疼痛诊疗学课件：第十二章 强直性脊柱炎

预习题1.“炎性腰背痛”的诊断条件是什么？2.“机械性腰背痛”特点是什么？3.以腰臀痛为主的AS，如何与椎间盘源性腰痛相鉴别？4.骶髂关节炎是单纯的滑膜性关节？该关节炎疼痛信号经什么神经上传到脊髓？后上1/3为韧带连接前下2/3为滑膜关节骶髂关节前下2/3为滑膜关节后上1/3为韧带连接骶髂关节前下滑膜部骶髂关节：■臀上神经（L4~5，S1）的关节支支配■骶丛和S1~2神经后支有时发支供给第四节强直性脊柱炎(AS)(ankylosingspondylitis)主要内容AS的病理临床表现：炎性背痛的特点诊断一、概述【定义】一种以骶髂关节及脊柱中轴关节病为主要病变的慢性进行性炎症性疾病。主要侵犯骶髂关节、脊柱（关节和韧带肌腱附着点）、下肢大关节、和足部肌腱端。●家族性发病倾向约0.3%【患病率】【男女比】约5:1女性发病：年龄晚、病情缓慢且轻【好发年龄】多于10~40岁，高峰20~30岁。8岁以前和40以后很少发病RARA

0.32~0.36%1：3二、病理●附着点炎：

肌腱、韧带、关节囊和筋膜附于骨的部位的非特异性炎症、纤维化和骨化。骶髂关节、脊柱、跟腱、跖筋膜18岁患者HLA-B27阳性全身MRI全身多处附着点炎症水肿好发于骶骼关节可能原因：关节周韧带较多三、临床表现

炎性腰背痛脊柱强直：活动度下降关节外表现关节受累特征■多数先侵略骶髂关节，后上行发展至颈椎■幼年起病常先侵略下肢大关节，多非对称早期反复发作腰骶、臀部疼痛，晚期持续性痛。两侧交替或同时出现（一）炎性腰背痛符合以下5项中的4项即可判定为炎性腰背痛炎性腰背痛诊断为AS的敏感性为79.6%，特异性为72.4%若加上背痛＞3个月，敏感性为77%，特异性为91.7%机械性腰背痛：①任何年龄均可发病②多急性起病③多无夜间痛④活动后加重⑤休息后减轻①40岁以前发病②隐匿性起病③夜间痛④活动后症状好转⑤休息后症状无改善（二）体征1.骶髂关节炎体征2.脊柱强直◆疼痛部位：骶髂部臀部大腿后侧骶椎棘突旁3~5cm处：压痛和叩痛。■“4”字试验阳性1.骶髂关节炎体征：■疼痛范围骶髂部和臀部2.脊柱强直：脊柱活动度下降弯腰、扩胸受限Schober试验驼背枕壁距＞0Schober试验10cm15cm髂后上棘连线中点

向上10cm弯腰至柱最大屈度，正常移动增距≥5cm胸廓活动度↓胸廓活动度:第4肋间水平深吸气和深呼气胸围差：≤2.5cm胸廓活动度:第4肋间水平深吸气和深呼气胸围差：≤2.5cm脊柱强直畸形进展（三）、关节外表现结膜炎眼红、流泪、畏光、视物模糊前葡萄膜炎临床表现小结1.炎性腰背痛2.脊柱活动度下降3.关节外：眼睛病变四、骶髂关节炎的影像学改变MRI：骶髂关节炎症水肿CT：侵蚀、硬化正常

正常Ⅱ级：局限性的侵蚀、硬化，关节间隙正常Ⅲ级：关节侵蚀、硬化，间隙增宽/狭窄、部分融合Ⅳ级：关节间隙消失（完全强直）正常X线片CT片Ⅲ级：关节侵蚀、硬化，间隙增宽/狭窄、部分融合五、脊柱的影像学改变韧带骨赘形成骨桥—脊柱竹节样改变男、53岁

腰骶痛20年余男、52岁

腰骶痛20年余、颈痛9年余HLA：humanleucocyteantigen

HLA-B27：人类白细胞抗原-B27五、实验室检查AS患者HLA-B27阳性率：90%~96%4%~8%正常人阳性率：为细胞膜上的蛋白质分子，是人类主要组织相容性复合体的表达产物，起调节免疫应答作用。六、诊断◆临床标准：①炎性腰背痛＞3个月，②腰椎前屈、侧弯、后伸活动受限③胸廓活动度低度于同年龄和性别的正常人（第4肋间隙水平面，≤2.5cm）。◆影像学标准：肯定的双/单侧骶髂关节炎。（X线：双侧≥Ⅱ级或单侧Ⅲ~Ⅳ级，或MRI：活动性炎症）≥1项临床标准+影像学标准：确诊AS3项临床标准=可能AS；影像学标准=可能AS诊断线索及要点(1)抓住特征性的临床表现

炎性腰背痛＞3个月

骶髂关节炎体征——骶髂关节压痛、叩痛；“4”字试验阳性(2)结合实验室检查和放射学改变，综合分析

HLA-B27阳性

骶髂关节炎的影像学改变七、治疗1.一般治疗2.药物治疗：非甾体抗炎药：塞来昔布缓解病情抗风湿药：柳氮磺胺吡啶（外周关节受累时）生物制剂——肿瘤坏死因子拮抗剂

糖皮质激素3.外科治疗4.心理和康复治疗骶髂关节的MRI基线第48周第24周皮下注射：依那西普CT定位下经皮穿刺行骶髂关节腔注射术1、定位双侧骶髂关节髂骨面硬化，左侧粗糙2、穿刺针达关节间隙后中1/3处3、注射碘海醇0.5ml+复方倍他米松1ml+2%利多卡因1ml。CT示：分布在整个关节间隙。术毕疼痛完全消失，骶髂部压痛和叩痛阴性小结1.青年男性多见2.病理：附着点炎3.多侵略骶髂关节4.多表现为炎性腰背痛5.影像：骶髂关节炎性改变思考题1.AS：病理、临床表现和诊断标准？2.AS主要实验室检查是什么？3.炎性背痛诊断标准是什么？第三节肌筋膜疼痛综合征(MPS)（myofascialpainsyndrome）一、概述【患病率】30~93%【男女比】女多于男【好发年龄】中年肌肉筋膜中的高度敏感部位，有明显压痛并可诱发感应痛及一些自主神经现象。【定义】MPS是一种与软组织损伤或发育不良有关的局部慢性疼痛综合征。病变的肌肉和筋膜出现“扳机点”，压之出现局部痛和牵涉痛。二、病理损伤、劳累、寒冷肌肉和筋膜无菌性炎症疼痛高度敏感的病灶（扳机点）局部疼痛远处感应区痛病灶内的感觉神经：致痛物质的刺激、炎性水肿组织的压迫中枢会聚多分布在：肌肉肌腱交界骨突肌附着处肌筋膜边缘腰方肌/竖脊肌疼痛综合征的板机点和感应痛区感应痛区竖脊肌扳机点腰方肌板机点三、临床表现◆局部肌肉痛：隐、胀、酸痛◆缺血性疼痛：使病灶血流↓的因素可诱发或加重疼痛。◆板机点：确定的扳机点及其牵涉痛扳机点阻滞，痛可完全消失或明显缓解四、诊断1.肌腱的附着点或肌腹上有固定疼痛区和压痛点。按压痛点可引发区域性的不按神经根分布的分散痛。2.气温降低或疲劳时疼痛加重3.增加肌肉血流的治疗可使疼痛减轻4.排除局部占位性或破坏性病变五、治疗1.物理治疗：热疗2.消除板机点：局部注射