炎症性肠病诊断国内相关研究与应用现状

炎症性肠病诊断国内相关研究与应用现状

炎症肠病（ibd）包括溃疡性胃炎（tc）和克罗恩病（cd）。随着发病率在中国的增加，诊断问题变得越来越复杂，引起了同事们的高度关注。复习15年来国内文献发现,有关诊断问题的文章仅占9.8%,文章中标准引用率不足50%,文章中体现了UC和CD漏诊率分别为32.1%和60.4%,将其他疾病误诊为IBD者主要为感染性结肠炎和肠结核。这些都体现了IBD诊断的难度,值得同行重视。克罗恩病的诊断特点西方国家从上世纪70年代开始应用较多的是Mendeloff标准和Lennard-Jones标准,而日本IBD研究协会于1997年修订了IBD诊断标准,强调在排除其他肠道炎症基础上,综合临床、病理指标进行诊断,根据证据强度分为疑诊与确诊。但遍查近年西方不断修订的IBD处理指南,有关诊断问题描述篇幅不足1/4,其重点是介绍各种新技术、新方法的价值,以及UC和CD的鉴别,对诊断标准可以借鉴的实在不多。我国2007年全国消化疾病学术会议上通过了IBD诊治规范共识意见。溃疡性结肠炎的诊断要点如下:(1)临床表现:有持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。病程多在4～6周以上。可有关节、皮肤、眼、口及肝胆等肠外表现。(2)结肠镜检查:病变多从直肠开始,呈连续性、弥漫性分布,表现为①黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着,亦常见黏膜粗糙,呈细颗粒状;②病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡;③缓解期患者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失,假息肉及桥形黏膜等。(3)钡剂灌肠检查:主要改变为①黏膜粗乱和(或)颗粒样改变;②肠管边缘呈锯齿状或毛刺样,肠壁有多发性小充盈缺损;③肠管短缩,袋囊消失呈铅管样。(4)黏膜组织学检查:有活动期和缓解期的不同表现。活动期:①固有膜内有弥漫性、慢性炎症细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润;②隐窝有急性炎细胞浸润,尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润及隐窝炎,甚至形成隐窝脓肿,可有脓肿溃入固有膜;③隐窝上皮增生,杯状细胞减少;④可见黏膜表层糜烂、溃疡形成和肉芽组织增生。缓解期:①中性粒细胞消失,慢性炎症细胞减少;②隐窝大小、形态不规则,排列紊乱;③腺上皮与黏膜肌层间隙增宽;④潘氏细胞化生。(5)手术切除标本病理检查:可见肉眼及组织学上UC的上述特点。在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠CD、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等疾病的基础上,可按下列标准诊断:(1)具有上述典型临床表现者为临床疑诊,安排进一步检查。(2)同时具备上述条件1和2或3项中之任何一项,可拟诊为本病;(3)如再加上4或5项中病理检查的特征性表现,可以确诊;(4)初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者,暂不诊断UC,须随访3～6个月,观察发作情况。结肠镜检查发现的轻度慢性直、乙状结肠炎不能与UC等同,应观察病情变化,认真寻找病因。共识意见中克罗恩病的诊断要点为:(1)临床表现:慢性起病、反复发作的右下腹或脐周腹痛、腹泻,可伴腹部肿块、梗阻、肠瘘、肛门病变和反复口腔溃疡,以及发热、贫血、体重下降、发育迟缓等全身症状。阳性家族史有助于诊断;(2)影像学检查:胃肠钡剂造影,必要时结合钡剂灌肠。可见多发性、跳跃性病变,呈节段性炎症伴僵硬、狭窄、裂隙状溃疡、瘘管、假息肉及鹅卵石样改变等。腹部超声、CT和MRI检查可显示肠壁增厚、腹腔或盆腔脓肿、包块等;(3)肠镜检查:结肠镜应达末段回肠。可见节段性、非对称性的黏膜炎症、纵行或阿弗他溃疡、鹅卵石样改变,可有肠腔狭窄和肠壁僵硬等。