疼痛诊疗学课件：第十二章 类风湿关节炎

预习题1.类风湿关节炎与强直性脊柱炎：好发性别、易受侵犯的关节有何不同？2.类风湿关节炎、强直性脊柱炎的基本病理改变是什么？3.膝骨关节炎痛源？4.膝骨关节炎X线改变3个特征是什么？第十二章

风湿痛与软组织疼痛目录

1.类风湿关节炎2学时

2.强直性脊柱炎1.6学时

3.肌筋膜疼痛综合征0.4学时

4.痛风1.6学时

5.纤维肌痛综合征0.4学时第一节

类风湿关节炎(RA)(rheumatoidarthritis)类风湿性关节炎主要内容RA的病理临床表现：关节炎的特点2010年新的诊断分类标准一、概述【定义】RA是一种侵蚀性、对称性多关节炎为主要表现的全身性自身免疫病破坏性致残性指左右两侧同一关节区的关节同时受累左侧第2近端指间关节与右第3近端指间关节受累，虽不双侧完全对称，但同一区间，也算：对称受累14个关节区：双侧近端指间关节、掌指关节腕、肘、膝、踝及跖趾关节一、概述【定义】RA是一种侵蚀性、对称性多关节炎为主要表现的全身性自身免疫病破坏性致残性存在自身抗体指左右两侧同一关节区的关节同时累及【患病率】

【男女比】【好发年龄】0.32%~0.36%约1:330~50岁（约占80%）二、病理◆血管炎—关节外任何组织.如类风湿结节◆滑膜炎—RA基本病理改变1、滑膜炎关节炎的演变滑膜炎正常关节软骨破坏关节纤维强直巨噬细胞样细胞成纤维细胞样细胞正常关节滑膜细胞间质毛细血管胶原纤维①滑膜慢性炎症、增生形成绒毛状突起绒毛又称血管翳RA滑膜炎正常滑膜血管翳：淋巴滤泡增生的血管+炎性细胞关节炎的演变滑膜炎正常关节软骨破坏关节纤维强直

②滑膜炎症侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱，导致关节软骨、骨和关节囊破坏血管翳关节软骨和软骨下骨被破坏韧带和肌腱炎单核细胞巨核细胞

破骨细胞免疫细胞分泌基质金属蛋白酶软骨和软骨下骨破坏关节炎的演变滑膜炎正常关节软骨破坏关节纤维强直③骨质破坏后关节纤维强直2、血管炎累及中小动脉和静脉血管壁：淋巴细胞浸润、纤维素沉着、内膜增生血管腔狭窄或堵塞组织缺血改变类风湿结节中心坏死区巨噬细胞围绕炎症细胞血管团三、临床表现

发病方式

关节表现：关节炎

关节外表现（一）发病方式（缓急、关节数）①隐匿起病：②亚急性起病：③急性起病：

缓慢，关节炎症状在数月至数年内逐渐明显。约占：50%症状在数日或数周内出现。10～25%症状在数月内出现。占35～40%1、起病的缓急程度分类

①多关节起病（受累关节数≥3）：占2/3以上

②少或单关节起病（受累关节数1～2）：少于1/32、发病的受累关节数分类（二）关节炎表现◆晨僵◆疼痛与压痛◆肿胀◆关节畸形◆关节功能障碍早晨起床后关节及其周围僵硬感●95％RA有晨僵●持续时间超过1小时以上●时间和炎症程度成正比●RA活动性指标之一意义机制滑液积聚在关节内定义1.晨僵2.关节痛与压痛◆常见部位：手关节◆对称性、持续性◆最早症状原因意义◆关节腔积液◆软组织炎症◆滑膜增厚◆确定关节炎的主要体征3.关节肿纤维/骨性强直肌腱韧带损伤钮扣花尺侧偏斜原因天鹅颈4.关节畸形外翻关节炎的特点①手足小关节受累为主尤其是手关节：最常见腕、掌指、近端指关节部位关节炎的特点④持续性关节炎⑤破坏性关节炎关节数②多关节受累是否对称③对称性关节受累通常侵犯的关节早期常累及的关节掌指关节腕关节近端指间关节膝关节趾骨间关节（近/远端）颞下颌关节骶髂关节拇指腕掌关节颈椎关节跖趾关节踝关节跟距关节（三）关节外表现肺炎肺类风湿结节血管炎巩膜外层炎

