小柴胡汤在中医临床应用中的作用机制探讨

小柴胡汤在中医临床应用中的作用机制探讨

临床上常见的疾病、症状和发病机制采用小柴胡汤（或辩证法中添加小柴胡汤）。例如，柴胡白虎汤非常热。血液中的药物分为柴胡汤、柴胡破瘀汤和柴胡四物汤、柴胡胸闷汤和柴胡温胆汤。柴胡真武汤、柴岭汤、柴胡建中汤、柴胡六君子汤等。柴胡类方就是以小柴胡汤为基础方加减,或参以辨证之药,或合用其它名方所组成的方剂。在柴胡类方中,小柴胡汤并非是对“证”治“病”之方,它不同于麻桂之发“汗”,白虎之清“热”,承气之通“便”,五苓之利“水”,四逆之温“阳”,十枣之逐“饮”,其所治之“病”相对抽象,在作用层次上更深一层。“治疗深度的核心是如何发挥机体的自主调节作用的问题。治疗的深度不仅要达到病变所定位的结构层次或演变所达到的阶段,而且要有效地驾驭和调节影响着病变的基本机制和规律,……治疗深度的更根本的问题,就是如何抓住机体的自主调节机制与致病作用过程之间的矛盾,通过调动和发挥机体的自主调节能力来防治疾病”。小柴胡汤正是达到了这种治疗的最深程度,也即柯韵伯所言“调其阴阳之所自”。本文从中医传统理论出发,系统探讨小柴胡汤在治病中深层次作用的机理,以期为柴胡类方的临床应用提供理论指导。1胆与人体能力相关少阳为一阳初生,在天有如冬去春来,旭日东升,意蕴阳气升发、生机勃勃、欣欣向荣之势;在人体则寓少火之象,游行上下,以成温煦长养之功。少阳在脏腑为胆与三焦,小柴胡汤愈病作用主要通过胆腑、三焦来实现的。胆既为六腑之一,又被列为奇恒之腑,在人体生命活动的自主调节、自我控制过程中有着重要的作用。(1)启运阳气:胆禀少阳春生之气,一阳初生,是阳气生发之肇端,为脏腑化生之源,胆对五脏六腑的调节就如春季对自然万物的作用,如李东垣所云:“胆者少阳春生之气,春气升则万化安。”(2)寄藏相火:相火源于肾而寄于胆而宣布于三焦。蒲辅周曰:“相火,乃肾中真阳,寄藏于肝胆之中,前人用春天温暖之气加以比喻,实谓其为人体生发之气。”《相火论》中也言:“天非此火不能生物,人无此火不能有生。”上焦心肺得少阳相火,则能精微布,神志明;中焦脾胃得此火,方能水谷运,清气升;下焦肾与膀胱得此火,才能元精藏,水液调;大肠、小肠得此火,则能清浊泌,糟粕传;皮毛、肌腠得此火,才能营卫固,外邪御。(3)中正决断:《素问·灵兰秘典论》曰:“胆者,中正之官,决断出焉。”胆为阴柔清静之质,具阳刚能动之气,对人体内、外环境复杂多变的情况及时“决断”,调节五脏情志的平衡,调控阴阳、气血、形神,使生命活动达到“阴平阳秘”、“气血调和”、“形与神俱”的最佳状态。(4)胆主疏泄:一般论肝主疏泄而不说胆主疏泄,造成这种情况的原因是受“胆附于肝”观点的影响,详肝略胆,使胆无独立的生理功能。五脏六腑皆有其独有的功能,肝有肝气,胆有胆气;肝主谋虑,胆主决断;疏肝用柴胡疏肝散,疏胆则用小柴胡汤。胆主疏泄是指胆气升发、条达,具有运转枢机,通畅三焦,升降水火,特别是流通气血之功。如凌耀星云:“肝性升发条达,敷布阳和,对全身脏腑气机之升降也起着鼓舞和促进作用。”胆对人体气血的正常运行至为重要,故程杏轩《医参》云:“气以胆壮,邪不可干”。(5)执掌枢机:少阳主枢,可激发一身之阳气行于太阳以司开,走于阳明以司阖,能奉心阳而下达,领肾气而上贯,可外通肌表,内及脏腑,从而握上下升降之机,掌内外出入之途,为人身表里上下气机升降之枢纽。综上所述,胆能“根据机体内外的需要而不断地调节营卫、阳气、情志、思维,参予了神机的运转不息”,“凡脏腑十二经之气化,皆必藉肝胆之气化以鼓舞之,始能调畅而不病”(《读医随笔·平肝者舒肝也非伐肝也》)。胆在人体的作用重要,故《素问·六节藏象论》曰:“凡十一脏取决于胆。”三焦同样在人体中具有重要的作用。(1)原气别使,通行三气。《难经·六十六难》曰:“三焦者,原气之别使也,主通行三气,经历于五脏六腑。”《中藏经》也曰:“三焦者……总领五脏六腑、营卫经络、内外左右上下之气也;三焦通,则内外左右上下皆通也。其于周身灌体,和内调外,荣左养右,导上宣下,莫大于此者也。”