2型糖尿病综合治疗

2型糖尿病综合治疗1整理ppt

一、临床难分型糖尿病的诊断思维（一）1型糖尿病与2型糖尿病的鉴别诊断1、临床表现

鉴别的思路包括：（1）年龄（2）发病情况（3）体重改变（4）酮症倾向（5）对胰岛素治疗的反应2整理ppt

2、实验室检查（1）遗传学指标（2）免疫学指标（3）尿酮体（4）血胰岛素和C肽（5）血糖意义较大的是年龄、体重下降幅度、酮症倾向、血浆胰岛素及C肽的水平。3整理ppt（二）成人晚发自身免疫型糖尿病的诊断依据

简称LADA，是一种缓慢进展的1型糖尿病（1）成年发病

多数患者发病年龄在20~50岁之间，平均年龄在35岁上下。（2）体重

绝大多数患者发病时体重不高，为非超重体型。4整理ppt（3）预后

多数患者发病后2~3年胰岛素功能发生衰竭，胰岛素绝对不足，C肽水平低下，表现为无诱因性酮症或酮症酸中毒，开始依赖于胰岛素治疗。（4）临床免疫学指标阳性

其中GAD抗体阳性发生频率高，阳性持续时间长，更有诊断价值。5整理ppt（三）少年起病成人型糖尿病（MODY）的诊断依据MODY是2型糖尿病的亚型，它的诊断标准：（1）至少有两个家庭成员在25岁以前被诊断为糖尿病。（2）诊断后5年内不需要胰岛素治疗，和/或C肽阳性。（3）有三代或三代以上常染色体显性遗传家族史。后者为诊断的关键。6整理ppt（四）原发性糖尿病与继发性糖尿病鉴别诊断1、心、脑血管意外伴发糖尿病的诊断问题（1）回顾病史（2）了解现状（3）病后随诊无论诊断如何，合并糖尿病的心、脑血管意外患者的治疗原则都必须是二者兼顾。2、使用升糖药物伴发糖尿病的诊断问题利用病史回顾、了解现状和停药后随诊等方法。7整理ppt二、糖尿病综合治疗饮食疗法、体育疗法、药物疗法、糖尿病监测、糖尿病教育及心理治疗等。（一）饮食治疗

1、分散营养负荷（1）少食多餐（2）分散营养负荷8整理ppt2、饮食控制超重则减低热量；体重不足者则增加热量。标准体重计算方法：标准体重（Kg)=身高（cm）-105年龄超过40岁者则以身高（cm）-100或[身高（cm）-100]×0.9或0.36×身高（cm）=男性标准体重（Kg)

0.34×身高（cm）=女性标准体重（Kg)

休息者20~25Kcal/kg;轻体力/脑力劳动25~30Kcal/kg；中度体力劳动30~35Kcal/kg；重体力劳动40Kcal/kg。9整理ppt（1）碳水化合物（每克产热4千卡），占总热量55~65%。（2）蛋白质（每克产热9千卡），占总热量的15%。（3）脂肪（每克产热9千卡），占总热量30%以下。（4）酒精：每克酒精含热量7Kcal。10整理ppt3、参照血糖指数选食碳水化合物：

GI=某食物（按含糖50g量）餐后2小时血糖曲线下面积/等量葡萄糖餐后2小时血糖曲线下面积×100%80~90%蜂蜜、胡萝卜（甜）70~79%全麦面包、白米、鲜蚕豆、新土豆60~69%白面包、糙米、香蕉、葡萄50~59%甜玉米、全糠麸面、豆荚、山药、蔗糖、油煎土豆片11整理ppt

40~49%甜山芋、干豌豆、橘子、橘子水30~39%黄豆、苹果、冰淇淋、全脂奶、酸奶酪、西红柿20~29%肾形豆、小跑扁豆、果糖10~19%黄豆、罐头黄豆、花生米糖尿病患者在食物选择上应避免高GI的食物，在摄入中等GI的谷物类同时，应适当增加低GI的豆类食品。12整理ppt（二）运动疗法确定最大安全运动心率=220-年龄一般情况下要求运动时的心率达最大安全运动心率的50~70%。尤以老年人应慎重。例如，一位糖尿病患者70岁，他的最大安全运动心率为220-70=150次/分钟，医生要求他运动时的心率为75次/分钟。13整理ppt（三）口服降糖药治疗1、磺脲类：（1）作用机制：

