药品不良反应报告处理制度样本（二篇）_第1页
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第2页共2页药品不良反应报告处理制度样本表格编号：lek-jl.08-17-____企业名称：电话：报告日期：年月日患者姓名性别：男□女□出生日期：年月日民族体重（kg）国家药品不良反应：有□无□不详□病历号/门诊号工作单位或住址：电话：既往药品不良反应情况：有□无□不详□原患疾病：不良反应名称：不良反应发生时间：年月日不良反应的表现：（包括临床检验）不良反应处理情况：不良反应的结果：治愈□好转□有后遗症□表现：死亡□直接死因□死亡时间：年月日对原患疾病的影响：不明显□病程延长□病情加重□导致后遗症□导致死亡□关联性评价省级adr监测机构：肯定□很可能□可能□不大可能□未评价□无法评价□签名：国家adr监测中心：肯定□很可能□可能□不大可能□未评价□无法评价□签名：商品名国际非专利名生产企业批号剂型进货渠道生产日期怀疑引起不良反应的药品并用药品曾在国内、外发生的不良反应情况（包括报刊杂志报道情况）国内：国外：其它：报告人单位：职务：报告人签名：药品不良反应报告处理制度样本（二）１、目的：为了加强对经营药品的安全监管，严格药品不良反应监测工作的管理，确保人体用药安全有效期，特制定本制度。２、依据。《中华人民共和国药品管理法》。３、范围。适用于本公司药品不良反应的报告管理。４、职责。质量管理部门对本制度的实施负责。５、内容：⑴药品不良反应（英文简称adr），主要是指合格药品在正常用法、用量情况下出现的与用药目的无关或意外的有害反应，主要包括药品已知和未知作用引起的副作用、毒性反应、及过敏反应等。⑵各部门全体员工应注意收集所经营的药品不良反应信息，及时填写不良反应报告表，上报质量管理部。⑶质量管理部应定期收集、汇总、分析各部门填报的药品不良反应报表，按

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