三焦统领脏腑、经络、营卫、内外、左右、上下,贯布周身,传递着生命之信息能量,脏腑组织功能活动由此得到激发并正常协调有序地进行。三焦的这个作用,将全身上下联系成为一个整体,这个联系往往比任何孤立的脏器都重要。(2)主持诸气,总司气化。三焦为人体气机升降出入之通道,所以《难经·三十八难》言其“主持诸气”。这个通道为脏腑功能活动提供了气化的场所,即所谓的“生化之宇”,故能主持新陈代谢,总司人体一身之气化,是机体内物质交换、物质运动发生的重要场所。人体的气化必须依赖三焦通畅才能实现,所以三焦通利与否,直接关系到脏腑气机能否条畅,功能能否正常发挥,气化运动能否正常进行。(3)决渎之官,水道出焉。《素问·灵兰秘典论》曰:“三焦者,决渎之官,水道出焉。”三焦将肺、脾、肾、膀胱各自孤立的脏器连成了一个功能性的整体,形成上下通达的水道,共同完成水液代谢的过程。近贤秦伯未云:“调畅三焦的气,能促进上中下三脏肺脾肾的机能,使水湿易于流动”(《谦斋医学讲稿》)。(4)散布相火,温煦百骸。如前所述,相火生于肾寄于胆而散布在三焦,相火对五脏六腑发挥温煦作用必须藉三焦为其通道,发挥其“裨助生生不息之功”(《医旨绪余·丹溪相火篇议》)。疏导三焦,气机舒展,则气行火散,不清火而火常自清。可见,三焦的主要功能乃是“通道”作用,为气道,为水道,为相火运行之道,三焦通道为脏腑提供了气化的场所,象征生命活动的新陈代谢得以在此完成。“三焦者,虽非正府,然诸府非借其气,则不能以为出纳运化之用焉”。“胆与三焦,同为少阳,经气相通,启枢运阳,决断应变,络通脏腑,枢路一体,二者共同参与阳气的旋运机制,并统气火水,而共同为少阳枢机。少阳枢机上述功能,对于维持人体内阴阳水火,脏腑机能的相济为用,脏腑反应的精确合度,内外出入,升降交通,均有其独特作用,是人体协调统一的关键因素之一”。小柴胡汤司出入、理升降,集辛苦甘于一体,寒热平于一方,疏利气道运枢机,扶正祛邪达至和,正合少阳胆腑、三焦的生理调节机制,通过调节胆和三焦的功能而影响其它脏腑、气血、内外、表里,使气血出入流通,运行无阻,从而保持生命旺盛之机。2多阳枢机,通理中心《素问·阴阳离合论》曰:“三阳之离合也,太阳为开,阳明为阖,少阳为枢……三阴之离合也,太阴为开,厥阴为阖,少阴为枢。”《灵枢·根结篇》也有相似之言。三阴三阳之间不但是阴阳气多少的关系,还存在着复杂的升降出入变化关系,《内经》把这种复杂关系用简单形象的门户“开阖枢”来比喻,形成“开阖枢”理论。门户的作用就是开合,开则能够出入,合则出入停止。在于人体,开合是生命得以延续的必要条件,开则能与外界进行物质与能量的交换,吸收营养,排出废物;合则阻止外邪入侵,并让机体处于相对安静的状态以休养生息。然而,门户之所以能开合,是户枢的作用,开合自如,要靠枢机来转动,《说文解字》谓“枢,户枢也,户所以转动开闭之枢机也”,《辞海》释为“枢机比喻事物运动的关键”,枢机乃根本、要冲、枢要,掌握着事物运动的机关。调节枢机便能调节开合,枢机对于整个机体,可谓触一发而动万机。太阳、太阴主开,是精气的运行;阳明、厥阴主合,为精气的内藏;而少阳、少阴主枢,是精气的调节。王冰曰:“夫开者,所以司动静之基,合者所以执禁固之权,枢者所以主动转之微。”马莳云:“非枢则无以主。”张志聪谓:“舍枢不能开阖。”所以说,枢机对于开阖、对于整体来说非常重要,通过枢机便能调节精气的升降出入、阴阳水火的运行,枢转正常则气血周流,元真通畅,升降有序,出入有节,脏腑安和。三阳有一个“开阖枢”,三阴也有一个“开阖枢”;少阳为阳门之枢,少阴是阴门之枢。阳门者,人间也;阴门者,通向“阴间”之门也。“人体开合、升降、出入之枢,不动在少阴,动在少阳”。所以,少阳是生命活动之枢,是表里出入之枢,是上下升降之枢,是阳生阴长之枢,是水火运行之枢,是虚实转化之枢。而少阴为枢,乃生死之枢,病及少阴,命系一线,生死攸关;阳气渐复,生机尤存;阴阳离决,命在顷刻。少阳、少阴两枢均处于阴阳转变的要冲,但从临床看,病关生死者毕竟少数。所以,调节少阳之枢相对来说更具有临床意义。