疑难病例讨论糖尿病周围血管病变

疑难病例讨论姓名：

性别：男

年龄：62岁住院号：724012

入院时间：2013-11-16床号：31床入院诊断：

1.2型糖尿病并周围神经病变；2.高血压病3级很高危；3.前列腺增生入院后补充诊断：

1.糖尿病周围血管病变2.甲状腺结节（左侧）病例摘要发现血糖高15年，四肢麻痛3年，皮肤变黑4月现病史：患者15年前因口干多饮多尿消瘦至外院查血糖为29.5mmol/l，诊断为糖尿病，予口服药物治疗，空腹血糖控制在8-16mmol/l，餐后血糖未监测。3年前因为血糖控制不理想，改为甘舒霖30R皮下注射控制血糖，血糖控制达标病例摘要3年前出现双下肢疼痛麻木，夜间尤甚，１年前加重，伴运动受限，反复于当地医院就诊，予营养神经、改善微循环治疗，曾服用卡马西平2片tid，夜间痛甚服用盐酸多塞平片1片止痛，开始治疗有效，渐不能缓解。有间歇性跛行3年，目前步行或站立不能超过半小时。４月前出现全身皮肤颜色变黑。病例摘要既往史：高血压史20年余，血压最高160/110mmHg，平素服用珍菊降压片1片qd，血压控制理想。病例摘要生育史：已育1女，曾患妊娠糖尿病，现产后22月，血糖正常。家族史：家族中有糖尿病病史，与患者关系：女儿

，家族中否认冠心病史,否认高血压病史。否认其他遗传性疾病家族史。

入院查体生命体征平稳。全身皮肤色黑，以双手背侧皮肤为著。乳晕颜色加深，乳房无肿大。专科检查：BMI:23kg/m2，腰围：91cm，臀围：96cm针刺觉：左侧减退，右侧减退；音叉震动觉：左侧减退，右侧减退；触痛温度：左侧减退，右侧减退；踝反射：左侧存在，右侧存在；足背动脉搏动：双侧足背动脉搏动正常。无足部溃疡辅助检查——一般检查ESR48mm/h，CRP21.7mg/L血常规：白细胞6.4*10^9，红细胞4.53*10^9，血红蛋白140g/l，细胞比积39.7%，血小板204*10^9。中性百分比62.8%尿常规：尿白细胞15/ul，尿红细胞17/ul，阴性粪常规：阴性辅助检查——一般检查(2013-11-18)生化指标：白蛋白46g/L，谷丙转氨酶10U/L，谷草转氨酶11U/L，γ－GT28U/L，总胆红素9.0umol/l。直接胆红素3.3umol/l，总蛋白82g/L总胆固醇2.86mmol/l，甘油三酯1.07mmol/l，高密度脂蛋白0.74mmol/l↓，低密度脂蛋白1.69mmol/l↓。尿素6.9mmol/L↑，肌酐83μmol/L，尿酸380μmol/L。胱抑素-C2.2mg/L，钾4.2mmol/l，钠141mmol/l，氯103mmol/l，钙2.25mmol/l，磷1.65mmol/l↑，镁0.88mmol/l，CKMB22.0u/l，乳酸脱氢酶157U/L↓，前白蛋白213g/L，碱性磷酸酶88U/L，(2013-11-21)生化指标：白蛋白40g/L，谷丙转氨酶17U/L，谷草转氨酶12U/L，γ－GT77U/L↑，总胆红素5.6umol/l。直接胆红素2.1umol/l，总蛋白71g/L，前白蛋白206g/L，碱性磷酸酶96U/L，糖尿病相关指标(2013-11-18)糖化血红蛋白5.20%，糖化白蛋白12.40％时间0分(11.18)30分（11.18）120分（11.18）血糖6.256.748.29胰岛素7.4749.1292.07C肽2.453.417.90并发症检查24小时尿蛋白定量0.36g24h尿微量白蛋白316.20mg↑，24h尿转铁蛋白7.04mg↑，24h尿a1微球蛋白10.70mg，24h尿IgG43.30mg↑。

24h尿微量白蛋白300.30mg↑24h尿微量白蛋白206.33mg↑

眼底摄片：正常自身免疫抗体ANA谱：抗SM弱阳性，余阴性抗双链DNA10.00IU/ML抗核抗体（滴度）<1:100pANCA滴度<1:10，cANCA滴度<1:10。免疫球蛋白免疫固定电泳：IgA单克隆增高λ型轻链ACTH、F(2013-11-18)ACTH及F节律，午夜1mg小剂量DXM抑制试验时间8am(11.18)4pm（11.18）0am（11.19）午夜1mgDXM抑制后（11.22）皮质醇（ug/dl）11.85(4.30～22.40)

6.292.1616.8ACTH（ng/L）89.41(7.20～63.30)51.2720.89118.424hF

（11.20）246.96

（28.50～214.00

ug

）复查ACTH及皮质醇节律（标准小剂量地塞米松抑制前）

时间8am(11.22)4pm（11.22）0am（11.22）标准小剂量DXM抑制后（11.25）皮质醇（ug/dl）21.5710.727.817.25ACTH（ng/L）457.7049.0723.5461.2824hF

（11.22）208.39307.92特殊检查1.腹部常规超声未见异常2.(2013-11-18)腰椎MRI：腰椎退变。3.(2013-11-18)乳腺B超：双侧乳腺未见明显腺体组织，未见明显异常肿块。4.甲状腺B超：左甲状腺结节5.胸片：1.两肺纹理增多、紊乱，请结合临床。2.左肺中野条索灶。3.主动脉迂曲。6.(2013-11-18)颈动脉B超：右IMT0.9mm，左IMT1.0mm，1.双侧颈动脉硬化伴斑块形成2.双侧颈静脉未见明显异常。(2013-11-19)双下肢B超：两下肢动脉硬化伴斑块形成。7.GFR：左GFR33.1ml/min，右GFR37.1ml/min，左侧肾小球滤过功能中度降低，右侧肾小球滤过功能轻度降低。，双侧肾图曲线分泌高峰时间正常，半排时间延迟，双肾血流灌注正常

8.肾上腺B超：1.双侧肾上腺区域未见明显占位2.腹主动脉旁未见明显异常肿块。10.(2013-11-20)MRI检查报告：1.垂体信号不均匀，微腺瘤可能，请结合临床。2.附见：硬膜强化明显，结合临床除外低颅压综合症。11.(2013-11-20)CT检查报告：两侧肾上腺增强CT未见明显异常。12.(2013-11-26)普放检查报告：两髋关节退变，请结合临床。(2013-11-26)普放检查报告：左、右股骨未见明显骨质异常，请结合临床。(2013-11-26)普放检查报告：头颅诸骨未见明显骨质病变，请