A、增强胰岛素的释放，不刺激胰岛素的合成。

B、增强胰岛素细胞对刺激物的敏感性。

C、外周作用：使肝糖原合成增多，分解减少；使周围组织对胰岛素的敏感性增强，对葡萄糖的摄取增强。14整理ppt（2）种类：第一代：50年代始于临床，包括甲磺丁脲和氯磺丙脲。第二代：60年代末用于临床，包括优降糖、美吡达、克糖利、糖适平和达美康。（3）各种磺脲药的特点：

甲磺丁脲；优降糖；达美康美吡达；克糖利；糖适平15整理ppt2、双胍类降糖药（1）结构：两个胍基组成。（2）作用机制：

A、抑制食欲及肠壁对葡萄糖的吸收。

B、不刺激胰岛素的分泌，但能增强胰岛素与其受体的结合及作用。

C、促进细胞对葡萄糖的无氧酵解。

D、抑制肝肾糖原异生。16整理ppt（3）种类：降糖片、降糖灵。（4）各种双胍类的特点：

A、二甲双胍：降糖片，美迪康，迪化糖锭，格化止，英文名：MetforminB、苯乙双胍：降糖灵，英文名：

Phenformin,DBI17整理ppt3、a-葡萄糖苷酶抑制剂：

拜糖平（阿卡波糖）主要通过竞争性抑制肠黏膜刷状缘a-葡萄糖苷酶而发挥作用，降低餐后血糖升高幅度，餐后血糖高峰可下降20%以上，对空腹血糖的作用则是间接的。18整理ppt4、口服降糖药的使用方法（1）了解病史A、诊断不明的一律不盲目用药；B、有酮症倾向及缺氧可能者不用双胍药，以防引起酮症或乳酸性酸中毒；C、有心、肺、脑血管、肝、肾疾病者不宜用强效磺药或双胍药，以防发生低血糖症或乳酸性酸中毒，可选用糖肾平、美吡达或D860；D、妊娠妇女最好不用口服降糖药，这些药物可通过胎盘，有引起胎儿畸形、胎儿乳酸性酸中毒及新生儿低血糖的可能性。19整理ppt（2）了解现状：

A、年龄：年长者不用强磺脲药及双胍药；

B、体重：肥胖者应主要控制饮食、减轻体重，可使用双胍药。除非症状显著，否则不宜使用磺脲药；消瘦者或体重正常者宜磺脲药；20整理pptC、饮食控制：

未经饮食控制：FBS<16.7mmol/L者，应先单纯饮食控制1~3个月。D、急性应激：有感染、酮症酸中毒或拟行手术者，应先用胰岛素治疗；E、糖尿病慢性并发症：有较重的早期肾病或临床肾病者，不用双胍或长效、强效磺脲药，不太重者可用糖适平、美吡达或慎用D860；眼低病变>3期者，宜采用胰岛素治疗。21整理ppt（3）几种降糖药合用原则：A、双胍+磺脲：可以；其中以双胍为主，适用于肥胖或超重者；以磺脲为主，适用于消瘦者。B、双胍+胰岛素：可以；C、磺脲+胰岛素：可以；D、磺脲+

磺脲，双胍+双胍：一般不主张，相互竞争；E、拜糖平+任何一种口服降糖药或胰岛素：可以。22整理ppt（四）胰岛素治疗1、胰岛素的生物化学：（1）合成、分泌与代谢：

在胰岛细胞中先生成前胰岛素原，再脱掉前端肽形成胰岛素原，后者再分解成为胰岛素和等分子数的C-肽，在各种刺激因子的作用下，通过胞吐作用释放入血。正常成人每天胰岛素合成量约为24U，加上进餐的刺激，总分泌量约为48U/日。23整理ppt（2）生物活性：

