视神经与视路和眼眶病

视神经及视路疾病

眼眶病眼科1整理ppt目的要求掌握视神经炎、缺血性视神经病变的临床表现、鉴别诊断及治疗原则；掌握视盘水肿的鉴别诊断、视交叉病变的临床表现掌握眼眶与邻近组织的关系，认识眼球突出的临床意义掌握眶蜂窝织炎的诊断与治疗原则2整理ppt视乳头（视盘）opticdisc视觉纤维汇集出眼处、生理凹陷视网膜中央动静脉通过无视细胞无视觉生理盲点3整理ppt视路visualpathway视觉信息从视网膜光感受器开始到大脑枕叶视中枢的传导途径4整理ppt瞳孔反射路光反射lightreflex光照一眼双侧瞳孔缩小光照眼：直接光反射对侧眼：间接光反射5整理ppt瞳

孔

反

射

路光反射纤维视交叉外侧膝状体中脑顶盖前核缩瞳核睫状N节瞳孔括约肌6整理ppt视神经的结构特点视网膜神经节细胞的轴索组成轴索离开巩膜筛板后即有髓鞘包裹外有三层鞘膜包绕，与颅内三层脑膜连续中枢神经系统的延续，受损不易再生7整理ppt视神经疾病的特点视乳头—视交叉以前除视乳头可见，其余均不可见诊断病史视力、视野、瞳孔、色觉视觉诱发电位、头颅CT、MRI等视野最为重要8整理ppt视神经炎指视神经的炎性脱髓鞘、感染、非特异性炎症等疾病分球内段视乳头炎球后段球后视神经炎9整理ppt病因炎性脱髓鞘：最为常见部分患者转化为多发性硬化感染：局部或全身自身免疫性疾病系统性红斑狼疮等10整理ppt视乳头炎临床表现

症状视力剧降，甚至无光感眼球转动时疼痛头痛、头晕11整理ppt视乳头炎临床表现一眼失明，直接光反射消失，间接光反应存在相对性传入性瞳孔功能能障碍12整理ppt视乳头充血、水肿，静脉增粗，视乳头少许出血视野：中心暗点或视野向心性缩小VEP：P100波潜伏期延长MRI了解脑白质：多发性硬化脑脊液检查等：脱髓鞘13整理ppt鉴别诊断前部缺血性视神经病变眼球运动无疼痛，视野缺损最常见为下方Leber遗传性视神经病变线粒体遗传性疾病、线粒体DNA突变检查一眼视力迅速丧失，另眼数天至数月内视力丧失中毒性或代谢性视神经病变进行性、无痛性双侧视力丧失继发于酒精、营养不良、药物中毒等14整理ppt治疗去除病因皮质激素冲击疗法B族维生素、血管扩张药15整理ppt前部缺血性视神经病变供应视盘筛板前区及筛板区的睫状后血管小分支发生缺血，致使视盘发生局部梗塞突然视力减退视盘水肿特征性视野缺损与生理盲点相连的

扇形缺损16整理ppt前部缺血性视神经病变17整理ppt临床类型非动脉炎性40~60岁可有糖尿病、高血压动脉炎性主要为颞侧动脉炎。70~80岁多见18整理ppt治疗针对全身疾病，改善眼部动脉灌注全身糖皮质激素静脉滴注血管扩张药物口服乙酰唑胺降低眼压，相对提高眼灌注压19整理ppt视乳头水肿视乳头非炎症性阻塞性水肿病因

