气管插管的护理

乐清市第二人民医院ICU

陈佳气管插管的护理作用气管插管术或气管切开是急救工作中常用的重要抢救技术,是呼吸道管理中应用最广泛、最有效最快捷的手段之一,是医务人员必须熟练掌握的基本技能,对抢救患者生命、降低病死率起到至关重要的作用。气管导管的构成气管导管都是质地坚韧、无毒性，对咽、喉气管等组织无刺激，也不会引起过敏反应。一般都是用聚乙烯，聚氯乙烯或橡胶等材料套囊：是气管插管的防漏装置，即可防止呕吐物、血液或口咽分泌物流入气管，也可防止控制呼吸时漏气。可自充气口注入4-8ml空气。如持续受压72小时，有可能严重损害气管壁，甚至造成气管食管漏。所以长时间插管，应每4小时放气5-10分钟气管导管的构成衔接管：由硬塑料制成，直接接在气管导管的外口，以便随时与呼吸机相接牙垫：气管插管后应用牙垫垫于磨牙间，防止麻醉初醒或病人烦躁时咬闭气管导管。可用硬塑料、橡胶或木条、纱布自制成长4cm，比气管导管略粗的圆条气管导管选择内经大小：3.0-7.5#女性：6.5-7.5#男性：7.5-8.5#内径越小→阻力越大→容易阻塞管道内径越大→阻力越小→较难通过声门，鼻腔创伤大将一特制的气管内导管经声门置入气管的技术称为气管插管术。这一技术能为气道通畅、通气供氧、呼吸道吸引和防止误吸等提供最佳条件。气管插管术是各种原因所致的喉梗阻病人防止窒息，保持呼吸道通畅所施行的手术。通过气管切开造口确保有效通气，同时建立人工气道，便于吸痰，具有有效地减少呼吸道无效腔及气道阻力，有利于气道内分泌物的清除及气道护理，但由于吸入的气体未经过鼻咽腔，失去其生理保护作用，增加了肺感染机会，因此应加强气管切开病人的护理。气管切开术明视：弯形喉镜直型喉镜纤支镜引导盲视：导管盲探手指探触逆行引导经口或鼻气管插管气管插管方法学分类适应症患者自主呼吸突然停止不能满足机体通气和氧供需要机械通气者不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内容物反流或出血随时有误吸者有上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管漏等急性呼吸衰竭中枢性或周围性呼吸衰竭气管插管适应症喉水肿及气道急性炎症禁忌症主动脉瘤压迫气管有明显的出血倾向气管插管禁忌症1护士准备：着装规范，洗手2用物准备3药品准备：急救药品（口头医嘱）4病人准备：去床头挡板，去枕平卧位，可肩下垫小枕气管插管配合准备

Mallampati气道分级

Ⅰ级：可见咽峡弓、软腭

和悬雍垂Ⅱ级：仅见软腭和悬雍垂Ⅲ级：只能看到软腭Ⅳ级：只能看到硬腭张口度（成人）

最大张口时上下门齿间的距离正常3.5~5.6cm

平均4.5cm

Ⅰ度2.5~3.0cm

Ⅱ度1.2~2.0cm

Ⅲ度<1.0cm

Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级完全暴露声门部分暴露声门仅见会厌顶端无法暴露会厌可见后联合不见声门裂Cormack

分级用物准备治疗巾喉镜呼吸皮囊气管插管或套管、牙垫气套管内置入导丝吸引器、吸痰管无菌生理盐会手套听诊器5ml或10ml注射器胶布气囊压力检测表经口明视插管法1、面罩通气在给予麻醉药的同时，用面罩给予病人进行纯氧通气2~3分钟，供氧排氮，即“预充氧”。三轴一线经口插管的头位OA：口轴线LA：喉轴线PA：咽轴线喉镜置入：显露悬雍垂，再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。放置喉镜面罩给氧气管插管的方法插管充气囊气管插管的方法记录刻度，固定听诊双肺呼吸音气管插管的方法气管导管的深度导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm。男性：门齿不超过22cm女性：21cm儿童：双唇12cm+(年龄/2)拍片4吸气时管壁清亮，呼气时见明显白雾”样变化“3压胸部时，导管口有气流1双侧胸廓对称起伏，可听到清晰呼吸音2监测呼气末二氧化钛（PETCO2）5判断导管位置正确气管插管：X线确认

