疼痛诊疗学课件：第六章微创介入手术治疗B

预习题1.脊髓电刺激的作用机制中抑制脊髓背角兴奋性氨基酸的产生并促进内源性镇痛物质的释放。其中兴奋性氨基酸包括什么物质？内源性镇痛物质包括什么物质？2.外科微创技术中内镜与腔镜有何差别？3.椎间盘突出物内注射胶原酶，使突出物缩小或消失的机制？4.胶原酶化学溶解术分盘内法和盘外法，两种方法差别是什么？两种方法治疗腰椎间盘突出症，你认为那一种方法较好？5.射频热凝范围正相关的因素？微创介入治疗第六章（第二部份）主要内容3.神经调控治疗4.腰椎间盘突出的脊柱内镜治疗5.胶原酶化学溶解术六、神经调控治疗第二节

目录一、神经调控定义二、脊髓电刺激：1.装置系统2.作用机制3.操作4.并发症5.适应症6.禁忌症神经调控定义利用植入性或非植入性技术，采用电刺激或药物手段改变中枢、外周神经或自主神经系统活性从而来改善患病人群的症状，提高生命质量的生物医学工程技术。利用电刺激或化学刺激的方法，来调整神经系统的功能，发挥对某些疾病或症状的治疗作用。硬膜外脊髓电刺激是将脊髓刺激电极安放于椎管的硬膜外腔后部，通过电流刺激脊髓后柱的传导束和后角感觉神经元，从而治疗疼痛或其他疾病。（一）、装置系统电极传导线

置入式发生器和接收器程控仪（一）、装置系统电极传导线

置入式发生器和接收器程控仪触点各种电极脊髓电刺激示意图硬膜电刺激脊髓后柱电极工作示意图

脑脊液脊髓负极正极侧面观电极有多个触点选择不同触点为正极或负极，或关闭，可达个体化程控目的。负极为工作电极。刺激波幅加大，刺激范围增大。电极硬膜（二）、作用机制1.传导阈值机械刺激的Aβ纤维受电刺激，可使同节段脊髓细纤维（C、Aδ纤维）传递的痛觉信号受到抑制。

SG：抑制性中间神经元T：背角投射神经元SGTAβ纤维C纤维DRGDRG至丘脑+++--痛觉信号2.抑制脊髓丘脑束下行抑制系统脊髓丘脑束兴奋下行抑制通路3.抑制交感神经系统的异常兴奋4.抑制脊髓背角兴奋性氨基酸的产生并促进内源性镇痛物质的释放兴奋性氨基酸↓：脑干下行抑制系统和脊髓内抑制性中间神经元释放的内源性镇痛物质↑：

谷氨酸、天冬氨酸内啡肽、GABA、甘氨酸、5-HT、肾上腺素甘谷5-HT啡肽②第二级神经元①初级传入神经元中枢端末梢④脊髓内抑制性中间神经元③脑干下行抑制系统肾上腺天GABA是一硬膜外刺激在疼痛的区域产生一种麻刺感或一种异常感觉原理主要是依据疼痛的门控理论阻断疼痛信息向大脑的传递–即大脑不能接受到疼痛的信号（三）、操作1.选择植入部位和电极头面部痛：C1-2上肢痛:C4-5下肢痛:T8-11单侧痛：电极放同侧双侧痛：电极两侧并列放置腰段：神经根进入脊髓的区域比神经根入脊柱的节段向头侧高几个节段2.植入电极与测试影像学引导下、无菌操作俯卧位，局麻下行电极硬膜外置入术SCS测试成功的关键是将刺激电极准确地植入到疼痛相应的脊髓节段，寻找患者主诉整个疼痛区都出现异常感觉的电极位置固定电极与体外刺激器相连进行临时测试筛选测试期不超过10天

①硬膜外穿刺俯卧位,选取适当的穿刺部位②置入电极将刺激电极准确地植入到疼痛相应的脊髓阶段，寻找患者主诉整个疼痛区都出现异常感觉的电极位置。③术中测试电极通过临时导线与临时刺激器相连参数选择调整使刺激覆盖疼痛区域并且患者对刺激感觉满意④固定电极经皮固定经皮下隧道固定⑤体外测试筛选测试期:不超过十天成功的测试:-刺激覆盖了疼痛区域-患者愿意接受刺激的感觉-达到预期的治疗目标:50%以上的疼痛缓解,功能的改善,生活质量的提高3.植入永久电极取出测试电极，放置永久电板皮下隧道和放置刺激器的皮下囊袋的准备通过导线连接电极和刺激器,关闭切口

