疼痛诊疗学课件：骨质疏松症

预习题1.何为微骨折？何种患者易发生？2.骨质疏松症患者为什么多数在发生骨折后就诊？3.老年人，为什么随着年龄增加而身高反变矮？4.区别椎体骨折是新鲜还是陈旧的，目前较有效的检查方法是什么？为什么？骨质疏松症目录概述流行病学分类腰背痛的发生机理

临床表现

诊断鉴别诊断

治疗一、概述◆骨质疏松症（osteoporosis,OP）的定义：是一种因骨量减少、骨微结构破坏，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身骨病。◆最严重的后果：◆其特征：骨矿物质和骨基质等比例的减少◆新定义：以骨强度降低，导致骨折危险性升高为特征的骨骼疾病。骨折骨量+骨质量=骨强度

骨强度—骨骼抗骨折的能力①骨量减少：骨量—除去骨髓后骨组织的量，包括矿物质和骨基质。②骨微结构破坏：骨小梁变细、减少、断裂、陷窝样变；皮质骨变薄正常骨质疏松骨小梁结构对强度很重要结构破坏正常量减少正常的骨骨质疏松骨量丢失、骨小梁变薄骨质疏松骨折二、骨质疏松症流行病学

10.9%

20.1%24.4%40.3%■我国：2009年统计：我国50岁以上人群骨质疏松症总患病率

，约有

人患有骨质疏松症！■发病率：男60岁70岁女60岁70岁（年龄组计算）15.7%6944万骨质疏松症——沉默的杀手■骨质疏松症的发病率已在世界常见多发病中跃居第位！■骨质疏松症患者发生骨折的概率约

20%

七50岁以上的女性患者中，每3人中有1人将经历一次骨质疏松骨折。

医学界已将这三种疾病放在同样重要位置骨质疏松症——沉默的杀手三、按病因分类1．原发性骨质疏松症妇女绝经后5~10年内发生的骨质疏松女性65岁以后、男性70岁以后发生的骨质疏松2．继发性骨质疏松症①绝经后骨质疏松症②老年性骨质疏松症③特发性骨质疏松症原发性骨质疏松症是如何发生？13|PresentationTitle|PresenterName|Date|Subject|BusinessUseOnly三、按病因分类1．原发性骨质疏松症妇女绝经后5~10年内发生的骨质疏松女性65岁以后、男性70岁以后发生的骨质疏松2．继发性骨质疏松症①绝经后骨质疏松症②老年性骨质疏松症③特发性骨质疏松症病因不明在青少年发生女性骨质疏松发病原因其它原因原发性其它原因原发性口服类固醇激素性腺功能低下肿瘤嗜酒男性骨质疏松发病原因四、骨质疏松症腰背痛的发生机理

●分布于骨膜神经非常丰富，为无髓鞘躯体传入纤维，是具有游离的神经末梢以及无包膜的神经末梢复合体。●因此骨的疼痛主要源于骨膜●分布于骨松质的神经以内脏传出纤维为主，分布在血管壁。OP者腰痛机制■可能是由于椎体“微骨折”所致“微骨折”——单纯髓内的小梁骨折①骨折时骨膜受到刺激■“椎体压缩性骨折”

所致腰背痛MRI扫描：腰3椎体水肿②椎体髓内水肿、髓内压升高③脊柱骨折/后凸畸形→脊柱后方软组织牵拉损伤④椎体骨折变形牵拉脊神经后支⑤椎体畸形使脊柱的运动发生改变⑥脊柱周围的假关节活动所致

①骨折时骨膜受到刺激②椎体髓内水肿、髓内压升高

③脊柱骨折/后凸畸形→脊柱后方软组织牵拉损伤④椎体骨折变形牵拉脊神经后支⑤椎体畸形使脊柱的运动发生改变⑥脊柱周围的假关节活动所致“椎体压缩性骨折”

