长沙市残疾人个人基本情况登记表

长沙市残疾人个人基本状况登记表（肢体残疾）姓名： 全部地：街道（乡镇）社区（村）长沙市残疾人联合会制二0一三年五月姓名性另IJ诞生年月日身份证号文化程度学历：专业：残疾证号政治面貌。群众 。共青团员。共产党员。民主党派残疾等级O一级。二级。三级。四级残疾部位O无O左上肢O左下肢O右上肢O右下肢。脊柱。侏儒O小腿截肢。大腿截肢残疾类别。视力。听力。言语。肢体。智力。精神。多重残疾家庭住址区、县（市） 街道（乡、镇） 社区（村）户口所在地区、县（市） 街道（乡、镇） 社区（村）婚姻状况。未婚。已婚。离异。丧偶固定电话：手机：QQ：家庭状况家庭主要成员（）人，家庭成员是否还有残疾人：。否。是（）人主要经济来源监护人（托付联系人）与残疾人关系手机：工作单位或住址住宅电话：QQ号码:其它其他身份O党代表 。人大代表 。政协委员技能特长。远程教化 。机械制图 。摄影 O烹饪 O电脑组装修理。服装裁剪 。网络维护 。绘画 。扎染 。中、英文本处理。网站设计 。网站维护 。木雕 。美发 。计算机程序设计O海报设计 。动漫设计 。按摩 OCAD制图才艺特长体育特长其它特长获市级以上嘉奖O已就业就业状况就业渠道。分散就业。机关事业单位单位名称O种植业。养殖业O手工业。其他O未就业。有就业愿望。企业。集中就业O福利企业O盲人按摩机构O工疗机构、庇护工厂o无就业愿望。其他。公益性岗位就业。个体就业。已办工商税务登记注册。未办工商税务登记注册O敏捷就业教化状况基础教化O未入学缘由：O已入学O中等教化学校及年级O高等教化O特别教化培训1状况培训意向。远程教化 。机械制图 。摄影 。烹饪 O电脑组装修理。服装裁剪 。网络维护 。绘画 。扎染 。中、英文本处理。网站设计 。网站维护 。木雕 。美发 。计算机程序设计。已培训培训机构名称培训项目培训时间培训费补助O未培训元元元元元元享受低保金额状况。是。否元/月享受重残生活补贴O是O否元/月享受五保金额状况。是。否元/月扶残助学状况。本人O子女实惠待遇住房状况O有住房。无住房。城镇。农村。廉租房O经济适用房。其他O危改房。其他享受燃油补贴。有机动代步车。已享受燃油补贴O无机动代步车o未享受燃油补贴助残帮O已结对O未结对结对帮扶者姓名：联系电话：社会保障参与社会保险状况养老保险。是。否生业保险。是。否医疗保险。是。否生育保险。是。否工伤保险O是。否住房公积金O是。否城镇基本医疗保险。是。否城镇基本养老保险。是。否农村基本养老保险。是。否农村基本医疗保险。是。否其它保险。是。否康康复需求康复医疗。医疗诊断。残疾评定O肢体矫治手术。理疗。传统医疗。医疗、康复护理功能。运动功能训练。生活自理训练O社会适应训练。其它协助器具O生活自助器具。协助坐、臣卜、翻身、站立器具 。拐杖及助行器具O轮椅、手摇三轮车等代步工具 。防褥疮垫O集尿器具。坐便器具Am、-K-4->门—r□口口 口］」r-4-<rt-A-l_l_.rt1.DOT=l x-xHr/mn-4- X-XM-4-H-tLr-rr/□□ x-x-4-4- 口口口心理服务。心理询问 。心理治疗。家庭成员心理支持。其它学问普及。培训残疾人 。培训亲友。家长学校 。普及读物 。学问讲座。公益活动。社会宣扬 O其它转介服务。康复医疗。功能训练。协助器具。心理服务。信息服务。学问普及O文化教化O职业培训 。劳动就业 。生活保障 。家庭无障碍改造1--A1人”一、-r* 4-b其它需求康复免费配发协助器具器具名称 配发日期复月艮务康复训练服务。运动功能训练 训练日期： 走向：。就业O入学。其它。培训家长 培训日期：。矫治手术 手术H期： 走向：。就业。入学。其它O装配假肢 装配日期： 走向：。就业O入学O其它。装配矫形器 装配日期： 走向：。就业。入学。其它。其它 日期：其它服务托养服务O集中托养机构名称托养服务