类风湿结节（四）、实验室检查

类风湿因子（RF）:特异性可达84%，敏感性65%抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）：特异性可达96%,敏感性77%。在RA确诊前3年就可出现，水平与关节损伤严重程度显著相关。血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP）（五）、影像检查关节间隙窄、关节破坏、关节脱位腕掌关节滑膜炎T2压脂关节端的骨质疏松关节融合关节脱位L关节融合关节脱位四、诊断受累关节数(0-5分)

1大关节0

2-10大关节1

1-3小关节2

4-10小关节3

>10小关节5血清学抗体检测(0-3分)

RF或抗CCP抗体均阴性0

RF或抗CCP抗体至少一项低滴度阳性2

RF或抗CCP抗体至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间(0-1分)

<6周0

6周1急性期反应物(0-1分)

CRP或ESR均正常0

CRP或ESR增高1ACR/EULAR

2010年诊断分类标准总分≥6分即可诊断RA。（每项取最高分值）①【大关节】共10个肩、肘、髋、膝、踝★该标准的注释掌指关节腕关节近端指间关节跖趾关节2~5拇指指间关节②【小关节】共30个不包括：第一腕掌关节远端指间关节第一跖趾关节手骨关节炎痛风或骨性关节炎③【

受累关节数

】肿胀或压痛的大小关节总数

或者超声、磁共振示关节滑膜炎的大小关节总数

④

滴度的定义

高滴度阳性：RF或抗CCP抗体＞３倍正常值上限。⑤评分时，关节肿痛表现的最长时间。提问一位RA患者临床表现为：双侧腕关节、双侧示指和中指近端指间关节肿痛3个月，抗CCP抗体63υ/ml（正常值0.0~17.0υ/ml）、C反应蛋白和ESR均增高。按2010年新诊断分类标准评分为（）分另一种诊断分类标准1.关节内或周围晨僵≥1小时2.同时≥3个关节区的关节炎：肿或积液3.腕、掌指、近端指间关节区中，至少1个关节区肿4.对称性关节炎5.类风湿结节6.类风湿因子阳性7.X线片：关节面骨侵蚀和骨质疏松具备≥4项确诊诊断线索及要点(1)抓住特征性的临床表现慢性对称性、周围性、多发性关节炎靶关节——腕、掌指、近指关节(2)结合实验室检查和放射学改变，综合分析

RF,抗CCP抗体

双手X线照片四、鉴别诊断女性患者主要与手骨关节炎、系统性红斑狼疮相鉴别男性患者主要与痛风、强直性脊柱炎、银屑病关节炎相鉴别1、手骨关节炎

多见于老年女性

远端指间关节最常累及手指远指关节出现骨性增生和结节关节痛劳累后加重，休息后缓解无明显晨僵或晨僵轻血沉多正常，RF阴性关节X线检查无侵蚀性病变、可有退行性改变

手骨关节炎骨性肿大结节:布夏尔（Bouchard）结节赫伯登（Heberden）结节手骨关节炎骨性关节炎2、强直性脊柱炎

多见于青壮年男性主要侵犯骶髂关节及脊柱非对称性的下肢大关节炎极少累及手关节

RF阴性

HLA-B27阳性影像学：骶髂关节炎痛风：

慢性痛风性关节炎、呈反复发作，可有痛风石；多有急性发作和第一跖趾关节受累史；血尿酸升高。4、银屑病关节炎

多发生于皮肤银屑病变后以远端指关节受累更明显有该关节的附着端炎和手指炎同时有骶髂关节炎及脊柱炎

RF阴性

银屑病关节炎5.系统性红斑狼疮

——有手指关节肿痛时应与RA鉴别关节病变较RA轻

X线检查无关节侵蚀性改变和骨质破坏关节外的系统性症状较突出如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等血清抗dsDNA、抗Sm抗体阳性，补体↓系统性红斑狼疮五、治疗1.一般治疗2.药物治疗：①非甾体抗炎药、②缓解病情抗风湿药：甲氨蝶呤、羟氯喹③生物制剂：肿瘤坏死因子抑制剂、IL-6拮抗剂④糖皮质激素3.外科治疗4.心理和康复治疗小结1.RA：基本病理改变是滑膜炎、血管炎2.关节炎特点：慢性、手足小关节受累为主、对称性、持续性、破坏性、多关节炎3.类风湿结节是较特异的关节外表现，存