所致腰背痛小结五、临床表现1.症状：①.骨痛：

A、腰背酸痛或周身酸痛

B、负荷增加或腰部活动时疼痛加重

②身材变矮、驼背③骨折：脆性骨折脆性骨折：轻微外伤或日常活动后发生的骨折。

骨折的常见部位：◆胸腰移行段椎体◆髋部◆桡骨远端

轻微外伤——指平地或身体重心高度跌倒所引起的损伤。2.体征：①驼背②胸腰椎叩、压痛：骨折相应部位的脊柱棘突可有强烈压痛及叩击痛③前倾体位新鲜椎体压缩性骨折特征①

急性腰背剧痛（轻微外伤或日常活动中）2-3周后可逐渐减轻，部分患者可呈慢性腰痛。胸12椎体骨折腰背痛范围

②翻身/躺下/起床非常困难③病变椎体棘突和椎旁压痛、叩击痛胸12椎体压缩性骨折④若压迫脊神经，可产生肋间神经痛、下肢放射痛等症状MRI扫描：腰1椎体▲变扁▲水肿压脂成像

腰1椎体新鲜性压缩性骨折⑤影像学改变3.骨密度测定骨密度：单位面积或体积骨骼内矿物质的含量。通常用骨密度测量代替骨量检测。骨质疏松的X线表现：①骨密度减低②骨小梁变细/减少③骨皮质变薄骨质疏松女82岁正常男26岁椎体压缩性骨折4.影像学改变L1~3X线片：比较骨小梁、骨皮质骨质疏松女80岁正常男26岁.椎体压缩呈楔状变

.脊柱后突X线片

MRI扫描腰3椎体陈旧性压缩性骨折T1加权像T2加权像MRI扫描：腰3椎体水肿腰2椎体水肿压脂成像六、诊断★有下列情况应考虑OP：①老年、OP家庭史、慢性疾病、长期卧床、长期服用致骨丢失药物。②腰背酸痛或周身酸痛。弥漫、无固定；体查无明显压痛区。③

负荷增加或腰部活动时疼痛加重。④

身高缩短/驼背。★有下列情况应考虑椎体脆性骨折：①急性腰背剧痛（轻微外伤或日常活动中）②

翻身/躺下/起床非常困难③胸腰椎棘突压痛及叩击痛诊断标准

脆性骨折及/或骨密度低下七、鉴别诊断老年人的骨质疏松性骨折与多发性骨髓瘤、骨转移瘤鉴别。骨转移瘤：有原发病病征，骨痛呈进展性，溶骨病变。多发性骨髓瘤:骨髓浆细胞＞15%，血清M蛋白↑↑或屎本周蛋白+，广泛的溶骨病变/骨质疏松骨髓瘤骨髓瘤骨髓瘤五、治疗①防止骨量的进一步丢失：④降低骨折的危险性③减少骨痛：②增加骨量：营养疗法、运动疗法维生素D3钙制双磷酸盐、降钙素中医药非甾体抗炎药降钙素椎体成形术（一）防止骨量的进一步丢失■营养疗法摄入高钙、低盐和适量蛋白质的均衡饮食。■运动疗法—改善骨代谢运动可使内分泌发生正性改变运动可促进钙吸收运动可保持骨量，改善骨强度。运动可保持肌肉的张力、力量，增加关节的伸缩性，保持神经-肌肉系统反射的协调性和灵敏性，改善平衡，有助于防止跌倒。■二膦酸盐1.抑制骨吸收—源于对破骨细胞的影响①抑制破骨细胞前体的分化和募集，减少破骨细胞数量。②破骨细胞吞噬二膦酸盐。导致破骨细胞凋亡③二膦酸盐选择性地沉积于破骨细胞的附骨面，影响破骨细胞活性。④干扰破骨细胞从骨基质接受骨吸引信号⑤通过成骨细胞介导降低破骨细胞活性。二膦酸盐（BP）的作用在骨吸收活跃的部位浓集释放以及细胞的吸收丧失骨吸收能力破骨细胞二膦酸盐1.抑制骨吸收—源于对破骨细胞的影响①抑制破骨细胞前体的分化和募集，减少破骨细胞数量。②破骨细胞吞噬二膦酸盐。导致破骨细胞凋亡③二膦酸盐选择性地沉积于破骨细胞的附骨面，影响破骨细胞活性。④干扰破骨细胞从骨基质接受骨吸引信号⑤通过成骨细胞介导降低破骨细胞活性。2.镇痛作用：抑制炎性介质前列腺素的合成■降钙素1.抑制骨吸收：干扰破骨前体细胞形成破骨细胞，从而减少破骨细胞的数量；与破骨细胞上的降钙素受体结合，抑制破骨细胞的活性2.促骨生成：刺激成骨细胞增殖3.中枢镇痛：作用于下丘脑特异性受体，调节神经细胞内钙离子浓度，升高内啡肽，抑制前列腺素生成（二）增加骨量钙剂和维生素D制剂●碳酸钙+维生素D3●活性维生素D3，补充小剂量钙剂或不补充钙剂。1，25(OH)2D3（骨化三醇））是目前最大生物活性的维生素D代谢产物，

