医院护理培训课件：《急性心肌梗死的护理》

急性心肌梗死的护理冠状动脉CompanyLogo粥样斑块CompanyLogo概述护理评估护理措施

心肌梗死护理问题护理目标

CompanyLogo一、概述概念：心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血而导致心肌坏死。临床特征：持久的胸骨后剧烈疼痛、心肌酶增高及心电图进行性改变，甚至发生心律失常、休克及心力衰竭等。是冠心病的严重类型。CompanyLogo发病机制：最基本的病因是冠状动脉粥样硬化CompanyLogo冠状动脉的简单解剖冠状动脉的心脏血液供应分布左冠状动脉前降支(LAD)营养左心室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌。左冠状动脉回旋支(LCX)供应左心室高侧壁、膈面（左冠状动脉占优势时）和左心房、房室结。右冠状动脉(RCA)供应左心室膈面（右冠状动脉占优势时）、后间膈和右心室、窦房结、房室结。急性心肌梗死（AMI）的诱因六大危险因素：高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、肥胖、高龄生理性：饱餐、血脂增高、血黏度增加、睡眠、凌晨交感神经兴奋、大便、重体力活动或过度情绪激动等；病理性：休克、出血、严重心律失常、血压升高等。

先兆(二)身心状况发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。CompanyLogo(二)身心状况疼痛全身症状

胃肠道症状心律失常休克心衰症状

症状CompanyLogo(二)身心状况疼痛：为最早最突出的症状。持续时间较长，可达数小时或数日，休息和含服硝酸甘油多不能缓解。CompanyLogo临床表现1、疼痛:左肩,双上肢,特别是前臂及手的尺侧,背部,颈部,下颌,牙齿,上腹部.临床表现

2．全身症状：发热1～2天后可有发热、心动过速、白细胞增高及血沉增快等，体温一般在38℃左右，很少超过39℃，持续1周左右。

3．胃肠道症状：伴有恶心、呕吐、上腹部胀痛，此外还有肠胀气和顽固性呃逆等症状。

4．心律失常

5．充血性心力衰竭

6．低血压和休克(二)身心状况胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴恶心、呕吐、上腹部胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足等有关。

CompanyLogo室性期前收缩

以室性心律失常最多，室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。

(二)身心状况心律失常：CompanyLogo(二)身心状况休克：起病后数小时至1周内发生，表现为收缩压低于80mmHg，烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、尿量减少、神志迟钝甚至昏厥。CompanyLogo(二)身心状况心力衰竭：主要为急性左心衰竭，可在起病最初几日内发生，或在疼痛、休克好转阶段发生。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀及烦躁等，重者出现肺水肿。CompanyLogo(二)身心状况①乳头肌功能失调或断裂②心脏破裂③栓塞④心室壁瘤⑤心肌梗死后综合征并发症CompanyLogo（三）心理－社会状况恐惧或濒死感。焦虑和悲观情绪。家属、亲友对疾病的认识程度及对病人的态度，直接影响病人的情绪和预后。CompanyLogo（四）辅助检查心电图检查

实验室检查冠状动脉造影

放射性核素检查超声心动图CompanyLogo异常T波ST上移病理性Q波ST恢复，T波倒置心电图特征性改变CompanyLogo心肌梗死ECG的动态缺血型

T波改变损伤型ST段改变坏死型

Q波改变2023/9/8copyright2006AllRightsReserved25辅助检查(2)动态性改变：起病数小时后S-T段弓背向上抬高与T波连接成单项曲线：出现病理性Q波：数日后S-T段恢复至基线水平，T波低平，倒置或双向；数周后T波可逐渐恢复，病理性Q波永久遗留改变：起病数小时后S-T段弓背向上抬高与T波连接成单项曲线：出现病理性Q波：数日后S-T段恢复至基线水平，T波低平，倒置或双向；数周后T波可逐渐恢复，病理性Q波永久遗留：数日后S-T段恢复至基线水平，T波低平，倒置或双向；数周后T波可逐渐恢复，病理性Q波永久遗留动态性改变：起病数小时后S-T段弓背向上抬高与T波连接成单项曲线：出现病理性Q波：数日后S-T段恢复至基线水平，T波低平，倒置或双向；数周后T波可逐渐恢复，病理性Q波永久遗留态性改变：起病数小时后S-T段弓背向上抬高与T波连接成单项曲线：出现病理性Q波：数日后S-T段恢复至基线水平，T波低平，倒置或双向；数周后T波可逐渐恢复，病理性Q波永久遗留（四）辅助检查实验室检查：肌钙蛋白（cTn）I或T出现和增高血清心肌酶高CKASTLDH血肌红蛋白增高CompanyLogo2023/9/8copyright2006AllRightsReserved27血清心肌酶显著增高项目肌红蛋白肌钙蛋白肌酸磷酸激酶肌酸磷酸激酶同工酶门冬氨酸氨基转移酶出现时间(h)1-2h2-463-46-12敏感时间(h)4-88-128-12峰值时间(h)4-810-242410-2424-28持续时间(d)0.5-15-103-42-43-5（五）治疗要点解除疼痛再灌注心肌对症治疗其他治疗