能促进葡萄糖氧化、肝和肌糖原合成、脂肪合成及蛋白质合成，抑制糖原分解、糖异生、脂肪和蛋白质分解，是体内唯一的主要降糖激素。24整理ppt2、胰岛素制剂的种类（1）短效类：皮下、肌肉或静脉注射，作用高峰时间1~3小时，效力持续时间5~7小时。A、正规胰岛素（RegularInsulin,RI)：国产猪胰岛素，酸性；B、中性短效胰岛素（NeutralInsulin,NI)：杂质少，抗原性低，在中性条件下不沉淀，如诺和灵R。25整理ppt（2）中效类：含鱼精蛋白，二者比例为1：1；仅可皮下或肌肉注射，高峰时间6~12小时，效力持续时间18~24小时。诺和灵N：400µ/10ml，丹麦产。（3）长效类：含过量鱼精蛋白，胰岛素：鱼精蛋白=1：1.5~2故与短效胰岛素合用时每单位可结合0.5~1单位短效胰岛素，高峰时10~16小时，效力持续时间28~36小时。（4）混合胰岛素：现有丹麦产诺和灵30R、诺和灵50R。包装规格又分普通（400u/支）和笔芯（300u/支，专供诺和笔使用）。还有礼来公司的70/30优泌林。26整理ppt3、胰岛素的临床应用（1）胰岛素治疗目的：

A、使患者糖、蛋白、脂肪、水盐及酸碱代谢平衡维持正常；

B、使患者维持良好的体力及精神状态，维持正常的生长、生活与工作；

C、防止或延缓糖尿病急性和慢性并发症发生与发展。27整理ppt（2）适应症：A、胰岛素依赖型糖尿病患者；B、口服降糖药失效的2型糖尿病患者，尤其是消瘦者；C、有较重的糖尿病急性并发症者，如糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病；D、有较重的糖尿病慢性并发症者，如3期及3期以上的糖尿病视网膜病变和较重的早期肾病及临床肾病等；E、糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病患者。28整理ppt（3）影响每日胰岛素需要量的因素：

A、年龄B、饮食及活动量

C、病程长短D、糖尿病肾病

E、应激F、月经、妊娠及分娩

G、激素与药物29整理pptA、调整胰岛素剂量：1）先调整饮食及体力活动；2）四次和四段尿糖半定量是调整胰岛素用量的最好指标：反映前一次胰岛素剂量适合与否。一般一次加减不超过8U；3）尿糖阴性、血糖偏低者应及时减少胰岛素用量；4）每次调整后，一般应观察3~5日。30整理pptB、调整注射方式C、调整胰岛素品种D、调整注射部位E、调整注射时间31整理ppt4、胰岛素治疗中的副作用：（1）过敏反应；（2）胰岛素浮肿；（3）皮下脂肪萎缩（4）低血糖；（5）胰岛素抵抗；（6）肥胖。32整理ppt三、2型糖尿病患者胰岛素应用方法：1、睡前NPH加口服降糖药的联合疗法（1）病例选择

口服降糖药效差或失效；非消瘦者；LADA；空腹血糖不超过250~300mg/dl;尚保留一定的分泌胰岛素的能力（空腹C肽不小于0.2nmol/L、兴奋后C肽大于0.4nmol/L）。其优点为非必需住院，每晚注射一次，易为病人接受。33整理ppt（2）口服药加睡前一次中效胰岛素疗法的合理性A、2性糖尿病主要病理生理变化有：胰岛素分泌量不足；胰岛素敏感性降低；肥胖者常以敏感性下降为主；不胖者常以分泌不足为主。B、2性糖尿病发生高血糖的主要原因：基础状态下肝葡萄糖输出过多，为引起空腹高血糖的主要原因，胰岛素对此情况的纠正作用较为敏感；外周组织（主要为肌肉）对葡萄糖的摄取及利用（氧化产能及贮存）不够，为引起餐后高血糖的主要原因。34整理pptC、睡前按需补充中效胰岛素的作用：

补充原来口服药作用时间的不足，抑制肝葡萄糖的过度输出，降低脂肪分解；对抗夜间至黎明分泌的升血糖激素的作用，使空腹血糖下降到正常范围，白天口服降糖药，如磺脲类的作用可更好地发挥。35整理ppt（3）胰岛素用量计算及调整方法A、胰岛素用量估计：空腹平均血糖（mg/dl)除以18，例如200/18=11单位；或体重（公斤）除以10，例如70/10=7单位；肥胖者用10~15单位，不肥胖者用5~10单位。B、胰岛素剂量调整：

