医疗质量考核综合质量目标管理考核方案

综合质量目标管理考核方案一.目的(一)建立质量与安全的长效管理和考核机制，实现医院质量与安全管理的持续改进，逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。(二)根据医院质量与安全监控指标，加强对重点部门、关键环节和薄弱环节的质量与安全监督与评价，不断提升医院质量与安全管理水平。(三)建立质量与安全管理的多部门协作机制，加强部门间沟通协作，实现质量与安全管理信息的有效传递。(四)督促各科室认真履行岗位职责，全面落实医院质量与安全管理目标。(五)转变机关职能科室的工作作风，增强为临床一线服务的意识，不断提高管理技能和服务水平，逐步实现质量意识、工作水准、服务模式和管理方式的转变。二.质量与安全管理指标体系附件1-2三.综合质量目标管理考核体系(一)医院综合质量目标管理考核(二)医院综合质量目标管理考核及奖惩办法:(三)医院综合质量目标管理考核结果反馈总结(一)医院综合质量目标管理考核

医院综合质量目标管理考核重点是医疗质量与安全目标。包括《临床科室综合质量考核表——医疗组》、《临床科室综合质量考核表——护理组》、《门诊护理组综合质量考核表》、《药学部综合质量考核表》《医技科室综合质量考核表》、《职能科室综合质量考核表》。(一)医院综合质量目标管理考核

临床科室综合质量考核中以各独立核算单位进行考核，总分400分，其中医疗组300分，占独立核算单位总分75%，护理组100分，占独立核算单位总分25%。1.《临床科室综合质量考核表——医疗组》分为指标评价、医疗制度与流程执行评价、医疗质量评价三方面内容，各100分，总分300分。其中麻醉科(医疗组)单列考核表，总分300分。(二)医院综合质量目标管理考核及奖惩办法:1.临床科室综合质量考核医疗组考核方法：由医务科组织实施，每周一、五下午为临床科室综合质量医疗组考核时间；考核人员每参加考核工作半天补助50元，由医务科按月造表汇总名单交财务科统一核发，次月第5个工作日前将上月考核汇总结果及分析改进意见报质控科。(二)医院综合质量目标管理考核及奖惩办法:5.考核成绩每月以各临床科室独立核算单位、医技科室、职能科室为单位进行统计，分别计算当月考核总分，总分分段与奖金等挂钩：(1)临床科室综合质量考核实行院科两级考核，临床科室独立核算单位考核总分＝(医疗组实得分+护理组实得分)÷4。(3)各临床科室独立核算单位、医技科室、职能科室考核总分≥90分视为合格；每月考核总分分段与奖金等挂钩，具体如下：①考核总分＜90分以下部分，每下降1分扣除临床科室独立核算单位、医技科室奖金500元，扣除职能科室200元，所扣除的奖金由科室、部门负责人落实到个人，同时扣除科室、部门所有负责人职务津贴10％；②质控科每月汇总各临床科室独立核算单位、医技科室、职能科室当月考核总分，每月10日前将上月扣罚奖金报送财务科执行，季度内同一人员出现同类性质差错累计3次以上(含3次)扣责任人500元；③临床科室每月考核总分95分以上，每增加1分奖励独立核算单位1000元。

