重症医学科制度

重症医学科制度重症医学科管理第一节重症医学科多学科联合查房制度为了规范重症疑难患者的诊治工作，发挥多学科综合力量，提高重症疑难病人的诊疗水平，我们制订了本制度。一、联合查房的目的我们的目的是从各个专科角度研究讨论重症疑难患者的病情及诊疗方案，提出交叉学科间的诊疗建议，解决诊疗过程中的难题，拓展专科人员的整体医学思路。二、联合查房的适用对象适用对象包括：重症患者、疑难患者（住院患者入住ICU3日未确定诊断、治疗效果不佳、涉及多脏器严重病理生理异常、涉及重大手术治疗者）、高龄合并多系统基础疾病者以及科内难以解决、须多科联合讨论研究的特殊病例。三、参加科室及人员条件参加联合查房的科室包括本科室和涉及患者病情的相关科室，必要时医务科也会参与。参加医务人员要求具备主治医师以上专业技术职称，必要时可以邀请外院专家参加。四、联合查房形式联合查房形式包括：病人原属专科的医师应按病情需要随时与ICU医师联合查房，邀请他科医师查房。五、联合查房程序联合查房的程序包括：由副主任医师及以上医师负责组织查房具体工作，各科医师听取主管医生汇报病情，床边查看患者，讨论并提出相关诊疗意见，主管医生记录并汇总反馈意见，并获得联合查房的高级医师认可。必要时向医务科汇报查房情况，获取医务部门支持。第二节重症医学科医护人员资格、技术能力准入及授权管理制度为了加强重症医学科医疗工作管理与持续改进，提高医师素质，保证医疗质量和医疗安全，根据《重症医学科建设与管理指南》及相关规定，落实重症医学科医护人员资格、技术能力准入、再授权管理，我们特制定了本制度。一、医师资格、技术能力准入及再授权管理（一）学历医师需要临床医学本科毕业，经过系统培训，并取得我院执业资格，或者临床医学专业硕士及以上研究生毕业。（二）培训医师需要进入重症医学科后进行住院医师规范化培训，掌握本学科的基础理论、基本知识和基本技能。医师还需要掌握重症患者的常见疾病诊治，掌握重症病人的病情分级，各种常用的急救技术和方法，以及能够对常见重症进行基本正确、独立的救治。（三）技术能力医师需要具备完成以下监测与支持技术的能力：心肺复苏术、颅内压监测技术、人工气道建立与管理、机械通气技术、深静脉及动脉置管技术、血流动力学监测技术、连续血液净化、纤维支气管镜等技术。（四）考核及授权医师可以通过考核合格并获得相应技术授权，包括以下两种方式：1.经过中华医学会重症医学专科资质培训并考核合格的人员，需要向医务科备案；2.经过科室考核小组考核后，合格者需要经过科室质量与安全管理小组审核后，上报医务科备案。五、再授权管理：独立工作期间，每年需要继续接受科室及医院的继续教育及考核，合格者每年需要进行再授权，不合格者将取消资格，直至培训科室考核认可其合格后方可重新上岗。二、护士资格、技术能力准入及再授权管理：（一）学历及资历：护理中专/大专/本科毕业，并且取得我院护士执业资格。（二）培训：1.掌握重症护理的基础理论和相关的专业知识以及多专科的护理知识。2.参加护理部或其他专业机构组织的ICU资格培训并经考核合格。3.参加科室/病区组织的技能及业务培训，并经考核合格。（三）技术能力：1.熟练掌握各项基础护理技术操作。2.熟练掌握各项抢救技术及配合方法，包括心肺复苏、简易呼吸器的使用、气管内吸痰、除颤器的使用、气管插管、气管切开、深静脉穿刺术的配合等。3.掌握专科护理技术操作，包括心电监护仪、呼吸机、降温机、CRRT机、血气分析仪、各种输液泵、微量静脉注射泵、血流动力学监测、人工气道的应用及管理、中心静脉压测量等。4.掌握监护病房感染控制的方法及空气、物面细菌培养的方法。（四）考核及授权：以下两种方式均可视为培训合格并予以ICU相应技术授权：1.经过中华医学会/省护理学会重症医学专科护士培训，考核合格人员，上报医务科备案。2.经过科室考核小组考核，合格者经过科室质量与安全管理委员会审核后，上报医务科备案。（五）再授权管理：独立工作期间，每年需要继续接受科室及医院的继续教育及考核，合格者每年需要进行再授权，不合格者将取消资格，进行再培训，直至科室考核合格重新授权。