人工气道管理

人工气道的成立与管理操作引导目的①保证呼吸道的畅达。②保护气道，预防误吸。③便于呼吸道分泌物的消除。④为机械通气供给关闭通道。人工气道的种类：①简略人工气道：口咽、鼻咽通气管②经口气管内插管③经鼻气管内插管④气管切开置管成人经口气管插管技术、向清醒病人解说操作过程。、准备必需的器材。在喉镜柄上接上镜片，检查光源能否正常，如电珠不亮，检查能否旋紧，如旋紧后还不亮，改换电珠或电池。检查所用的气管导管能否拥塞。给气囊充气，保证气囊对称、无漏气，检查后把气囊内气体完整抽出。3、若有需要，用无菌水溶性润滑剂润滑导管的气囊和管芯。4、待肌松剂起效后，把病人的头及颈部仰起。5、若有假牙，把假牙拿出。6、给病人手控呼吸，使其过分氧合。7、左手握住吼镜，沿口腔的右边放入镜片。把镜片移向口腔中央，使舌被推向口腔左边，裸露视线。为防止撕破嘴唇和牙龈，用右手中指把病人的上中切牙向上推，同时可用拇指保护下嘴唇。8、成45o角向前提起吼镜直到看见声带和声门，应当用肩和臂的力量，手段一直保持笔挺。不可以撬，免得损害牙齿和牙龈。9、沿口腔右边插入气管导管，这样可看见声带。声带应当完整外展，声门翻开。如没有看见声带和声门，不可以试图插入气管导管。如发生声带合龙，等候几秒后也许会看见声带在呼气时张开。如还不张开，给病人过分供氧，再试裸露声门（缺氧会惹起喉痉挛）。如过分供氧后仍不张开，可用肌松剂。10、持续插入气管导管直至气囊恰好超出声带。假如插入过程碰到阻力，可先试着使劲压住甲状软骨使喉部往甲状软骨方向挪动。如不行功，可用MAILL钳夹住气管导管尾端，把尾端送入喉部。11、当心拿出喉镜，给气囊充气。12、检查气管导管地点。假如思疑气管导管的地点，在挪动或从头插管以前用喉镜察看喉部。13、用急救皮囊给病人通气，检查双侧呼吸音以及胸部活动度。假如腹部隆起，肺部没有呼吸音，则气管导管不在气管内。需马上气囊放气，拔出导管，从头插管。14、假如呼吸音存在但不对称，则气管导管可能进入一侧主支气管。气囊放气，从头调整地点后，听诊呼吸音保证达到预期成效。15、固定气管导管。16、必需时接人工呼吸机。第一次气囊充气时，应用最小漏气技术。气管切开术术前应作好充分准备，除准备手术器材外，并应备好氧气、吸引器、气管插管、或气管镜，以及各样急救药品。关于小儿，特别是婴幼儿，术前先行插管或置入气管镜，待呼吸困难缓解后，再作气管切开，更加安全。1．体位：一般取仰卧位，肩下垫一小枕，头后仰，负气管靠近皮肤，裸露显然，以利于手术，助手坐于头侧，以固定头部，保持正中位。惯例消毒，铺无菌巾。2．麻醉：采纳局麻。沿颈前正中上自甲状软骨下缘下至胸骨上窝，以1%奴夫卡因浸润麻醉，关于昏倒，危重或窒息病人，若病人已无知觉也可不予麻醉。3．切口：多采纳直切口，自甲状软骨下缘至靠近胸骨上窝处，沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织。4．分别气管前组织：用血管钳沿中线分别胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌，裸露甲状腺峡部，若峡部过宽，可在其下缘略加分别，用小钩将峡部向上牵引，必需时也可将峡部夹持切断缝扎，以便裸露气管。分别过程中，两个拉钩使劲应平均，使手术野一直保持在中线，并常常以手指探查环状软骨及气管，能否保持在正中地点。5．切开气管：确立气管后，一般于第2～4气管环处，用尖刀片自下向上挑开2个气管环（切开4～5环者为低位气管切开术），刀尖勿插入过深，免得刺伤气管后壁和食管前壁，惹起气管食管瘘。有人主张在气管前壁上切除部分软骨环，以防切口过小，放管时将气管壁压进气管内，造成气管狭小。6．插入气管套管：以弯钳或气管切口扩充器，撑开气管切口，插入大小适合，带有管蕊的气管套管，插入外管后，马上拿出管蕊，放入内管，吸净分泌物，并检查有无出血。7．