小柴胡汤证治源流探析

小柴胡汤证治源流探析

小柴胡汤是“伤寒论”。根据原文，小柴胡汤的症状非常常见，包括几十个疾病。论述条文散见于太阳、少阳、阳明、少阴、厥阴、差后劳复、呕吐哕下利病、妇人产后病、妇人杂病等等篇章,所占篇幅比较其他方剂都要大得多。有关小柴胡汤“主证”和“或然证”的论治以及小柴胡汤化裁方更是变化于玄机之间,引得后世医家孜孜探究,纷纷研究仲景旨意,并留下大量文献资料,以尽小柴胡汤的无穷之用。笔者检索古今著名学者论述小柴胡汤证的文献资料,从方证病机、主证、或然证3个方面进行综述。小柴胡汤其证治关于《伤寒论》小柴胡汤的起源,很多学者都认为源自《辅行决》大阴旦汤。《辅行决》记载“大阴旦汤,治凡病头目眩晕,咽中干,每喜干呕,食不下,心下烦闷,胸胁支痛,往来寒热”等症候群,方由柴胡八两,人参、黄芩、生姜各三两,甘草(炙)二两,芍药四两,大枣十二枚,半夏一升(洗)等组成。《伤寒论》有记载“伤寒五、六日中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,……小柴胡汤主之”(96条)。分析《辅行决》大阴旦汤和《伤寒论》小柴胡汤的经文,不难看出,两者主治病症相似,两条经文记录的文法也有较多相似之处。胡正刚通过对小柴胡汤证和大阴旦汤证进行综合对比研究,得出小柴胡汤证源自大阴旦汤,在六经辨证中具备4个病理阶段:①邪气未经,气津浅伤(多见太阳病);②邪结偏甚,火甚津伤(多见少阳病);③余邪未平,气津欠伤(多见差后劳复);④邪气伏结,气津暗伤(多见杂病)。并认为从脉细弦、脉弦、脉沉紧、脉微弱等四种小柴胡汤常见脉证中体现小柴胡汤病机。江西中医学院刘英锋教授以《中医方剂大辞典》为基本线索,对历代柴胡类方剂进行筛查,找出与经典小柴胡汤有关的衍化方剂143首,并对这些化裁方剂的药物配伍与主治病症关系进行初步分析,对小柴胡汤证有了更为具体的认识:第一,小柴胡汤是和法之祖,能够兼备八法之变的基础,即疏气转枢。既能畅三焦,达腠理以透其外,又能舒胆木、利腑道以安其内,具表里分消之功;既能发阳气以散寒,又能行相火以透热,具寒热并治之功;既能助运机以布真元,又能开郁结以导邪浊,具虚实双调之功。总之小柴胡汤能表里寒热虚实并调,又无偏颇遗漏之虑,绝非其他方剂所能比拟。第二,小柴胡汤作为少阳主方,能够兼顾多经之证的病理基础。少阳病位在半表半里、具寒热夹杂、虚实相间的特点,是因少阳三焦水火气机之转枢失职所致,因此便有“少阳为枢”,故而小柴胡汤疏利枢机为第一要义。已故中医大家刘渡舟认为应从组方和药性等方面阐述小柴胡汤的证治,研究小柴胡汤当以《神农本草经》为准,不可以后世本草之论强释仲景之方。《神农本草经》明确提出柴胡具有“主心腹肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新”的作用,也就是能够推动人体的新陈代谢。因此,刘渡舟教授提出了柴胡证治的三大特点:第一,能开郁畅气,疏利肝胆,通利六腑,推陈致新,调整气机升降出入;第二,对木郁则能达之,火郁而能发之;第三,独具清热退烧的特殊功能。既适用于外感,又能治疗多种内伤杂病;既能治疗肝胆疾病,也能广泛适用于其他脏器之疾病。李清记归纳总结,小柴胡汤证用于“外邪客于少阳胆腑,邪正较争于半表半里以致往来寒热,或若在外兼有太阳表证不解,而肢体烦痛,或胆热脾寒,气化不利,津液不滋之证所致大便溏泄、午后腹胀等症,或肝胆气郁日久不解,化火灼阴之证。”推崇小柴胡汤擅解肝胆之郁,能推动气郁而使六腑通畅,五脏安和,阴阳平衡,气血调和,其功甚捷,其治甚妙。检索近代医学文献资料,有很多篇章肯定了小柴胡汤作为少阳证的代表方,小柴胡汤证类同少阳证。