颅内高压、肿瘤、炎症、外伤等恶性高血压眶内占位病变肺心病、葡萄膜炎20整理ppt临床表现头痛、呕吐视力无明显障碍，姿势改变引起眼前发黑眼底检查早期型：视乳头充血进展型：双侧视盘肿胀充血明显、火焰状出血慢性型：视盘圆形隆起，视杯消失，闪亮硬性渗出萎缩型：视盘色灰白，视网膜血管变细21整理ppt视乳头22整理ppt视乳头水肿23整理ppt视乳头水肿24整理ppt视乳头水肿25整理ppt视乳头水肿晚期26整理ppt诊断与鉴别诊断诊断依据病史、临床表现，结合MRI、CT鉴别诊断假性视乳头水肿远视眼：视野正常视乳头炎：视力、视野损害27整理ppt治疗治疗原发病原因不明者，对症、降颅内压28整理ppt视交叉及视路病变视交叉、视束、外侧膝状体、视放射和视皮质的病变特征：偏盲型视野同侧偏盲：视交叉以上的病变对侧偏盲：视交叉病变29整理ppt视路Visualpathway视神经视交叉视束外侧膝状体视放射枕叶视中枢30整理ppt视交叉病变下为脑垂体，两侧为颈内动脉，上方为第三脑室，周围为海绵窦，前方为大脑前动脉、前交通动脉和鞍结节31整理ppt脑垂体瘤引起的视野缺损首先双颞上视野改变32整理ppt来自视交叉上方的肿瘤（首先表现为颞下视野改变33整理ppt临床表现脑垂体肿瘤引起的视交叉综合征视力障碍视野缺损原发性视神经萎缩内分泌障碍34整理ppt垂体肿瘤视野35整理ppt治疗积极治疗原发病手术36整理ppt视交叉以上的病变37整理ppt眼眶病疾病骨性眼眶眶深：4～5cm视神经孔和视神经管眶上裂、眶下裂、眶上切迹（或孔）及眶下孔泪腺窝、泪囊窝眼眶内容物38整理ppt眼眶orbit额骨蝶骨颧骨上颌骨腭骨泪骨筛骨39整理ppt眶内容物眼球视神经眼外肌血管神经筋膜脂肪40整理ppt病史发病年龄、性别起病的缓急、病程的长短和进展症状：疼痛、复视相关病史甲亢、鼻窦炎、外伤史全身病史：肿瘤、血液病家族史41整理ppt体征眼球突出眶周肿块眼球搏动及杂音其它：眼睑退缩和迟落，眼球运动障碍，结膜血管扩张42整理ppt眼部检查眼睑及结膜充血、水肿、眼睑回缩、迟落眼球突出度12~14mm，相差小于2mm43整理ppt突眼44整理ppt眼部检查眶区扪诊肿块位置、大小、质地、边界、活动度压痛、波动、搏动视力和视野眼球运动眼底检查视乳头充血、水肿等45整理ppt全身检查血常规、肝肾功炎症、白血病细菌培养感染甲状腺功能甲亢性突眼46整理ppt影像学检查X线平片：骨性眶壁的改变超声：眶内脂肪、视神经、眼外肌、眼上静脉CT最常用水平、冠状、矢状位扫描；显示眼球、眼眶及其周围结构MRI眶尖部病变、眶颅沟通瘤、视神经和视交叉病变骨组织、钙化灶和异物无信号DSA：血管性疾病47整理ppt病理检查诊断肿瘤的金标准诊断性活检，手术标本检查光镜、电镜、免疫组织化学48整理ppt眼眶病炎症肿瘤血管性病变先天异常眼眶外伤49整理ppt眼眶炎症特异性炎症：蜂窝组织炎：眶内软组织急性化脓性炎症非特异性炎症：炎性假瘤：眶内组织慢性非特异性炎症甲状腺相关眼病50整理ppt眶蜂窝织炎（orbitalcellulitis）邻近感染蔓延：血栓性静脉炎鼻窦、鼻腔及牙齿面部疖肿、睑腺炎眶骨膜炎、眶外伤伴眶内异物存留、术后感染等致病菌：溶血性乙型链球菌、金葡菌51整理ppt隔前蜂窝织炎感染限局在眶隔之前的眼睑、眶周结构临床表现眼睑肿胀、上睑下垂、睑裂缩小球结膜充血水肿眼球运动正常，瞳孔光反射与视力正常52整理ppt隔后蜂窝织炎全身症状：发热、呕吐、眼痛、头痛眼球明显前突、运动障碍甚至固定眼睑红肿，球结膜高度水肿突出于睑裂外视力减退，瞳孔光反射异常眼球受累：视网膜水肿、渗出