(三)医院综合质量目标管理考核结果反馈总结1.每月由质控科分析全院质量管理情况：分析本月质量与安全管理指标完成、统计指标变化情况，查找问题，并将本月各职能科室的考核情况向院领导汇报，对存在的质量与安全问题，由相对应的职能科室负责整改，质控科对整改情况进行追踪。2．每季度或根据需要随时召开医院质量与安全管理委员会专题会议，研究分析全院的质量与安全问题，探讨解决方案，实现医院质量与安全持续改进。3.质量检查与考核结果每月在医院质控通报上公示，对优点、存在的缺陷、不良事件等在院周会上通报。四、本方案自发布之日起施行，解释权归质控科。附件1.医院质量与安全管理指标体系2.医院质量与安全统计指标体系3.临床科室综合质量考核表——医疗组(300分)余略附件1：医院质量与安全管理指标体系l医疗核心制度落实率100％2院内急会诊到位时间≤10分钟3门诊与出院诊断符合率≥90％4三基三严技术操作考核合格率100％5平均住院日≤10.8天7住院超30天患者病情分析率100％9住院危重患者抢救成功率≥80％附件1：医院质量与安全管理指标体系12药品收入占医疗总收入比例≤45％13住院患者抗菌药物使用率不超过60％14门诊患者抗菌药物处方比例不超过20％15抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下19接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30％20开展成分输血比例≥85％21输血适应证合格率≥90％22患者各类知情同意书签署率100％附件1：医院质量与安全管理指标体系24术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率达到100％25符合进入临床路径标准的患者入组率≥50％26符合进入临床路径标准的患者入组后完成率≥70％27药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％28甲级病案率≥90％29住院患者随访率≥80％30不良事件报告率≥95％附件1：医院质量与安全管理指标体系31各种检查申请单合格率≥90％37患者身份识别正确率100％38危重患者病情评估率100％53大型设备检查项目自接收检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时54急诊血、尿、便常规检查、心电图、急诊影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟附件1：医院质量与安全管理指标体系59卫生达标95分64手卫生依从率及方法正确率≥95%65病案催补率≤10％附件2：医院质量与安全统计指标体系一、住院死亡类指标住院总死亡率脑出血患者住院死亡率ICD10：Ⅰ60、Ⅰ61、Ⅰ62

脑梗塞患者住院死亡率ICD10：Ⅰ63

败血症患者住院死亡率ICD10：A40-A41附件2：医院质量与安全统计指标体系二、重返类指标住院患者出院当天再住院率住院患者出院2-15天内再住院率住院患者出院16-31天内再住院率脑出血患者出院31天内再住院率脑梗塞患者出院31天内再住院率附件2：医院质量与安全统计指标体系三、医院感染类指标医院感染发病率五、患者安全类指标

住院患者压疮发生率输血不良事件发生率输液反应发生率医院内跌倒／坠床发生率指定伤害严重程度发生率(跌倒／坠床)

附件2：医院质量与安全统计指标体系六、医疗机构合理用药指标

每次门诊人均用药品种数每次门诊人均药费门诊使用抗菌药物的百分率门诊使用注射药物的百分率门诊基本药物占处方用药的百分率住院患者人均使用抗菌药物品种数住院患者人均使用抗菌药物费用住院患者使用抗菌药物的百分率抗菌药物使用强度抗菌药物费用占药费总额的百分率抗菌药物特殊品种使用量占抗菌药物使用量的百分率住院用抗菌药物患者病原学检查百分率附件2：医院质量与安全统计指标体系七、医院运行管理类指标

年住院患者入院、出院例数出院患者实际占用总床日出院患者平均住院日平均每张床位工作日床位使用率床位周转次数患者放弃治疗自动出院率住院手术例数、死亡例数住院危重抢救例数、死亡例数每门诊人次费用(元)，每住院人次费用(元)，附件3：临床科室综合质量考核表---医疗组一、临床科室医疗质量指标评价(100分)1.住院日标准(11.5)5分增加1天扣2分2.入出院诊断符合率≥95%5分下降1%扣1分3.急危重症抢救成功率≥80%(血液科、肿瘤科、ICU、NICU、PICU≥60%)5分下降1%扣1分附件3：临床科室综合质量考核表---医疗组4.甲级病案率≥90%5分下降1%扣1分5.病案催补率≤10%10分增加1%扣2分(此项扣分不封顶)6.法定传染病报告率100%5分漏报1例扣1分7.医院感染报告率100%5分漏报1例扣1分8.住院药品比(58%)15分每超过1%扣2分(此项扣分不封顶)附件3：临床科室综合质量考核表---医疗组9.住院耗材比(见附表)15分每超过1%扣2分(此项扣分不封顶)10.抗菌素占药品收入比(见附表)10分每超过1%扣1分(此项扣分不封顶)11.门诊药品比(剔除耗材)(见附表)6分每超过1%扣1分(此项扣分不封顶)12.抗菌药物使用强度(DDD值)(15)5分每超过1DDD扣1分(此项扣分不封顶)附件3：临床科室综合质量考核表---医疗组13.住院部血费占比(见附表)5分每超过1%扣1分14.基本药物占药品收入≥25%标准要求15.住院患者随访率≥80％标准要求16.医保住院均次费用(10000)超标部分科室承担50%，从科室收入中扣除17.新农合自费药品比例≤15%对超出自费标准用药发生费用的50%计扣除科室奖金18.每周五质控日科室指定人员在岗率100%2分无正当理由不在岗每次扣0.5分。19.每周五质控日考核人员服从医务科安排并认真履行职责2分，无正当理由不服从医务科安排每次扣0.5分二医疗制度与流程执行评价(100分)要求及考核内容分值评价方法