开始剂量可用4~6单位NPH。C、口服药物的调整：

如白天血糖仍偏高，可将口服药加至最大允许量；如白天血糖过低，将口服药减量。可选用一类或联合口服药治疗，如联合疗法效果仍差，须改用每天2次胰岛素治疗。36整理ppt2、每天2次胰岛素治疗方案A、早餐前皮下注射混合胰岛素一次；或诺和灵30RB、晚餐前混合胰岛素一次；或诺和灵30RC、每天胰岛素需要量，肥胖者需要量较多，非肥胖者较少，起始每天量非肥胖者可用0.2~0.4u/kg，较胖者可用0.3~0.6u/kg。37整理ppt四、糖尿病慢性并发症期的治疗要点1、在并发心、脑血管病变者，胰岛素抵抗及高胰岛素血症是发生动脉硬化的重要因素2、早期肾脏病变3、有视网膜病变者4、神经病变可分为周围神经病变与自主神经病变5、足溃疡是糖尿病病人致残的原因之一38整理ppt五、低血糖症的防治（略）39整理ppt附：1型和2型糖尿病胰岛素治疗的具体方法40整理ppt2型糖尿病一、2型糖尿病开始联合INS治疗的指征①非药物治疗和（或）口服药物治疗时，血糖不能达标，均可联合INS治疗。②口服药物虽能满意控制血糖，但因副反应不能坚持服用者。③规律治疗和口服药物治疗后，血HbA1c＞7％者。④消瘦的2型糖尿病可及早使用INS治疗。41整理ppt二、2型糖尿病联合INS治疗的益处①改善口服药物失效后的血糖控制，减轻高血糖毒性对肝细胞功能的抑制及减轻IR。②INS的使用能即刻给患者带来益处，主要是增加能量和动力，改善体力。③能维持长期良好的血糖控制。42整理ppt三、2型糖尿病的INS使用方法1.联合治疗43整理ppt优点：无需住院；使用NPH剂量相对偏小，由于睡前注射NPH，6－8h后达峰，此时恰在黎明时分，降低FPG作用最强，同时前半夜很少发生低血糖；血浆INS水平升高轻微；体重增加少；FPG下降后，白天口服降糖药物作用加强。44整理ppt使用方法睡前22:00左右使用NPH或长效INS；起始剂量为0.2U／（kg·d），每3－5d调整一次INS用量；监测FPG，若FPG连续3次＞8mmol／L，剂量上调2～4单位；若FPG连续3次在7－8mmol／L，剂量上调2单位；FPG达标为＜6mmol/L；若晚餐后2h血糖＞10mmol／L，则可使用预混INS，在晚餐前皮下注射，其中普通INS帮助晚餐后血糖控制，NPH在夜间到清晨控制FPG。45整理ppt（2）早餐前和睡前两次NPH注射方案在睡前NPH方案治疗后，如果FPG达标，早餐后和午餐后血糖下降明显，但晚餐后血糖仍高时，可在早餐前加用NPH注射，即改成NPH两次注射方案。如果病人需要注射2次INS才能满意控制血糖，则表明病人内生胰岛功能较差，可停用磺脲类或INS促分泌剂。46整理ppt2.替代治疗2型糖尿病患者在口服药物联合INS治疗后，随病程延长，如果联合外源INS的日剂量接近生理剂量，那么口服促INS分泌剂的作用已很差，可停用。是否继续使用加强INS作用的药物（如双胍类、噻唑烷二酮类）可视病人使用的INS日剂量和肥胖程度而定，如果INS日剂量＞40单位，且肥胖者可联合上述药物。使用方法如下。47整理ppt（1）2次预混INS治疗方案将INS日剂量大约分为3份，2/3用在早餐前，1/3用在晚餐前，注射预混INS[一般为30R（普通胰岛素）或50R]，因人而异地调整剂量是必需的。优点：简单，病人依从性好。48整理ppt缺点：如果病人胰岛功能较差，此方案不符合生理要求；上午10:00－11:00易出现低血糖，尤其是早餐后2h血糖＜9mmol／L时；午餐后血糖很难满意控制，一般需口服。α-糖苷酶抑制剂或双胍类降糖药物帮助降低餐后血糖。注意：一般不适用于较重的1型糖尿病和2型糖尿病胰岛功能很差的病人。49整理ppt（2）3次INS注射方案即R－R＋NPH三餐前注射。此方案较2次给予预混INS注射接近生理需求，可克服其缺点，唯一不足是晚餐前NPH用量大时，前半夜容易发生低血糖，用量小时FPG控制不满意。（3）4次INS注射方案即R－R－R－NPH三餐前和睡前注射。此方案为目前推荐的强化治疗方案之一，对2型糖尿病或老年糖尿病需INS替代治疗者普遍适用。50整理ppt（4）5次INS注射方案即R＋NPH，R，R，NPH，早餐