疼痛诊疗学课件：腰椎管狭窄症

预习题1.脊柱退变是如何引起腰椎管狭窄的？2.什么叫间歇性跛行？3.退行性脊柱侧凸的体征？4.退行性脊柱侧凸的诊断？Lumbar

SpinalStenosis

腰椎管狭窄症主要内容

1.腰椎管狭窄症和间歇性跛行定义

2.分型

3.退变性椎管狭窄常见解剖因素

4.间歇性跛行和腰背痛机制

5.临床表现

6.诊断和鉴别诊断

7.治疗扶车、弯腰一、概述腰椎管狭窄症：骨性或纤维性结构异常→椎管腔狭窄→马尾神经或神经根慢性压迫椎体间盘黄韧带小关节一、概述腰椎管狭窄症：骨性或纤维性结构异常→椎管腔狭窄→马尾神经或神经根慢性压迫2.表现：①间歇性跛行②慢性神经根压迫的临床表现③椎管狭窄的影像学表现病人直立或行走约50~200m距离后，下肢出现逐渐加重的沉重、乏力、胀麻、疼痛，行走时间越长症状越重，以致被迫停止行走、稍弯腰休息，或蹲坐数分钟后症状缓解；再走一段距离后又出现相似症状，不得不重复休息后再走，行走距离起来越短，而休息期越来越长。

间歇性跛行:扶车弯腰行走或骑自行车可无症状。一、概述腰椎管狭窄症：骨性或纤维性结构异常→椎管腔狭窄→马尾神经或神经根慢性压迫2.表现：①间歇性跛行②慢性神经根压迫的临床表现③椎管狭窄的影像学表现3.病因：多为“退行性”

二、分型

1.解剖学分型⑴中央椎管狭窄（中央椎管—硬膜囊所占据的部分）⑵侧椎管狭窄：侧隐窝、椎间孔中央椎管侧隐窝椎间孔2．病因学分型⑴先天发育性椎管狭窄⑵继发性椎管狭窄

腰椎间盘突出和椎弓崩裂滑脱已成为独立性疾病腰椎管狭窄症通常指退行性三、退变性椎管狭窄常见解剖因素椎间盘：膨出2.黄韧带：肥厚、皱曲3.关节突关节：增生、内聚4.椎体：椎体后缘骨赘黄韧带：肥厚＞5mm椎管矢径：＜8mm椎间盘：膨出椎间盘：膨出2.黄韧带：肥厚、皱曲3.关节突关节：增生、内聚4.椎体：椎体后缘骨赘椎间盘：膨出2.黄韧带：肥厚、皱曲3.关节突关节：增生、内聚4.椎体：椎体后缘骨赘侧隐窝矢径：椎体后缘至上关节突前缘。正常＞4~5mm,若＜3mm为狭窄。椎管矢径：正常＞15mm,若＜10mm为狭窄。增生黄韧带间盘突出（慢性）椎体硬化小关节骨赘

受阻的静脉侧隐窝狭窄骨性椎间孔狭窄神经根受压增生黄韧带间盘突出（慢性）椎体硬化小关节骨赘马尾受压增生黄韧带间盘突出硬膜囊受压四、疼痛的发生机理—间歇性跛行椎间盘膨出关节突关节增生/内聚黄韧带肥厚/皱曲椎体后缘骨赘椎管容积↓

间歇性跛行：腓肠肌的不适（痛、麻、乏力），在行走和站立后加重，经过几分钟的腰椎屈曲休息可得到缓解。缺血性椎管内压力↑椎管容积↓椎管内组织受压（马尾/神经根、血管）神经传导障碍

神经无菌性炎症神经痛敏状态

下肢感觉或肌力↓硬外腔静脉丛回流障碍窦椎神经痛敏/腰痛椎管内无菌性炎症机械性压迫脑脊液供应下降步行下肢麻痛前弯腰或坐下可使症状减轻黄韧带松驰前凸腰椎管伸长腰椎管缩短跛行行走腰伸直位下肢肌肉运动神经受压加重腰椎管缩短黄韧带松驰前凸神经缺氧加重椎管容积↓↓跛行相应椎节的神经根生理性充血/淤血下肢麻痛乏力原有神经痛敏状态

或下肢感觉/肌力↓跛行受压神经根的小动脉丧失通过舒张应对运动的能力下蹲/坐下

腰屈曲位腰椎管伸长神经根生理性充血/淤血减轻或消除椎管容积↑下肢麻痛乏力缓解

下肢肌舒张间歇神经需血量减少疼痛的发生机理—慢性腰背痛椎间盘源性（窦椎神经支配）椎管内（硬外腔组织）无菌性炎症（窦椎神经支配）3.关节突关节源性：骨关节炎（脊神经后支内侧支支配）4.肌源性：椎间盘源性/关节突关节病变导致椎旁肌持续痉挛，引起腰背痛（脊神经后支支配）五、临床表现1．症状①多发生在中老年，下腰段为主。②多年的腰背痛③间歇性跛行：中央型椎管狭窄为双侧下肢麻痛乏力，侧隐窝狭窄多为一侧下肢。

2．查体脊柱后伸受限，腰过伸试验阳性：过伸出现下肢麻木和疼痛。下肢可有肌力、感觉障碍，踝反射常减弱或消失。直腿抬高试验多阴性。①X线平片：腰椎退行性变。椎间隙狭窄、椎体边缘骨赘形成、腰生理前凸减少3．影像学检查②CT扫描：间盘膨出、黄韧带肥厚、小关节增生、硬膜囊/神经根受压。③MRI扫描：硬膜囊呈蜂腰状狭窄。六、诊断■确定诊断1.上述临床特点2.