第三节重症医学科高风险诊疗操作授权、定期评估及再授权管理制度：一、目的：为确保重症医学各项诊疗操作的质量和病人安全，实行诊疗操作的资格许可授权制，降低诊疗操作的不良后果。二、需要授权许可的诊疗操作项目及分级：重症医学科技术按并发症发生的风险程度分为低风险技术、中风险技术、高风险技术（见附件1），所有技术均需要按照不同医师的资质分别授权。1.住院医师授予独立低风险技术操作资格，并可在主治医师指导下进行中风险技术操作。疗效的抗菌药物，但应尽量避免过度使用和滥用；5.应根据病原菌和药敏结果调整抗菌药物的种类、剂量和疗程；6.应注意抗菌药物的不良反应和药物相互作用。二、抗菌药物使用管理制度1.应用抗菌药物前必须明确患者的感染部位、病原菌和药敏结果，并按照药敏结果选用敏感的抗菌药物；2.应用抗菌药物必须遵循规定剂量、疗程和用药途径，不得随意更改；3.应用抗菌药物必须严格控制使用指征，避免过度使用和滥用；4.应用抗菌药物必须严格控制使用范围，避免广谱抗菌药物的滥用；5.应用抗菌药物必须定期评估疗效和不良反应，并根据情况调整用药方案；6.应用抗菌药物必须建立档案，记录患者的用药情况和疗效评价。三、抗菌药物使用监测和反馈制度1.建立抗菌药物使用监测系统，定期对重症医学科患者的抗菌药物使用情况进行监测和分析；2.对抗菌药物使用不规范、过度使用、滥用等情况，及时反馈给相关医务人员，并进行教育和指导；3.对抗菌药物使用监测结果进行汇总和分析，制定相关措施，促进抗菌药物合理使用。渗透性的广谱抗菌药物（针对细菌或/和真菌）应结合当地细菌耐药状况先给予经验性治疗。每天需评估抗菌治疗策略的有效性，对于铜绿假单孢菌感染和中性白细胞减少患者，可考虑联合用药，用药期限应不超过3-5天。降阶梯治疗是指尽快根据药敏结果选用合适敏感抗菌药，预防耐药发生，避免毒副作用，并降低费用。规范抗菌药物治疗疗程一般为7-10天，对于抗菌治疗反应迟缓、感染灶未得到有效引流及免疫抑制患者，可适当延长抗菌治疗。若确定没有感染，则应停止抗菌药物治疗。对于存在免疫功能抑制的重症患者，如有高危因素的粒细胞缺乏患者、接受免疫抑制治疗的高危肿瘤患者、具有高危因素的肝移植与胰腺移植患者、高危的HIV感染患者，在ICU需进行预防性抗真菌治疗，预防治疗应持续到完全的免疫抑制治疗结束，或持续到免疫抑制已出现缓解。生物学标志物（如PCT、CRP等）有助于鉴别感染/非感染，可用于指导抗菌药物的使用。在外科手术中，应根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。围手术期预防应用抗菌药物时，选药依据应针对手术部位正常菌群、既往该部位感染细菌的种类及其抗菌药物耐药性、参考抗菌药物药效及药代动力学参数。对于具有预防使用抗菌药物选用的抗菌药物，必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。清洁手术的预防用药时间不超过24小时，接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时可延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对于手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。对于肾功能减退患者，尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法，主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。应由主任/副主任医师负责，对本科室所有重症患者进行查房，包括病情评估、治疗方案制定、医嘱调整等工作。主治医师和住院医师应当参与讨论并提出建议。二、科间查房应由主任/副主任医师和主治医师联合负责，对转入本科室的重症患者进行查房，及时了解患者病情，制定治疗计划，确保患者得到及时救治。三、院内多学科查房应由多个科室的主任/副主任医师和主治医师联合负责，对重症患者进行查房，协调各科室的治疗方案，确保患者得到全面的医疗服务。通过分级查房制度的实施，可以提高医疗质量，降低医疗风险，加强医患沟通，增强患者的信心和治疗效果。