创口办理：气管套管上的带子系于颈部，打成死扣以坚固固定。切口一般不予缝合，免得惹起皮下气肿。最后用一块张口纱布垫于伤口与套管之间。人工气道的固定①经口气管插管的固定深度：一般在22～24cm记录：固定前，丈量导管顶端距门齿的距离，并标志清楚固定资料：1～2个牙垫、3M绸胶布（两条）固定：气管插管靠向口腔的一侧注意：固定后注意听诊双肺呼吸音动度能否一致；每24小时改换牙垫，并将气管导管地点从口腔的一侧移至另一侧；口腔内分泌物浸潮固定胶布，随时改换胶布从头固定。②经鼻气管插管的固定胶布同前深度：一般成人导管标志长度地点是25～29cm注意：应常常改变固定导管的支撑点，如内外双侧交替，此外，应尽量防止呼吸机管路和接口处对导管和其支撑点的压迫，要充分利用呼吸机管路的支架。防备局部压迫性水肿及继发感染。③气管切开置管的固定将两根寸带，一长一短，分别系于套管双侧，将长的一端绕过颈后，在颈部左边或右边打一死扣或打手术结，以防脱出；松紧急适当，以一指的缝隙为宜。翻身时最好有两人合作，保持头颈部与气管导管活动的一致性，且注意对气管导管的压力减小到最低，特别是螺纹管长度应适合，辅以有效支架扶托，可防备脱管发生。改换气切套管操作规范一、目的：保持呼吸道畅达，预防感染的发生。二、评估：认识个案行气管切开术之原由。评估家眷照护气切套管及有关设施之认知及能力。评估气切造廔管对个案及家眷身体心像改变及适应情况。评估造廔口及四周皮肤，比如：红肿、腐败、瘜肉、发炎等情况。评估呼吸型态、痰液性状及发绀情况。三、用物准备：无菌气切套管一付(选择与个案本来使用之材质及大小相同之气切套管)2.无菌手套二付3.无菌治疗包一个4.小棉棒二包5.优碘溶液(B-I溶液)生理食盐水7.无菌纱布或Y纱1~2片8.洁净之系绳一条(若气切套管包装内即附有系绳，则不需准备)空针一支(无气囊者不需)10.剪刀11.氧气或Ambu12.抽痰设施13.小枕头14.污物袋四、步骤：1.向个案及家眷解说改换的过程及目的。2.洗手3.准备用物。4.让个案平躺，肩下搁置一小枕头。－使颈部呈伸展状态，气管变得较突出。5.先抽吸呼吸道，消除分泌物。6.若有使用呼吸器或氧气者，应先予高氧量连续通气数次。7.取下垫于造廔口之Y纱。8.以棉棒消除气切口四周之痰液。9.以沾有优碘及NS之棉棒环状消毒气切口四周皮肤。10.翻开无菌气切套管包装，保持包装内面为无菌区。11.将无菌KYJelly少许倒置在无菌面上。翻开.空针，相同置于无菌面上。13.拿出气切套管，将通条与外管组合。14.以.空针抽取.空气，打入气囊端，确立气囊完满后再将空气完整抽闲。－察看气囊能否有漏气或膨涨能否均等；无气囊者省略此步骤。15.若无菌包装内有系绳，可先将系绳穿入气切固定带穿入孔，将固定带二端系绳绑紧。－这样可防止在插入气切套管后，因绑系绳必然晃动气切套管而增添对个案之刺激。16.以KYJelly润滑气切套管前端至气囊处，仍置回无菌面上。17.以空针将个案颈上之气切套管气囊空气抽出，至扁平为止。－无气囊者省略此步骤。将原系绳剪断。19.改换一付无菌手套。－若有家眷辅助履行步骤17及18，则可不须改换手套直接履行步骤20。20.以习用手拿着准备稳当之气切套管，另一手趁势将颈上之气切套管拔出，同时马上将备好之气切套管快速插入。插入时应先随和管呈垂直角度进入，进入约1/3时，转为平行插入。21.一手固定气切气管，另一手马上拔出通条。22.若有内管，将内管快速放入，并将内外管组合。－金属气切：将锁拨正以卡住内管。pvc、shiley：将内管外露端顺时针方向旋转使卡紧。23.若有气囊，应按照『最小漏肚量』，打入适当空气。－打入空气后，当感觉口鼻无漏气时，再抽出约空气，即为最小漏肚量，以减少内压。24.假如使用呼吸器之个案，应马上接上呼吸器；使用氧气者亦应马上接上氧气。25.绑好系绳，使系绳和颈间可放入1~2指为原则。26.