1，2医疗制度（核心及其他重要制度)35见后

3医疗质量、医疗安全评价制度154科主任负责制105院感管理制度206输血管理制度107服务流程管理10(一)核心制度

1．首诊负责制2．三级医师查房制度3．疑难病例讨论制度4．会诊制度5．危重患者抢救制度6．死亡病例讨论制度7．交接班制度(一)核心制度

8．病历书写基本规范与管理制度(1)病历甲级率≥90%；(2)是否及时书写首次病程记录、入院记录、手术记录、抢救记录；(3)病程记录是否及时书写与整改；(4)出院小结与病程记录内容是否规范；(5)病历中是否有粘、贴、涂改情况；(6)是否及时完成常规检查和必做检查的(拒检应有患方签字)；(一)核心制度

8．病历书写基本规范与管理制度(7)门诊病历、门诊处方、门诊日志合格率100%；(8)各种检查申请单合格率100%；(9)出院病历及时归档率100%；(10)是否知晓病历复印程序；(11)拒绝或放弃抢救、检查、治疗和病重以上自动要求出、转院等，是否有患者(近亲属)意见及签名。(一)核心制度

9．查对制度10．手术分级制度——见手术质量项11．术前讨论制度——见手术质量项12．分级护理制度——见手术质量项13．新技术准入制度。评价方法(一)抽查核心制度1项不了解或基本不掌握，每人次扣1分，掌握不全或有明显缺陷每人次扣0.5分。

1．首诊负责制：未履行首诊负责制，转科、转院流程执行不到位，推诿患者，扣责任人200元(根据总值班记录、投诉)，并按相关文件待岗处理；危重患者未派专人护送每例扣1分；未书写门诊病历每例扣1分；

2．三级医师查房制度：抽查运行病历和住院患者。

(1)入院48小时内无主治医师首次查房记录，扣1分；入院72小时内无高级职称医师查房记录，扣1分；

(2)上级医师查房记录不能体现上级医师意见，每例扣1分；

(3)住院医师每日查房少于2次，主治医师每日查房少于1次、高级职称医师每周查房少于1次的，1例扣1分。评价方法

3．疑难病例讨论制度：(查记录本并追踪病历)(1)按要求需讨论未进行疑难病例讨论每例扣1分；

(2)疑难病例讨论内容不规范每项扣0.5分；

(3)讨论记录本记录的内容与病历不一致扣1分。评价方法4．会诊制度：(检查会诊记录和投诉)(1)发现私自外出会诊每次扣2分；未按规定带回会诊邀请单每次扣0.5分；