同时，也可以促进医生之间的交流和互相学习，提高整个医疗团队的专业水平。1、每周至少两次主任和副主任医师会查房，应该有主治医师、住院医师和护士长等人员参加。对于新入住ICU的患者，首次查房应在48小时内完成。内容包括及时解决疑难病例的诊断和治疗、审查新入住疑难病症或危重患者的诊断和治疗计划、审查高风险技术的适应症及准备情况。进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗工作中未能解决的问题。抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。2、主治医师每天至少查房一次。对于住院期间的危重患者，应随时查房。内容包括对新入住ICU、病情危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查，落实检查上级医师的诊疗方案。检查下级医师的病案书写资料，及时发现问题并给予具体帮助和指导。检查医嘱执行情况。3、住院医师对一般患者每天至少查房两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况变化及时报告上级医师。负责检查医嘱执行情况。二、科间查房由经治医师提出，上级医师同意填写会诊查房申请单。非急诊会诊，将申请单送到被邀科室主任或邀请查房医师，会诊医师应在48小时内会诊查房，并完成会诊查房记录。急诊会诊查房，以电话邀请被邀请的医师，被邀医师应当在规定10分钟内参加查房，完成会诊查房记录。三、院内多学科查房由主管教授向医务科提出，并提供病历摘要。医务科确定查房时间并安排相应的医学专家在规定的时间内参加查房，由副主任医师汇总各专家查房后意见并反馈。查房工作一般由主管教授主持，住院医师要做好会诊前的准备，详细介绍病史，记录查房意见。第八节重症医学科患者收治转出管理制度为了充分发挥重症医学科的救治重症患者能力，优化ICU医疗资源使用，规范ICU收治患者，特制订本制度。一、收治患者管理规范1.ICU原则上收治急诊入院的危重患者，或者院内普通病房的患者在治疗过程中出现病情变化而需要ICU治疗者；2.患者出现病情变化后，由专科医师评估患者病情，认为达到ICU收治标准，向ICU医师提出转科申请；3.ICU医师了解患者病情，必要时到病房查看、评估患者病情；4.ICU医师确认患者达到ICU入住标准后，专科医师需与患者或家属沟通，征得患者/家属同意；5.办理专科手续，患者转入ICU病房。二、患者转出ICU管理规范当患者在ICU治疗后病情好转，应该转回原来的专科继续后期治疗，而不是直接从ICU出院。主治医师及以上级别的医生应该评估患者的病情，如果认为已经达到转出标准，就需要联系专科医师，提出转科申请。专科医师需要再次查看患者，评估病情并确认同意转出，然后办理相关的转科手续，患者才能转出ICU。附件2重症医学科患者收治标准一、手术专科患者收入ICU范围1.任何生命体征不稳定，需要严密监测和紧急救治的患者。2.术前或严重休克，或伴有心、肺功能不全、多器官衰竭的患者，需要先经过ICU进行紧急抢救处理。3.需要继续严密监测和及时处理的疑难复杂手术患者，例如颅脑、腹主动脉瘤、肝胆道、胃肠道、嗜铬细胞瘤、脊椎、颈部肿物伴气道压迫、全喉切除、颌面、口腔及妇产科、小儿外科等。4.术前有较严重心、肺、肝、肾功能不全，凝血障碍或严重水电解质、酸碱失衡的患者，需要术后继续监测和及时处理。5.在麻醉手术期间发生严重高血压、低血压、心衰、肺水肿、严重心律失常、心跳骤停、休克、凝血功能障碍、DIC、大出血、麻醉意外、产期大出血休克、羊水栓塞、妊娠毒血症或其他威胁生命的情况的患者。6.术后不明显原因昏迷、苏醒延迟、呼吸功能恢复不满意或呼吸衰竭的患者。7.肝、胰、肺、心脏移植术后，有严重并发症的肾移植术后的患者。8.新开展或罕见的复杂手术后需要加强监测的患者。二、非手术专科患者转入ICU范围1.需要严密的呼吸监测或支持治疗的患者：(1)吸氧浓度大于50%的患者。(2)需要呼吸支持治疗，包括需要机械通气治疗或呼吸功能突然急性恶化需立刻进行