CompanyLogo（五）治疗要点

①哌替啶（杜冷丁）肌内注射或吗啡皮下注射。②疼痛较轻者可用可待因、罂粟碱。③或再试用硝酸甘油或硝酸异山梨酯等。解除疼痛CompanyLogo（五）治疗要点再灌注心肌

冠脉介入治疗溶栓治疗起病3～6h最多在12h内

闭塞的冠状动脉再通

心肌再灌注CompanyLogo溶栓前冠脉狭窄溶栓后冠脉再通CompanyLogo三、护理问题1.急性疼痛胸痛

与心肌缺血坏死有关。2．活动无耐力

与心肌氧的供需失调有关。3．恐惧

与剧烈胸痛伴濒死感有关。4．有便秘的危险

与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。5．潜在并发症心律失常、心力衰竭和心源性休克。CompanyLogo四、护理措施一般护理1病情观察2用药护理3心理护理4健康指导

5CompanyLogo（一）一般护理休息与活动

绝对卧床休息1-3天

床上行肢体活动第4天

坐椅子上进餐、洗漱第2周病房内走动逐步增加活动第3周CompanyLogo饮食护理

在最初2～3日应以流质为主，以后随着症状的减轻而逐渐过渡到低钠、低脂、低胆固醇清淡饮食，提倡少量多餐。吸氧

鼻导管吸氧，氧流量为2～4L/min，以增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。（一）一般护理CompanyLogo保持大便通畅

了解病人日常的排便习惯、排便次数及形态，指导病人养成每日定时排便的习惯，多食蔬菜和水果等粗纤维食物，无糖尿病者可服用蜂蜜水；每日行腹部环形按摩以促进肠蠕动；遵医嘱给予缓泻剂，必要时给予甘油灌肠；嘱病人便时避免用力，以防诱发心力衰竭、肺梗死甚至心脏骤停。（一）一般护理（一）一般护理CompanyLogo（二）病情观察安置病人于冠心病监护病房(CCU)，监测心电图、血压、呼吸、意识、皮肤黏膜色泽、心率、心律及尿量等。对于严重心衰者还需监测肺毛细血管压和静脉压。备好除颤器和各种急救药品。若发现心律失常、心力衰竭和休克等早期征象应立即报告医师并协助抢救。CompanyLogo（2）三大并发症观察1）心律失常：①室性期前收缩，落在前一心博T波上；②频发室性期前收缩，每分钟超过5次；③多源性室性期前收缩或室性期前收缩呈二联律；④室性心动过速或心室颤动。2）心源性休克：休克早期病人可有烦躁不安，呼吸加快，皮肤湿冷，继之血压下降等。休克早期病人可有烦躁不安，呼吸加快，皮肤湿冷，继之血压下降等。3）心力衰竭：心衰早期病人可突然出现呼吸困难，咳嗽，心率加快，舒张早期奔马律，严重时可出现急性肺水肿，易发展为心源性休克心衰早期病人可突然出现呼吸困难，咳嗽，心率加快，舒张早期奔马律，严重时可出现急性肺水肿，易发展为心源性休克。*室性早搏**室性早搏-二联律*（三）用药护理吗啡或哌替啶：注意有无呼吸抑制、脉搏加快、血压下 降等不良反应。硝酸酯类药物：随时监测血压变化，严格控制静脉输液 量和滴速。溶栓药物：询问病人有无活动性出血、脑血管病等溶栓禁 忌证，检查血常规、出凝血时间和血型；溶 栓过程中应观察有无过敏反应如寒战、发 热、皮疹，低血压和出血等，严重时应立即 终止治疗；用药后监测心电图、心肌酶及出 凝血时间。CompanyLogo注意溶栓治疗是否成功：

①胸痛2h内基本消失。②心电图ST段于2h内回降大