CT扫描示：腰椎管矢状径＜10mm，或侧隐窝前后径＜3mm；或MRI扫描示：硬膜囊呈蜂腰状狭窄。■初步诊断：

1.多年的腰背痛伴间歇性跛行

2.主观症状重而客观体征少

3.脊柱后伸受限，腰过伸试验阳性七、鉴别诊断腰椎间盘突出症：体征多，直腿抬高试验阳性，CT示腰椎间盘突出。临床上常有腰椎管狭窄并腰椎间盘突出。2.股骨头缺血性坏死：①腹股沟疼痛伴大腿内侧痛②行走困难，“不敢走”。（腰椎管狭窄症是“走不了”）③“4”字试验和大腿滚动试验阳性④影像学：股骨头缺血性坏死征像八、治疗1.一般治疗①休息②药物治疗营养神经药：神经妥乐平改善循环药物③支具应用④理疗

⑤屈曲训练法：是减少腰椎前突的方法，非常有效。应避免过度伸展练习。阻滞治疗侧隐窝、连续硬膜外、椎间孔等神经阻滞。3.射频治疗4.手术治疗椎管减压术小结腰椎管狭窄症：骨性或纤维性结构异常致椎管腔狭窄，硬膜囊受压，出现间歇性跛行为主要临床表现的疾病。间歇性跛行机制：椎管内神经和血管受压诊断必须影像学支持提问1.腰椎椎管狭窄解剖学分型———————2.引起椎管狭窄常见解剖因素？

3.腰椎椎管狭窄症中“间歇性跛行”，跛行机理？间歇时下蹲/坐下缓解症状机理？

4.腰椎椎管狭窄症初步诊断依据是什么？

5.腰腹肌锻炼中——练法是减少腰椎前突的方法，非常有效。应避免——练习。补充诊断依据颈椎病一、神经根型颈椎病：1.颈神经根性症状:颈背痛及上肢放射性疼痛或麻木。2.颈椎旁压痛，椎间孔挤压试验、引颈试验或臂丛神经牵拉试验阳性。3.影像学所见与临床表现相一致。X线片示颈椎退行性变

，MRI示相应颈神经根受压。4.除外其他疾病所致的上肢痛：如脊髓病变、神经鞘瘤、颈痛部肌筋膜疼痛综合征等。二、脊髓型颈椎病：1.缓慢进展的颈脊髓损害的症状：四肢麻木、无力、胸腹束带感，重者双脚踩棉花感、走路不稳。2.颈脊髓损害的体征：上下肢肌张力增高、肌腱反射亢进3.影像学检查示颈椎退变及颈脊髓受压：颈椎间盘退行性突出及椎体后缘骨增生，脊髓受压、变性4.除外其他疾病：脊髓肿瘤、脊髓空洞症等三、椎动脉型颈椎病：1.有与颈部旋转活动有关的发作性头晕和或曾有猝倒病史2.旋颈试验阳性3.影像学示椎动脉受压、血流异常4.除外眼源性和耳源性眩晕、颅内病变等四、交感型颈椎病：1.颈交感神经功能紊乱的临床表现：头痛头晕、耳鸣、胸闷等。上述症状多与颈部活动有关，卧床时减轻或消失，引颈试验多为阳性。2.影像学示颈椎节段性不稳3.高位颈硬膜外阻滞症状减轻。4.除外其他病变致的眩晕。糖尿病性神经病变◎定义：是指因糖尿病慢性高血糖状态及其所致各种病理生理改变而导致的神经系统损伤，可累及中枢神经和周围神经，以周围神经病变多见。糖尿病周围神经病变诊断标准1.确诊糖尿病2.在确诊糖尿病时或之后出现的神经病变3.症状和体征：①多发性神经炎：慢性、对称性上/下肢远端呈套式感觉障碍，可伴神经痛：②单发性神经炎：片状/节段性感觉障碍，多伴神经痛。4.神经功能检测有神经功能减退5.排除其他疾病，如颈腰椎病变、脑梗死、格林巴利综合征、药物神经毒性作用、肾功不全的代谢毒物对神经的损伤。带状疱疹和带状疱疹后神经痛■带状疱疹诊断：①皮疹为单侧性。②沿周围神经分布而排列成带状、簇集成群的水疱。③伴有明显的神经痛。■