(2)院内会诊未按规定时限到位每例扣1分；

(3)记录内容不规范每例扣0.5分；

(4)邀请外院专家会诊未覆行相关手续每例扣2分。评价方法5．危重患者抢救制度：

(1)现有抢救设备未处于应急状态的，扣1分；抢救药品不齐或抢救药品已过期的，扣1分；

(2)抢救不规范每次扣1分，未及时发现以致错过抢救时机，导致重度后果者扣2分；

(3)病危通知书内容不规范扣0.5分，一次未书写扣1分；

(4)危重患者抢救登记本漏登或有登记病历中未记录，每次扣1分。评价方法6．死亡病历讨论制度：(检查记录本并追踪病历)(1)未讨论扣2分；(2)每延迟1天扣1分；

(3)内容不规范每处扣0.5分。7．交接班制度：

(1)早交班无科(病区)主任参加的，扣1分；

(2)内容简单、重点不突出的，医护交班内容不符的，扣1分；

(3)夜班有处置，但病历中未体现的，扣1分；

(4)交接班记录不规范的，每项扣0.5分；

(5)未执行双签字每处扣0.5分。评价方法8．病历书写基本规范与管理制度：

(1)一份丙级病案或出现单项否决扣罚病案责任人500元；甲级病案率95-90%，每份乙级病案扣罚病案责任科室100元；

(2)实时监控运行病历，单项否决每份扣罚病历责任人100元；运行病历未按要求满页及时打印或未按要求排序，每份扣0.5分；

(3)未及时完成常规检查和必做检查的(拒检应有患方签字)，每次扣1分；

(4)病历复印程序(含客观病历)知晓知识考核：不知晓每人次扣0.5分。将病历(含运行病历)原件单独交患者或家属带走复印等，发现1次扣责任人200元；

(5)拒绝或放弃抢救、检查、治疗和病重以上自动要求出、转院等，缺患者(近亲属)意见及签名，发现一次扣1分。评价方法9．查对制度执行不到位每次扣1分，造成后果的每次扣2分。10.新技术准入制度：(查看记录)(1)开展新技术无审批每项扣2分；

(2)每项新技术未按规定总结的扣1分。(二)其他重要制度1．医疗不良事件报告制度：医疗不良事件报告是指发现医疗过程存在的安全隐患，防范医疗事故，保障患者安全的重要措施，包括医疗管理、药品管理、护理管理、临床用血管理、院内感染控制、设备管理和医院行政管理不良事件，医务科负责全院的不良事件报告集中汇总、监管。主动报告医疗安全(不良)事件，医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。及时报告药品不良反应和用药错误，发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时地调查、分析，将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。(二)其他重要制度2．病情评估制度3．住院时间超过30天患者上报制度4．临床用血审核制度——见临床用血项(二)其他重要制度5．知情同意制度：

(1)尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。说明内容应有记录；

(2)患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现；

(3)对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗(如化疗)、输血、使用血液制品、有创诊疗操作前和对病情危重、高额检查项目、高值医用耗材、医保新农合患者自费耗材或高价药等必须履行书面知情同意手续。(二)其他重要制度6．随访制度7．患者身份识别制度及关键流程交接登记制度8．高风险诊疗技术操作资格授权管理制度评价方法1.医疗不良事件：

(1)现场抽考，1人不熟悉扣0.5分；

(2)迟报扣1分/例，瞒报经查实，扣3分/例，本项不封顶；

(3)未能及时分析、整改的扣2分。评价方法药品不良反应和用药错误报告：

(1)现场抽考，1人不熟悉扣0.5分；

(2)在监测网中抽取病例，追查是否做好临床救治、做好医疗记录、及时调查分析；缺一项扣1分。评价方法2．没有认真执行患者评估的，每例扣1分，导致医疗纠纷的，每例扣责任科室5分。3．科室未及时上报住院时间超过30天患者的，每例扣1分。评价方法4．知情同意制度：

(1)未履行告知手续每次扣2分；抽查病历，以下情况，视为未履行知情同意：未反映患者意愿，如是否同意治疗、用药栏为空项；患者本人无签名或患者家属签字但未按要求进行授权委托的；无医师签名；

