损伤的编码方法和需要注意的问题

损伤的编码方法和需要注意的问题2004-11-08100028北京市煤炭总医院病案统计室达汉玲在ICD-10中，损伤是一个较大而且复杂的一章。要做好这类疾病的编码，我们需要了解ICD-10对损伤的描述和要求，掌握它的编码方法，才能保证编码的准确性。首先我们要了解：一、 结构在ICD-10第一卷中，损伤是按照损伤的类型分类的。损伤的类型由表浅到内部，损伤程度由轻到重分别为：浅表损伤、开放性伤口、骨折、脱位扭伤和劳损、神经和脊髓损伤、血管损伤、肌肉和肌腱损伤、挤压伤、创伤性切断、内部器官损伤、其它损伤。从排列顺序上讲，是按解剖部位由头到足的顺序排列，每个部位有十个类目：例如S00-S09头部损伤S10-S19颈部损伤S20-S29胸部损伤而每个部位的十个类目分别是损伤的类型：0是浅表损伤，1是开放伤口，2是骨折，3是脱位扭伤和劳损，4是神经损伤，5是血管损伤〃〃等等。这一章类目的顺序是有规律的，每一个编码员一定要仔细阅读，熟练掌握和牢记这一章的结构，这是提高编码速度和准确性的基础。二、 编码方法编码的步骤，首先要选择主导词。损伤通常以损伤的类型作为主导词。如：〃挫伤〃“伤口〃“骨折〃〃脱位〃〃破裂〃“扭伤〃等。例：脑挫伤查挫伤-—脑S06."2外部组织破裂以〃伤口〃作为主导词。例：背部开放性损伤查伤口....背S"2内部组织、器官破裂以〃损伤〃作为主导词。例：肝动脉破裂，由于匕首刺伤查破裂----动脉 创伤性T14."5核对一卷，此编码不正确。T14,"5是指身体未特指部位的血官损伤。再查：破裂-…创伤性——肝S"1此编码也不正确，S36.-1是指肝脏破裂。正确应查：损伤-…血管——肝 动脉S35."2核对一卷，编码正确。通过上面的例子说明，主导词的选择和核对一卷是非常重要的。只有多做练习，才能熟能生巧。学会了编码方法之后还需注意：三、编码规则1.颅骨骨折伴颅内损伤时要分开诊断，并且选择颅内损伤作为主要编码。注意此规则与ICD-9相反。ICD-9是以颅骨骨折为主要编码。例：颅骨骨折伴蛛网膜下腔出血正确为：蛛网膜下腔出血S06."6（主要编码）颅骨骨折S02."1（次要编码）内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤为主要编码。例：腹壁挫伤伴肾挫伤正确为：肾挫伤S"0（主要编码）腹壁挫伤S30."1（次要编码）未特指开放性损伤者，按闭合性损伤编码。本章部分类目含有选择性使用的第五位细目，它表明损伤是闭合性或开放性。。是闭合性，1是开放性。在我国它是要求必须使用的，而不再是选择性使用。例：胫骨干开放性骨折S"21需要使用五位数细目的类目有：S02,S06,S12,S22,S26,S27,S36,S37,S42,S52,S62,S72,S82,S92,T02,T08,T10,T12,T14."2多处损伤尽可能采用分开诊断，逐个编码的原则。并且以严重者为主要编码。例：左肩挫伤，左前臂开放性伤口伴槌动脉断裂正确为：左槎动脉断裂S55."1（主要编码）左前臂开放性伤口S"9（次要编码）左肩挫伤S40."0（次要编码）6.多处损伤综合编码的使用规则：l）S00-S99每一个类目中的第四位亚目.7用于同一身体部位的同种类型的多处损伤，可采用本类目的.7作为主要编码。例：头皮挫伤，右上睑血肿，鼻部擦伤正确为：头部多处浅表损伤S00.“7（主要编码）头皮挫伤S00."0（次要编码）右上睑血肿S00.-1（次要编码）鼻部擦伤S00."3（次要编码）2）S09,S19,S29,S39,S49,S59,S69,S79,S89,S99,这十个类目中的亚目.7用于同一身体部位不同类型的多处损伤。由于损伤的类型不同，应采用严重的损伤为主要编码。例：胸部挤压伤，7・9肋骨骨折，血气胸正确为：胸部挤压伤S28."0（主要编码）7・9肋骨骨折S"3（次要编码）血气胸S27."2（次要编码）如果损伤程度相同，分不出轻重，可用此码作为主要编码。例：右骸骨骨折，右膝外侧副韧带扭伤正确为：小腿多处损伤S89.“7（主要编码）右骸骨骨折S"0（次要编码）右膝外侧副韧带扭伤S"4（次要编码）3）T00-T05,用于不同身体部位的同种类型的多处损伤，可以作为主要编码。例：左尺槎骨骨折，左胫骨骨折，左跟骨骨折正确为：累及上肢、下肢多个部位骨折T02.“6（主要编码）左尺槎骨骨折S“4（次要编码）左胫骨骨折S82."2（次要编码）左跟骨骨折S92.-0（次要编码）4）T07用于多处损伤未特指损伤部位和类型，可作为主要编码。例：全身多处损伤T07四、结论要求编码员在工作中应该注意：要熟练掌握损伤的编码方法和编码规则。要阅读病案内容，了解损伤的部位、类型和程度，多处损伤要掌握它们之