胶囊内镜对发现小肠病变,特别是早期损害意义重大。双气囊小肠镜更可取活检助诊。如有上消化道症状,应作胃镜检查。超声内镜有助于确定范围和深度,发现腹腔内肿块或脓肿;(4)黏膜组织学检查:内镜活检最好包括炎症与非炎症区域,以确定炎症是否节段性分布;每个有病变的部位至少取2块组织。病变部位较典型的改变有:①非干酪性肉芽肿;②阿弗他溃疡;③裂隙状溃疡;④固有膜慢性炎细胞浸润、底部和黏膜下层淋巴细胞聚集;⑤黏膜下层增宽;⑥淋巴管扩张;⑦神经节炎;⑧隐窝结构大多正常,杯状细胞不减少等;(5)切除标本:可见肠管局限性病变、节段性损害、鹅卵石样外观、肠腔狭窄、肠壁僵硬等特征,镜下除以上病变外,病变肠段更可见穿壁性炎症、肠壁水肿、纤维化以及系膜脂肪包绕等改变,局部淋巴结亦可有肉芽肿形成。在排除肠结核、阿米巴痢疾、耶尔森菌感染等慢性肠道感染、肠道淋巴瘤、憩室炎、缺血性肠炎、白塞病以及UC等的基础上,可按下列标准诊断:(1)具备上述临床表现者可临床疑诊,安排进一步检查;(2)同时具备上述条件1和2或3特征者,临床可拟诊为本病;(3)如再加上4或5项病理检查,发现非干酪性肉芽肿与其他1项典型表现或无肉芽肿而具备上述3项典型组织学改变者,可以确诊,即强调临床拟诊,病理确诊;(4)在排除上述疾病之后,亦可按世界卫生组织(WHO)结合临床、X线、内镜和病理表现,推荐的6个诊断要点进行诊断。不过由于这些条件在临床上难以满足,使该诊断标准应用受限。初发病例、临床与影像或内镜及活检改变难以确诊时,应随访观察3～6个月。如与肠结核混淆不清者应按肠结核作诊断性治疗4～8周,以观后效。ip的诊疗原则和适应证完整的IBD诊断应包括临床类型、病变分布和范围、疾病严重度、活动性以及肠外表现和并发症(五定),以便更好地选择治疗方案和评估预后。对此也在我国最新的IBD诊治规范共识意见中作了详细介绍。因与治疗策略、用药途径和疾病预后等密切相关。如UC严重度推荐Truelove与Witts分度,活动性推荐Sutherland活动指数评分。CD严重度与活动度关系密切,推荐Harvey-Bradshow活动指数作临床评分,介绍了Best疾病活动指数用于科研目的。诊断规范的发现临床表现疑诊为UC时,可按以下步骤诊断:①病史中注意病程,腹泻腹痛多在4～6周以上,应特别注意新近肠道感染史、抗生素和NSAIDS等用药史,戒烟与应激因素等;②粪便常规与培养不少于3次,根据流行病学特点为除外阿米巴痢疾、血吸虫病等疾病应做相关的检查;③结肠镜检查,兼取活检,重症患者或暴发型患者可缓作或仅作直、乙状结肠镜检查,以策安全;④钡剂灌肠检查可酌情使用,重度患者不推荐;⑤常规的实验室检查,血常规、血浆蛋白、血沉、C-反应蛋白、腹部平片、超声检查有助于确定疾病的严重度和活动度,有条件的单位亦可作粪便钙卫蛋白、乳铁蛋白等检测,了解炎症活动性。临床怀疑CD时,可按以下步骤诊断:①病史中注意病程,腹痛、腹泻多在4～6周以上,应特别注意结核病史、院内感染、抗生素和NSAIDS等用药史,吸烟与应激因素;②为除外肠结核应行胸部X线片、PPD皮试和血清PPD抗体检测等;③结肠镜检查应进入末段回肠;小肠气钡双重造影原则上均应进行;胃镜、胶囊内镜与双气囊小肠镜可酌情选择;④腹部超声或CT、MRI检查对肠壁病变和肠外并发症诊断有帮助;⑤常规实验室检查:大便常规和必要的病原学检查、血常规、血浆蛋白、电解质、血沉、C-反应蛋白、腹部平片等。有条件的单位亦可作粪便钙卫蛋白、乳铁蛋白、α1抗胰蛋白酶等检查;⑥病变肠段活检病理检查有助确诊,应多点活检,必要时应多次活检。总之,以上诊治规范均参考了中外文献和最新的诊断指南,结合我国的国情,列举了诊断条件,诊断内容和步骤,便于全面评估病情,为治疗作好准备。与国内外诊断指南比较,这次修改的诊断规范更为完整、详尽、具体、明确,便于临床应用。不过,临床实践中,我们体会到不少由基层医院转诊的IBD实际上不是IBD,而是感染性结肠炎、肠结核或其他肠道疾病。因此,必须特别强调IBD诊断中首先应严格作好排除诊断,正确应用诊断标准,全面评估患者病情,并按推荐的诊断步骤行事,以提高IBD的诊断水平。mri与肠道疾病的相关性1.诊断技术的进展:主要在于内镜和影像技术。