以棉棒消除气切口四周皮肤之痰液或是润滑液，再各以B-I及NS棉棒消毒气切口四周。27.放入Y型纱布：若无Y纱可用方形纱布，将其翻开折成一长条，而后将二端向中央折迭成V字型，放在气切口四周。－勿用剪刀剪开，免得线头零落掉入气管。28.若有需要，则依抽痰技术予抽痰之。29.移去肩下之小枕头。30.消除用物，脱去手套，依感染控制原则办理弃物。31.洗手。32.记录(包含改换之气切套管材质、大小及气切造口四周皮肤情况、改换过程、改换后个案之生命征象等)。五、护理：1.每天应履行气切护理起码一次。2.每天应起码履行口腔护理二次。3.应除掉室内环境中对呼吸道有刺激之物，如尘埃、花粉等。4.重新成立交流方式，如以笔纸、手势、读唇语??等。5.备用止血钳一把：若发生气切套管零落之情况，可马上以止血钳撑开气管。气囊的管理气囊的作用：负气管插管固定在相应部位，使导管与气管壁之间严实无隙，既防备呕吐物、血液或分泌物流入肺内，又防止机械通气时漏气。气囊的充盈度：气管毛细血管灌输压约30cmH2O，若气囊压力大于此压力则可致缺血性损害或组织坏死。当前所用的气管导管均采纳低压高容气囊，充气后囊内压多不超出25cmH2O，不易造成气管粘膜损害。充气程度以气囊有弹性，如触口唇，一般充气8～10ml，不需要气囊按期放气可有效的防备通气时灰心和管壁受压坏死。监测气囊压力问题：充气时最好有测压装置，无条件测压时，需掌握最小闭合容量技术：即气囊充气后，吸气时无气体漏出。最小漏气技术方法：将听诊器放于胸前，向气囊内注气，直到听不到漏气声为止，抽出气体，可闻少许的漏气声，再注气，直到在吸气时听不到漏气声为止。每4～8小时监测气囊压力一次，鼻饲前必定要监测气囊压力。放气囊问题：一般不需要，可是特别规性的放气或调整，还是十分必需的。气囊漏气判断：假如机械通气的过程中气道压力过低，在排出体外段气道漏气后即应试虑气囊破碎，此时病人常常有显然的喉鸣。气囊充气流程1、向清醒病人简单介绍吸引随和囊放气的过程，需要一名助手帮助达成此过程。2、对病人吸引前需要过分通气，充分给氧，监测脉搏、呼吸频次、血压以及心率。3、吸引病人口咽部以洁净口腔以及气囊以上的分泌物，注意可能刺激咽部惹起恶心反射及呕吐。4、吸引后，使病人回到稳固状态，而后换上另一吸引管。5、置入吸引管直到超出气管插管远端。一旦气囊放气，开始吸引。6、让助手迟缓平均地将气囊放气，同时吸引。注意快速放气有可能致使喉痉挛，气管壁黏膜损害。7、助手移开针筒，注意抽出的气体总量，将针筒的容量加上2~5ml。比如：如吸出10ml，则将活塞设置于12~15ml。8、从头将气囊充气，将患者回到CMV模式或手控通气，以使患者还原，听诊以鉴别气囊通道能否漏气。听诊病人的颈部（甲状软骨侧），调整气囊内气体容量直到听见吸气峰时有少许漏气。人工气道的湿化正常的上呼吸道粘膜有加湿、加温、滤过和消除呼吸道内异物的功能。成立人工气道此后，呼吸道加湿、加温功能丧失，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排出不畅。所以，进行呼吸道湿化特别重要。恒温湿化、雾化吸入随和管内滴入是最常用的湿化方法。恒温湿化器：湿化妆置温度设置在32～37℃，气体相对湿度95%～100%左右24小时湿化液量起码250ml。注意：实时消除呼吸机管道产生凝固水；注意加热器内随时增添灭菌注射用水或蒸馏水，不得使用生理盐水和药物，免得烧干；警惕恒温调理失灵。雾化吸入及给药：常用药物如化痰药、支气管扩充药、抗炎药、抗生素等。当前绝大部分呼吸机有雾化妆置，起到湿化和经过雾化呼吸道局部给药的作用。注意在使用雾化器过程中，特别要注意雾化能否增添潮肚量。如雾化增添潮肚量，则需要适合减少潮肚量的设置量。此外，使用时可适合降低通气频次，增添吸气时间，使雾化成效更好。气管内滴药：无咳嗽反射者：可用气管内滴入%的氯化钠溶液。