(2)知情同意手续不规范、不完整每处扣1分；

(3)实施手术、麻醉、输血及血制品、有创操作、危重病情告知等每发现一次未签署知情同意书扣2分；

(4)伪造签名，扣10分；

(5)医保、新农合自费耗材或高价药等未履行书面知情同意手续而导致患者拒付，其拒付费用由责任医师50%承担。评价方法5．随访制度6．患者身份识别制度及关键流程交接登记制度

(1)每一环节执行不到位每次扣1分，由此导致的差错每次扣2分；

(2)重症医学科、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室患者未建立腕带每发现一次扣1分，由此导致的差错每次扣2分。评价方法每月查《科室质量与安全管理登记本》、《临床路径管理与单病种管理登记本》、《医院感染管理登记本》。

1．没有全面开展质量与安全评价工作的科室，缺1项扣2分；各项记录流于形式扣0.5分。

2．缺典型持续改进案例，扣4分，案例不符合规范，经指出改进后第2个月仍未完善扣2分。(四)科主任负责制科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，其本身构成了一个复杂的技术系统。科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质量水平。除同行专家评审，作为一般业务行政职能科室是没有能力直接控制各科室质量形成的全过程。2.环节质量控制、终末质量控制和评价是科主任及科室质量管理小组的职责及经常性工作。评价方法科主任责、权、利未落到实处，发现1次扣2分；(五)院感管理制度1.遵守科室医院感染管理规章制度(手卫生、医院感染爆发、多重耐药菌、清洁消毒隔离、医疗废物、围术期预防用药等)、职责健全，工作人员知晓并落实到位；2.严格执行无菌技术规范和各项操作规程；3.医疗垃圾、被服、待消毒器械处理符合要求；4.医院感染病例在24小时内报院感科，各种报告卡填报准确、及时，无漏报；5.院内感染病例病原检测、药敏标本送检率60％以上；6.重症监护室对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行；7.Ⅰ类手术切口感染率(按年度统计，1月份统计上一年度)。评价方法

1．规章制度1人不知晓或未落实到位扣0.5分

2．1例未执行无菌技术操作规程扣1分；

3．医疗垃圾、被服、待消毒器械处理一次(项)不符合要求扣1分；

4．医院感染报告卡填报不准确、不及时每例扣1分

5．标本未达送检率扣1分；

6．重症监护室对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染没有切实执行预防与监控方案、质量控制指标，每例扣1分；

7．Ⅰ类手术切口感染率每上升1%扣1分。一般手术≤0.5%；疝修补术≤3.25%；心脏间隔修补术≤3%；椎管手术≤1.5%；髋关节置换术≤0.5%；动脉支架封堵术≤6.25%(六)输血管理制度1．对准备输血的患者进行血型及感染筛查(肝功能、乙肝五项、ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗体)的相关检测；2.医师向输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗知情同意书”，充分说明使用血液成分的必要性、使用的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中；3.因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后实施；

4.用血前进行评估和用血后进行效果评价，严格掌握输血适应证，做到安全、有效、科学用血，输血治疗病程记录完整详细；5.发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并立即向输血科和患者的主管医师报告。一旦出现可能为速发型输血反应症状时(不包括风疹和循环超负荷)，立即停止输血，并调查其原因；6.熟悉输血严重危害(SHOT)方案流程、处置规范，知晓率100%。评价方法1.输血前相关检测不完善，每例扣0.5分；缺输血治疗知情同意书每例扣5分；输血治疗知情同意书内容不全每例扣0.5分。特殊情况需紧急输血时处置不合理，每例扣1分；2.用血前后病程记录中未体现评价内容，输血治疗病程记录不完整，每例扣1分；3.违反输血全过程的血液管理制度，每例扣5分；4.输血申请单填写不规范、不准确每例扣0.5分，未执行临床用血申请分级管理、审核、报批制度每例扣1分；5.未执行临床用血不良反应与不良事件监测处理及报告制度、控制输血严重危害(SHOT)预案每例扣1分；6.不合理用血每例扣1分。(七)服务流程管理1．重点病种(急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭)相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责；2．接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治医师或值班医师报告，并做好记录。医师接获“危急值”报告后应及时追踪、处置并记录；3.熟悉患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准。评价方法1．重点病种：