术后随访调整刺激模式和参数以达到疼痛的最大缓解,患者最满意的舒适度,电池供能的最经济状态（四）、并发症5.电极植入部位不适感或疼痛：纵向和水平移位：突破硬脊膜、放置导联致硬脊膜穿孔1.穿刺导致血肿、神经损伤2.感染3.电极或刺激器移位或断裂4.顽固性脑脊液漏（五）、适应症1.周围神经病理性疼痛：2.腰背部手术后疼痛综合征3.复杂性局灶性疼痛综合征4.神经损伤：幻肢痛、臂丛神经损伤5.周围缺血性疼痛6.癌痛7.心绞痛带状疱疹后神经痛、糖尿病神经病变

（六）、禁忌症绝对禁忌症：相对禁忌症：1.不能耐手术2.椎管内有阻塞3.手术部位感染4.脊柱裂心理或精神障碍、孕妇、已安心脏起搏器腰椎间盘突出的脊柱内镜治疗第三节

目录1.脊柱内镜定义2.操作：3.并发症脊柱内镜技术定义在内镜直视下，对脊柱疾病进行治疗的方法。适应症腰椎间盘突出症经皮椎间孔入路，使用带工作通道的硬杆状内镜在持续生理盐水灌洗下进行的微创脊柱手术。椎间孔镜技术椎间孔镜设备手术器械（穿刺针、导针、扩张器、工作套管、环锯或环钻、抓钳）射频系统（电极、连接线、射频发生器）显像系统1.建立工作通道DSA或CT引导下，穿刺至目标位置，旋入扩张器和工作套管置入工作通道2.放置椎间孔镜3.摘除髓核碎片手术后神经解压术前髓核碎片压迫神经术后压迫解除，神经清晰可见并发症1.术中出血2.神经或硬膜囊损伤3.椎间隙感染4.突出物残留胶原酶化学溶解术第四节主要内容胶原酶药理胶原酶化学溶解术机理操作方法适应证和禁忌症并发症多肽氨基酸二肽酶胶原酶氨基肽酶胶原分子：三螺旋杆状结构一、胶原酶药理α-肽链被血浆中和吸收解链二、胶原酶化学溶解术原理胶原酶化学溶解术的作用机制：依靠胶原蛋白水解酶（胶原酶）水解胶原蛋白的特异性和专一性来溶解突出物中或椎间盘内的胶原组织，使突出物的体积减小或消失，以致对神经组织的压迫得以缓解或消除，临床症状得以缓解。

髓核:

①水、②蛋白多糖、③胶原、④弹性蛋白、⑤细胞蛋白多糖胶原纤维胶原酶注入椎间盘突出物/间盘胶原被溶解相关的氨基酸被血浆中和吸收髓核体积↓椎间盘容量↓减轻突出物对神经根的压迫突出物回缩突出物缩小操作技术最基本的要求：“药达患处，酶达底物”三、操作技术

——将“胶原酶”注入病变的突出物内或突出物周围①盘外注射②盘内注射：

突出物内/髓核内盘外髓核内突出物内1、注射方法：2、腰椎穿刺方法：①小关节内缘入路②椎间孔安全三角区入路③后旁正中硬膜外前侧间隙置管④骶裂孔硬膜外前间隙置管小关节内缘入路椎间孔安全三角区入路3、颈椎穿刺方法颈前入路后入路举例：小关节内缘入路

突出物内注射治疗腰间盘突出症1、定位2、穿刺：针尖达突出物内3、造影：注碘海醇0.2~0.4ml4、局麻药试验：20分钟后无脊麻征5、注胶原酶

（微量、分次、缓慢）四、适应证和禁忌症适应证：各种类型的颈腰椎间盘突出症1.严重椎管狭窄2.突出物明显钙化3.过敏体质4.心理障碍5.孕妇、14周岁以下6.感染、重要器功能不全禁忌症：五、并发症2.操作相关：胶原酶误入蛛网膜下腔致神经损害（最严重并发症）、椎间隙感染3.术后脊柱失稳性腰背痛1.药理相关：腰腿痛一过性加重突出物溶解膨胀神经根受压加重椎间隙变窄病例2012-1-29术前针达突出物内1月3日术中注稀释的碘海醇0.4+0.4ml注胶原酶胶原酶900U+生理盐水1.5ml混合液2012-7-5术后（6个月）2012-7-5术后术前思考题胶原酶药理？胶原酶化学溶解术作用机制？胶原酶溶解术操作技术最基本的要求？胶原酶溶解术注射方法有那些？胶原酶溶解术最严重的并发症主要是——预习