正确

不正确困难气道处理规则

“困难气道”包括3方面内容:通气氧合困难、插管困难、环甲膜切开困难。困难气管插管首选清醒插管，操作过程中确保患者氧合良好，无缺氧损害为首要原则。安全的处理方式是保持患者清醒和自主呼吸。首先应积极寻求帮助，可以选择插入LMA、ETC(联合导管)、行经气管喷射通气(TTJV)或建立外科气道4种方法。环甲膜切开是极度困难插管的最终措施，与气管切开相比，环甲膜切开耗时少、易实施、可靠性高、并发症少。困难插管的常备器械

面罩喉镜：macintosh喉镜、belscope喉镜、

可视喉镜、double-angle喉镜口咽、鼻咽通气道纤支镜光索喉罩食管-气管联合导管ETC指探引导法ABCD悬雍垂会厌会厌声门会厌声带气管7、食管-气管联合导管ETC

食管-气管联合导管ETC

食管-气管联合导管ETC

气管插管后的护理妥善固定保持通畅预防感染湿化管理气囊管理心理护理双套结固定法：用一根小纱带先在导管上打死结，经双侧面颊部，绕过枕后在耳廓前上方打死结固定，固定时不能压住耳根；用两根胶布在导管上交叉固定在口唇周围。经口气管插管者由于口腔分泌物易流出，造成胶布松动，应密切观察并及时更换。固定气管插管固定1严格执行无菌技术操作2吸痰前后听诊双肺呼吸音；3吸痰前后应给予100%的氧气吸入2min；4每次吸痰时间不超过15s；5每次吸痰做到一人一次一管一手套吸痰、雾化装置及用物应专人专用。6吸痰期间应密切观察生命体征的变化吸痰注意事项一人体呼吸道正常功能人体呼吸道正常功能加温加湿清洁过滤相关概念湿度：空气中所含水分的多少或潮湿程度，泛指绝对湿度（AH）：单位容积的气体中所含实际水分的重量。

单位：mg/L或g/m3饱和湿度：一定温度下每单位体积内所能容纳的最大水分含量

（37℃时饱和湿度为44mg/L）相对湿度（RH）：在一定温度下，气体实际所含水分与该温度下每单位容积所能容纳的最大水分含量的比值，用%表示

RH=AH/饱和湿度×100%41湿化与温化：湿度与温度42不同温度下的饱和湿度不同；温度升高，饱和湿度增加若要加湿，需先加温人工气道为什么需要气道湿化？气管插管和气管切开绕过了上气道上呼吸道对吸入气体的过滤、温化、湿化作用消失，防御功能减弱加上气道开放和机械通气，使呼吸道水分蒸发增加，黏膜干燥，分泌物黏稠气管黏膜纤毛运动减弱，痰液不易咳出或吸出，严重时可形成痰栓或痰痂，堵塞气道43湿化不足的危害纤毛运动能力下降气道分泌物粘稠感染难以控制引起或加重缺氧44湿化目标：最佳湿度和温度达到人体理想的温湿状态：气体温度达到37℃相对湿度100%绝对湿度至少30mg/L

45气道湿化的方法主动湿化加热湿化器-湿化瓶（HH）气道内滴注雾化湿纱布覆盖法气泡式湿化被动湿化湿热交换器-人工鼻（HME）46加热湿化器（主动加湿加温，HH）五、人工气道常用湿化方法40

40

有创通气患者进行主动湿化时，建议湿度水平在33~44mg

H2O/L之间，Y型接头处气体温度在34~41℃之间，相对湿度达100％48伺服控制通气1.温度传感器的位置49向上冷凝水影响2.Y形接头与温度传感器的连接50与Y形管有一定距离呼出气体影响3.温度传感器与雾化器的连接51雾化器应接在探头与Y形管之间，而非探头后面雾化液影响加热湿化器用于脱机患者气道湿化52加热湿化器与气切面罩/T管53热湿交换器（HME）--