(1)抽查医务人员，未能熟练掌握重点病种抢救流程和职责的，扣1分；

(2)每月未能进行评价分析的扣1分。2．危急值：(查看记录并追踪病历)(1)危急值登记本记录不完整、不规范的扣1分；

(2)接获危急值未能及时处理的，每例扣2分，有处理未能在病程记录中记载的，每例扣1分。

3．患者入院、出院、转科服务管理工作制度

(1)现场抽考，1人不熟悉扣0.5分；

(2)抽查运行病历，对不符规定和要求的，每例扣1分。三、临床科室医疗质量评价(100分)要求及考核内容分值评价方法(一)病历质量30见后(二)诊疗质量25(三)临床用药质量15(四)投诉管理质量10(五)培训质量10(六)临床路径与单病种质量10(七)手术质量10(一)病历质量1.按《病历书写基本规范》为门诊、急诊、住院患者写书病历记录；2.病案首页内容完整、准确；3.病程记录及时、完整、准确，依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中；4.医保、新农合外伤患者门诊病历及入院记录、首次病程记录、出院记录中需详细记录外伤的时间、地点、原因、过程、处置等，其目的主要是严禁将车祸、打架斗殴、醉酒、工伤等纳入基本医疗统筹报账范围；5.患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案室达≥100％。评价方法1.病历内涵质量缺陷，每项扣0.5分；病案首页及其附页填写不规范，每项扣0.5分；2．抽查门诊病历，单项否决每份扣罚责任人50元；记录不合格，每项扣0.2分；3.医保、新农合外伤患者门诊病历及入院记录、首次病程记录、出院记录中记录不规范，每处扣0.5分，如导致医保、新农合管理部门拒付患者统筹报销费用，责责任医师承担其报销费用的50%；3．出院后7个工作日内未按时上交病案每份扣100元；4．借阅病案未按时归还，每推迟1天扣0.2分，遗失病案每份扣责任人1000元。(二)诊疗质量1.按照医院诊疗指南、操作规范、药物临床应用指南、临床路径等，规范诊疗行为；2.根据病情，选择适宜的临床检查；3.严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证，并明确排除禁忌症；4.对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划/方案；4.每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准；(二)诊疗质量5.检查申请单必须完整填写患者相关的资料，字迹清晰、内容完整；6.在实施介入诊疗前，必须经2名以上具有专业技术职务任职资格的医师决定(其中至少1名为副主任医师)，并有记录；7.急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责，急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录有急诊救治的全过程。急诊留观患者留观时间原则上不超过72小时；8.重症监护室：患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”，转入转出患者与标准的符合率≥90%；疾病严重程度评估率达100%。评价方法1．抽查病历，操作项目无医院技术准入许可发现1例扣15分；2．抽查病历未按诊疗指南、操作规范、药物临床应用指南、临床路径等进行诊疗，发现1项扣0.5分；3．抽查各种申请单，填写不规范每处扣0.1分；4．抽查病历，未经2名以上具有专业技术职务任职资格的医师决定而施行了介入诊疗，每例扣4分；5．抽查病历，介入诊疗无记录，每例扣1分；6．急诊抢救工作由非主治医师及以上人员主持与负责，每例扣1分；急诊留观患者留观时间超过72小时，每例扣1分；7．重症监护室：未实行“危重程度评分”，未进行疾病严重程度评估，每例扣2分。(三)临床用药质量1.遵守“抗菌药物临床应用和管理实施细则”,“抗菌药物分级管理制度”，抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%，根据细菌耐药性监测情况，合理使用抗菌药物；2.落实各类手术(特别是Ⅰ类清洁切口)预防性应用抗菌药物的有关规定。围术期抗菌药物的预防性使用规范；3.医师、药师、护士及其他医护人员相互配合对患者用药情况进行监测。重点监测非预期(新发现)的、严重的药物不良反应，有原始记录；