少阳居于表里之间,外出二阳,内联三阴,是上下升降、内外出入的道路,调节阴阳盛衰,枢转表里精气,为机体生命调控系统的中枢。如吴昆云:“少阳在于表里之间,转输阳气,犹枢袖焉,谓之枢。”张景岳曰:“少阳为枢,谓阳气在表里之间,可出可入,如枢机也。”如前文所述,胆气生发,主疏泄,能运行气机,流通气血;三焦主持诸气,为气化场所,故少阳枢机的实质就在于胆气的疏泄和三焦气道的畅达。周尔文认为,少阳枢机,“启枢在胆”,“恒定在三焦”,形成枢路一体,枢运机转。“启枢在胆”意即胆主阳气的生发,一阳初生,启运枢机,布施相火,激发和推动三焦气化;三焦主持诸气,为气火水之通路,相火熏蒸,水火交融,气布水行,统领着全身之气化,故云“恒定在三焦”。两腑互相协调促进,共同组成并维持着少阳枢机。少阳枢机病变,正邪纷争,可见气滞水结火郁相兼、寒热虚实交错,见证多、涉及广,而往往又以气机失调为主,调气可郁开结散,气火平,停水化。刘渡舟云:“肝胆之气疏泄调畅,则六腑之气通达无阻”。清代名医叶天士也深谙此理,在其《临证指南医案》中名之为“宣畅少阳”。小柴胡汤拨动少阳枢机以调升降出入,疏畅全身气机,导引人体正气周流通体,激动机体自主调控机制,使“阴阳自和”,从而达到了治疗的最深层次。此即是小柴胡汤在临床广泛应用,屡收奇效的根本原因所在。3小柴胡汤、生姜小柴胡汤由柴胡、黄芩、半夏、人参、生姜、大枣、炙甘草组成,集辛、苦、甘味于一方,构思巧妙而用药精到。柴胡禀仲春之气生,得天地春升之性,兼得地之辛味。《本经疏证》谓:“柴胡……随阳气始生而萌,至阴气既平而萎,其香彻霄,其质柔软,全有合乎少阳之义,此所以……能助胆行上升生发之气,为十一脏所取决矣。”所以《神农本草经》称柴胡“主心腹肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新”,概春气一转,万物俱生,万化改观,柴胡从阴出阳,无结不解,无陈不新,结气、积聚、邪气自能消化也。由此可见,柴胡轻清疏达,善开郁结,宣畅气机,助胆升阳,能直入少阳,引生气上升而利少阳之气,善解少阳气郁而能推动脏腑之气。黄芩禀天地清寒之气,味苦性寒,降中有升,善清少阳相火,降少阳逆气,如《本草求真》所言“邪在少阳胆经,得此以为清理”。《医学衷中参西录》进一步指出,黄芩“兼能调气,无论何脏腑,其气郁而作热者,皆能宣通之”。半夏味辛能开能散,味苦又有沉降之性,一药而具辛开苦降之功,辛开苦降乃张仲景调节气机的一大法门,其妙在不用理气药而气滞得除,升降自复。另外,“半夏生于三阳开泰之后,成于一阴才姤之时”(《本经疏证》),能交通阴阳,使阳能入阴,阴阳相协,《内经》治不寐,饮以半夏汤,阴阳既通,其卧立至。所以《本草乘雅》称其“主阴阳开阖之半,关键之枢”,也即小柴胡汤用来调节少阳枢机之理。生姜味辛,性温,《药性论》称其能“下一切结气”,《本草衍义补遗》有“此药能行阳而散气”,《本草新编》则曰“通畅神明,辟疫疬,且助生发之气,能祛风邪”,皆说明生姜具有辛散开结、通畅气机之功。人参得土中清阳之气,禀春升少阳之令而生”(《本草经疏》),味甘能补,能生长真元之气,故《神农本草经》载曰:“主补五脏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,明目,开心益智”。然小柴胡汤用人参,是小柴胡汤组方的精妙所在,徐灵胎有言:“小柴胡汤之妙在人参。”究其因,乃是小柴胡汤证血弱气尽,邪正相搏,正气已显不足,用人参通过扶正以达祛邪之目的。由此可知,人参辅助初生之嫩阳抗邪外出,在调节少阳枢机中占有重要的地位。大枣味甘,性平,助人参以扶正祛邪,协生姜能调营卫,利出入。《医学衷中参西录》之言,两药同用,“旋转于营卫之间,而营卫遂因之调和也……逐除一切外感不正之气”。炙甘草“味甘,气平,正禀土中冲和之阳气以生”(《本草经疏》),“协土德,和众气,能无处不到,无邪不祛”(《本经疏证》),所以“升降浮沉,可上可下,可内可外,有和有缓,有补有泻。居中之道,具尽故尔”(《本草蒙筌》)。甘