53整理ppt54整理ppt眼眶蜂窝组织炎55整理ppt眼眶异物、眶蜂窝织炎56整理ppt并发症脓毒性海绵窦血栓静脉炎脑膜炎、脑脓肿、败血症眼眶脓肿葡萄膜炎暴露性角膜炎57整理ppt诊断临床表现CT：眼眶病变及临近组织病灶实验室检查血象、眼分泌物和血细菌培养，药物敏试58整理ppt治疗尽早、足量、强力的广谱抗生素局部：抗生素滴眼液眼眶脓肿：切开引流海绵窦血栓：按败血症治疗治疗原发病59整理ppt眼眶炎性假瘤

（idiopathicorbitalinflammatorypseudotumor）原发于眼眶组织的慢性非特异性炎症临床表现类似肿瘤，组织学为特发性炎症年龄分布广泛，中年人多见多侵犯单侧眼眶，约1/4发生于双侧多数预后好，但常有复发60整理ppt病因至今尚不清楚多数学者认为它是一种免疫反应性疾病可能与鼻窦炎、上呼吸道感染有关61整理ppt分型部位肌炎、泪腺炎、视神经周围炎、弥漫性眼眶炎症、眼眶炎性肿块组织学分型淋巴细胞浸润型、纤维组织增生型、混合型62整理ppt临床表现因侵犯部位和组织类型不同而不同急性起病，眼眶痛，眼球运动障碍、复视，突眼，眼睑和结膜充血肿胀，眶周肿块硬化型：少有炎症表现，眶内肿物63整理ppt眼眶炎性假瘤64整理ppt眼眶炎性假瘤65整理ppt淋巴细胞浸润型66整理ppt淋巴细胞浸润型67整理ppt硬化型68整理ppt混合型69整理ppt诊断临床表现影像学检查：超声、CT、MRI组织学检查70整理ppt治疗首选全身用糖皮质激素免疫抑制剂和/或眼眶局部小剂量放疗激素无效或有激素使用禁忌时手术治疗表现为局限性占位性病变者71整理ppt甲状腺相关眼病

（thyroidassociatedophthalmopathy）成人突眼的最常见原因与甲状腺功能异常密切相关甲亢、甲低、甲功正常一种自身免疫性疾病具体发病机制不清72整理ppt甲状腺相关眼病73整理ppt临床表现

眼睑征——TAO的重要体征眼睑回缩：睑裂开大、巩膜暴露上睑迟落：眼球下转上睑不能下落眼球突出复视及眼球运动障碍水肿、炎性浸润纤维化：限制性眼外肌病变结膜和角膜病变结膜水肿、暴露性角膜炎视神经病变：压迫所致74整理ppt甲状腺相关眼病75整理ppt76整理ppt诊断临床表现影像学检查：CT实验室检查：甲功全套77整理ppt治疗局部用药，保护角膜内科控制甲亢或甲减药物：激素、免疫抑制剂放射手术眼睑缝合，斜视矫正，眼眶减压78整理ppt海绵状血管瘤

（cavernoushemangioma）成人最常见的眶内良性肿瘤无痛性进行性突眼影像学检查有利于临床诊断手术切除79整理ppt80整理ppt81整理ppt82整理ppt83整理ppt横纹肌肉瘤

（rhabdomyosarcoma）儿童最常见的眶内原发性恶性肿瘤多数在10岁前发病恶性程度高，预后差急性起病，单眼前突，眼球运动障碍、视力丧失等治疗：手术，放、化疗84整理ppt眼眶横纹肌肉瘤85整理ppt右眼眶横纹肌肉瘤86整理ppt87整理