维生素D受体维生素D3是一种核受体激素，与其他类固醇激素的作用方式相同。受体为：维生素D受体，在细胞核内。分布在肾小管远区管状细胞、小肠绒毛膜细胞、成骨细胞，还分布在甲状旁腺、胰岛细胞、神经细胞、免疫细胞”。维生素D31.对骨的作用①促小肠和肾钙磷的吸收②对骨形成和骨吸收双向作用③增加肌力，提高神经肌肉协调性④促进软骨损伤修复活性维生素D活性维生素D全面保护骨质疏松脆性骨折患者增加肌力、提高神经肌肉协调性，防止跌倒促进骨形成与骨矿化，减少骨量流失防止骨折再次发生不影响骨重建，有利于促进骨折愈合2.对免疫系统作用直接抑制IL-2、IL-12、IFN-γ、GM-CSF等细胞因子的基因转录，调节炎症因子产生。治疗免疫性疾病：SLE、RA等3.对神经保护的作用提高细胞内谷胱甘肽的水平来对抗各种氧化物的神经毒性作用。●仙灵骨葆胶囊：骨质疏松、骨折、无菌性骨坏死。注意：重症感冒期间慎用●骨松宝：骨质疏松、骨质疏松性骨折、骨关节炎。注意：纳差、腹泻慎用●骨疏康：原发性骨质疏松、继发性骨质疏松（糖尿病、甲亢、类风关等）。注意：腹胀、腹泻慎用●金天格胶囊（人工虎骨粉）：骨质疏松、骨质疏松性骨折。●六味地黄丸：骨质疏松伴阴虚症状。注意：阳虚明显者慎用中药成药：（三）止痛■非甾体抗炎药双氯芬酸钠依托考昔■降钙素1.快速镇痛——中枢作用2.持久镇痛——抑制骨吸收、减少骨丢失、提高骨密度■经皮椎体成形术（四）降低骨折的危险性以下因素需要纠正：浴室没有扶手家中有易滑动的小张地毯灯光昏暗走道放有障碍物在湿滑的户外环境下活动小结◆骨质疏松症是多种原因致骨量减少、骨微结构破坏，引起骨脆性增加、易骨折。◆患病率高，骨折发生率高，并发症重◆分原发和继发性◆多种因素致痛◆常见症状：骨痛、身材变矮、驼背、脆性骨折MRI可区分椎体骨折为陈旧或新鲜◆诊断：脆性骨折及/或骨密度低下◆治疗：减少骨丢失、促骨成形、减少疼痛和骨折危险性提问骨质疏松症（OP）的定义？骨质疏松骨微结构改变表现出为：骨小梁————————；皮质骨——微骨折是指——脆性骨折是指——OP骨折的常见部位？OP临床表现？骨质疏松的X线表现——、-——、——O