色素和放大内镜的应用使隐窝的变形与破坏,黏膜绒毛样与颗粒样改变,甚至形成筛网状结构以及糜烂溃疡都显现无余。其隐窝肿大、破坏和融合特征对早期UC诊断极为重要,在一定程度上可取代组织学检查。胶囊内镜的推广使IBD,特别是CD的早期识别成为可能,还可动态观察病变的演变。小肠镜则可同时取活检作病理检查,使疾病的诊断提早而精确。仿真结肠镜(Virtualcolonoscopy)的发展,特别是近年来MRI显像技术在肠道的应用可使细微病变清楚显示,其无创、无痛苦特征颇受患者欢迎。2.血清标记物:C-反应蛋白(C-RP)是人体最重要的急性时相蛋白,半衰期仅19小时,α1酸性糖蛋白(AAG)为另一急性时相蛋白,半衰期约5天,二者均与疾病活动性有良好的相关性。血沉(ESR)其升降较CRP慢,且与血浆浓度、红细胞数量和大小有关。3.粪便标记物:检测粪便中性粒细胞衍生蛋白有助于判断肠壁炎症。主要包括钙卫蛋白(calprotectin,Cal)、乳铁蛋白(lactoferrin.Lf)、溶菌酶(lysozyme)、弹力蛋白酶(elastase)、髓过氧化酶(myeloperoxidase)等。粪便中钙卫蛋白直接反映中性粒细胞移行至肠道,诊断敏感性高。乳铁蛋白为肠黏膜分泌的铁结合蛋白为稳定而有价值的标志物。我们的实验观察发现LF和Cal以及CRP、ESR均与UC的活动度和严重度相关性良好。临床应用可以避免烦琐的肠镜检查。cd与其他疾病的鉴别从国情出发,强调IBD的诊断应建立在排除诊断的基础上。1.IBD与急性自限性结肠炎(ASLC)的鉴别:ASLC通常伴有发热,腹泻可在10次/日以上,腹痛、里急后重明显,常在4周内消散,其病因常为志贺菌、沙门菌、大肠杆菌、难辨梭状芽孢杆菌或溶组织内阿米巴感染等。粪便培养阳性率有助于诊断。ASLC不常有血小板增加。结肠镜下急性炎症分布多不均匀或呈片状糜烂,黏膜隐窝多数正常,固有层以中性多核细胞浸润为主。在新鲜粪便、黏膜分泌物或黏膜活检中发现滋养体可确诊阿米巴结肠炎,75%～85%的患者血清中可检测出阿米巴抗体。2.CD与肠结核的鉴别:由于两种疾病相互误诊率达50%以上。有鉴别意义的临床特征包括CD易累及肛周和形成肠瘘,肠结核患者可有肠外结核史。内镜检查CD多呈纵行溃疡,而肠结核为横行溃疡。组织病理学方面,肠道和肠系膜淋巴结内小的、分散的和松散的非干酪性肉芽肿是CD的特征;大的、致密的和融合的干酪样肉芽肿和抗酸杆菌染色阳性是肠结核的特征。亦可采用特异性引物行聚合酶链反应(PCR)检测组织肠结核DNA,我们的结果显示肠结核患者阳性率达73.4%,故有鉴别价值。不能除外肠结核时应行抗结核治疗4～8周,以观后效。3.CD与白塞病的鉴别:推荐白塞病国际研究组的诊断标准:(1)反复发生口腔溃疡,12个月内发病不少于3次;(2)反复发生生殖器溃疡;(3)眼病如葡萄膜炎、视网膜血管炎;(4)皮肤病变如结节性红斑、假性毛囊炎、丘疹性脓疱和痤疮样结节;(5)针刺试验阳性。确诊白塞病必须有反复发作的口腔溃疡和缺乏临床可解释的其他2项特征。4.其他需鉴别的疾病:包括缺血性结肠炎、显微镜下结肠炎、放射性肠炎、转流性肠炎、NASID肠病、过敏性紫癜、恶性淋巴瘤和癌等。对于一些难以与IBD鉴别的疾病,为明确诊断推荐进行3～6个月的随访观察。5.UC与CD的鉴别:UC和结肠CD的临床、内镜与组织学均有明显不同,如起病方式、病变分布、内镜改变和并发症等。特别是组织学上的裂沟、瘘管、肛门病变、穿壁性炎症与非干酪性肉芽肿最具鉴别价值,血清标记物中以核周型抗中性粒细胞胞浆抗体(pANCA)与抗酵母菌甘露糖表位抗体(ASCA)检测最为成熟,前者在70%～80%的UC阳性,而CD仅5%～10%阳性;后者在60%～70%CD阳性,而UC仅10%～15%阳性,二者联合检测可以将UC的特异性提高到90%以上,对于10%左右难以鉴别的IBD,称为未分型的IBD(UnclassifiedIBD)。并发症和感染1.确定消化道炎症的存在。粪检、内镜、核素标记白细胞显像、粪便钙卫蛋白、乳铁蛋白检测可以协助判断肠道炎症。2.排除其他各种可能引起炎症的原因。在我国应特别注意感染性结肠炎。此外应注意NSAIDS消化道黏膜损害、抗生素使用和HIV感染易致腹泻。3.病变的慢性化与炎症活动性的