液量（V1000ml）和输液速度以20~30滴/分，防止输液速度过快。保证输液通畅，防止药物外渗。8、 为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。向病人/家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