蒸馏水用于分泌物稠厚，量多，需踊跃排痰者。吸痰前抽吸：关于有咳嗽反射的病人：用2%碳酸氢钠溶液，在吸痰前抽吸2～5ml，于病人吸气时注入气道。注意：湿化过分可增添气道阻力，个新奇气管痉挛，可致水潴留，加重心脏负担或引发心力弱竭。惯例应用人工鼻(温—湿互换过滤器)：减少气道内热量和水分丢掉，降低管路被细菌污染的危险性。气道分泌物吸引人工气道成立后，吸痰是一项极为重要的护理，对保持气道畅达，改良通气和控制感染极为重要。吸痰的次数视分泌物多少而定，原则上要保持呼吸道畅达。操作时动作应正确、柔和、矫捷。吸痰方式：主假如电动吸引器吸痰法和中心吸引装置吸痰法。无吸引器时可用注射器吸痰法：用20ml或100ml注射器，接头处连一橡皮导管，其尖端放进口腔、鼻腔或气管套管内，边抽动注射器活塞边使导管退后，吸出痰液或呕吐物。吸痰管要求：吸痰管长度应选择比气管套管长4—5厘米；深入气管导管下方1—2厘米为宜；选择气管插管内径的1/2粗度或略小于人工气道内径的1/2，一般以能被顺利插入的最大外径为妥。吸引负压要求：不宜过大，一般为－(80～120mmHg)。合时吸痰：无经验护士：惯例2小时吸痰一次有经验护士：采纳合时吸痰原则认识患者的气道病理状态：分泌物性质、量、咳嗽反射能力听：把听诊器置于胸骨上窝或站在病人床旁，能听到“呼噜”声，表示大批糊状痰液淤积在上气道，应马上吸痰。“无原由”、“感觉应当吸痰了”、“遵医嘱”、“准时间”。不妥吸痰的结果：(1)气道粘膜损害肺不张(2)加重缺氧(3)心律失态(4)支气管哮喘患者，可能引发支气管痉挛吸痰注意事项(1)吸痰应按照无菌技术操作原则，每次均须改换无菌吸痰管。(2)严格掌握吸痰时间，免得加大病人缺氧。每次吸痰不宜超出15秒，每次吸痰最多连续3次，如病人无自主呼吸或自主呼吸很弱，吸痰与冲刷要同时进行，每次吸痰时间不要超出10秒。(3)吸痰同时要察看患者的脉搏氧饱和度变化。若有显然的脉搏氧饱和度降落或颜面紫绀要马上停止操作。(4)为防备或减轻吸痰时出现憋气，吸痰前后赐予高浓度吸氧，假如吸痰前后不赐予高浓度氧会造成缺氧和低氧血症，所以，吸痰前后各给2～3分钟纯氧应列为吸痰标准操作步骤。(5)吸痰时先吸引气管插管或气管切开导管内分泌物，再吸引口、鼻腔内分泌物。抽吸过口鼻腔分泌物的吸痰管，决不行再吸气道内分泌物。气管内吸引操作流程1、向清醒病人解说操作过程。2、洗手。3、确认床头有适合的急救皮囊和加压面罩（即便是人工气道的病人也需要后者）。4、病人体位为半卧位。5、赐予病人过分通气，纯氧吸入，膨肺，时间起码30秒/10次呼吸或依据病人的病情延伸时间。6、翻开无菌吸引管外包装，带上无菌手套。7、拿出吸引管，保持无菌，并将其环绕在无菌手套外。8、将无菌吸引管的连结头与负压吸引器管相连，由另一手持住吸痰管连结。9、用非无菌手调理负压至80-120mmHg。10、必需时可先用无菌生理盐水润滑吸引管，保持无菌。11、吸引管内保持大气压的状态下，将吸引管柔和地插入气管导管内，保持无菌。12、确立气管导管插入的深度方法：以下切合一项即可。（1）吸引管深度靠近气管导管的长度。（2）病人出现咳嗽反射。（3）气管导管畅达的状况下，吸引管已经没法再深入。（4）有肺叶切除的病人可参照外科医生的建议。13、保持吸引管中断连结负压，同时一边旋转，一边回抽吸引管。从吸引管开始插入至开始吸引以前的时间不该超出15秒。14、吸引管完整抽回后，马上赐予纯氧和过分通气大概10次呼吸周期，或根据病情延伸时间。15、需要时将吸引管在无菌液体内吸引以冲刷管内壁。16、如需气管内灌洗，按以下步骤操作：（1）最常用1/2张的生理盐水，每次注入3-5ml，（小儿或重生儿为）。（2）2%-5%的碳酸氢钠，每4小时可2-5ml，最多不超出10ml。（3）利多卡因，即%%的利多卡因5ml，可重复用3次，最大剂量300mg。17、必需时重复第9至第15步骤。18、将吸引管环绕在手套