结构与工作原理54呼气相干冷气体（至病人回路端）冷却、凝结温湿气体（来自病人）吸气相干冷气体（来自病人回路）加热、湿化温湿气体（至病人）仿生骆驼鼻，由多层具有吸水性和亲水性的细孔网纱状结构制成人工鼻使用注意事项155人工鼻≠过滤器人工鼻使用注意事项256不能与主动加温湿化器、雾化器同时使用人工鼻的适应症急诊、麻醉、ICU短期机械通气患者结核、SARS、HINI等呼吸道传染病患者57人工鼻禁忌症痰液过于黏稠而且痰量过多小潮气量通气患者体温低于32℃的患者自主分钟通气量过高（＞10L/min）面罩漏气量过多的无创通气58间断湿化法、人工气道常用湿化方法雾化吸入：是利用气流或超声波为动力，将湿化液撞击成微细颗粒悬浮于气流中进入呼吸道。HME和HH的选择HME：短期使用（＜96h）或转运过程HH：长期机械通气患者；或具有HME禁忌患者HME和HH在病死率、VAP和相关并发症方面无差异61湿化效果湿化满意痰液稀薄呼吸通畅，病人安静湿化过度痰液过度稀薄频繁咳嗽，烦躁，缺氧湿化不足痰液粘稠呼吸困难，缺氧六、湿化效果的判定湿化液选择64无菌注射用水生理盐水0.45%氯化钠溶液5%氯化钠溶液Α-糜蛋白酶稀释液碳酸氢钠溶液预防感染1、体位：病情允许的情况下，抬高床头30°至45°，可预防坠积性肺炎。鼻饲的病人可预防胃内容物反流。2、病房管理；3、口腔护理；4、及时吸痰。做好病室日常通风、消毒室温保持18～22℃

湿度保持50%～70%

每日用消毒机消毒Q6H病房物体表面用消毒液擦拭每月做空气培养最小闭合容量技术MLT最小漏气技术MOV方法低容高压气囊、高容低压气囊、海棉气囊。种类封闭气道，固定插管，防止气道粘膜损伤防止口鼻腔及胃内容物进入气道作用气囊最小闭合容量技术：即气体刚能封闭气道，听不到漏气声后再注如0.5ml为宜，一般注气7-10ml。1最小漏气技术：即气囊充气量最好使气囊和气管壁之间，在吸气高峰时允许漏气50ml左右，这样使气管壁受压部位的缺血最轻。

2封闭气囊的方法；妥善固定呼吸机管路3及时吸出口腔及气管内分泌物1；及时倾倒呼吸机管路内的冷凝水2保持通畅保持口腔清洁，预防肺部感染。（观察、气囊、方法、吸痰）口腔护理降低VAP发生率，保持口腔湿润。（气囊、方法）口腔冲洗口腔护理口腔护理评估与观察评估患者的病情、生命体征、意识及合作程度；观察口腔黏膜有无出血点、溃疡、异味及口腔内卫生情况。1操作前测量气囊压力，按需吸痰2操作前后认真清点棉球数量3检查气管导管刻度4烦躁、不合作患者须报告医师，适当镇静；5妥善固定，避免因操作不当导致的导管移位或脱出；操作后须听诊双肺呼吸音是否对称口腔护理注意事项

采用一切尽可能简单、易理解的交流方式，如非语言交流方式：手势、写字板、卡片等，让患者尽量表达其感受，护士应及时满足其合理要求。调节报警音量在合适范围，及时处理报警。心理护理1观察有无喉头痉挛（表现喉部喘息，严重者呼吸困难，须重新插管）、喉头水肿及声带损伤（表现为声音嘶哑）2观察呼吸状况和血氧饱和度；一旦出现缺氧，应立即处理，必要时可再次插管3鼓励病人咳嗽、咳痰，加强翻身叩背4拔管后给予口腔护理一次5解释指导有效呼吸拔管后护理常见并发症局部严重损伤插管固定不好插管气囊过度膨胀，局部组织供血障碍神经系统并发症感染意识障碍烦躁不安局部管腔黏膜受机械性刺激损伤，插管周围分泌物潴留（△）Page

74因喉镜和插管操作直接引起的并发症损伤循环系统扰乱导管存留期间的并发症导管堵塞导管误入一侧总支气管导管误入食管异物误吸呛咳气管黏膜缺血和纤毛损伤拔管后即刻或延