柯琴曰“此为少阳枢机之剂,和解表里之总方也”。程郊倩在《古今名医方论》论及“寒往而热来,故胸胁苦满,默默不欲食,心烦喜呕”等为少阳定有之症,“其余或云之者,以少阳在人身为游部,凡表里经络之隙,皆能随其虚而见之,不定邪也,俱症皆是太阳经中所有者,特以五六日上见,一故属少阳、半表半里兼而有之,方是小柴胡汤证”。刘渡舟亦认为小柴胡汤是“清解少阳经腑之邪热,又疏利肝胆气机,为和解少阳表里的主药”甘肃李金田认为就柴胡证性质言,“它作为少阳病本证,是外感病发展变化之中邪气有表渐次化热入里的过渡阶段或中间阶段,其性质当属半表半里之热证”。南京中医药大学陈建教授认为少阳证与柴胡证紧密联系,提出“少阳柴胡证”的概念。方和谦老中医强调“柴胡汤证是少阳病之一,少阳病不都是柴胡汤证。”认为小柴胡汤是枢机之剂,凡寒气不全在表未全入里者,皆可服之,证不必悉具。《经方100首》也持相似的观点,认为小柴胡汤主治少阳病,并归纳了小柴胡汤证适应症:“1.胸胁苦满或上腹部疼痛,或胆囊部明显压痛;2.发热或低热持续,呈寒热往来样;3.心烦喜呕,或呕吐,口苦,默默不欲饮食;4.脉弦,或弦细、或弦滑、或沉弦;5.苔黄、或黄白相兼、或淡黄、或黄腻。”以上观点表明,小柴胡汤主治少阳病,小柴胡汤证类同少阳证,小柴胡汤证的复杂性是由于少阳所系脏腑的特殊性、少阳所在部位的特殊性和少阳主枢的三大特点所决定,而且有很大的不定性,给辨证增加了难度,我们运用小柴胡汤治疗少阳病时要抓主症,抓本质。现代文献包括教科书把小柴胡汤作为少阳病的代表方,把小柴胡汤证和少阳证等同的观点得到很多学者的质疑,他们认为小柴胡汤决不限于主治少阳病,现行教材无视《伤寒论》仲景之意,草率地将有关小柴胡汤各篇章的条文移至少阳篇的刻板教条的作法,是对仲景原著蕴奥的堙没,是对小柴胡汤功效主治的局限。持此观点的多基于对《伤寒论》三阴三阳的不同认识,认为《伤寒论》运用三阴三阳来划分伤寒病的六种类型,不能用相应的手足三阴三阳经来解释,少阳病并非是少阳经病,如跳不出这个怪圈,就会得出一些错误认识。北京刘法洲研究得出,太阳病有太阳柴胡证,阳明、少阳、厥阴病也有各自的柴胡证,如阳明柴胡证见于229、230、231条;少阳柴胡证见于264、265、268条;379条记录的厥阴热呕是厥阴柴胡证。各篇柴胡证与少阳柴胡证相比较复杂得多。由此得出少阳病只是柴胡证的局部概念。裴永清也曾概括“少阳证其义狭,柴胡汤证其义广,两者不是同一概念,少阳证仅仅是柴胡汤证中之一证”山东李心机认为在太阳病的发病过程中,也可以自发的形成小柴胡汤证,原文95、99、100、103、104、148、149条等作了详尽的记录,如《伤寒论》小柴胡汤首论篇“伤寒、中风,有柴胡证”指明在太阳伤寒或太阳中风的发病过程中有柴胡证,而不是指在少阳病的发病过程中出现柴胡证。也就是说,在太阳伤寒或太阳中风的发病过程中,只要有小柴胡汤的适应症状,就可以治以小柴胡汤,更与辨别少阳病无关。赵氏通过对宋本《伤寒论》的研究,认为小柴胡汤的证治范围极为广泛,少阳病枢机不利仅是小柴胡汤最善主治的一个方面,还可主治①太阳与少阳合病以少阳为主;②太阳与阳明合病,热结尚浅之“阳微结”;③少阳与阳明合病,病势各参半;④三阳合病;⑤少阳与太阴合病以太阴腹痛为主;⑥厥阴转出少阳之“呕而发热”;⑦热入血室之寒热如疟;⑧肝胆郁热之发黄;⑨伤寒差后更发热等等十来个方面的病症,体现了小柴胡汤活泼灵透的化机和广泛的适应症。姚廷周分析《伤寒论》原文101条、149条、104条,认为小柴胡汤是发汗解表之剂,也就是104条“先宜服小柴胡汤以解外”之意。再有251条“得病二、三日,脉弱,无太阳柴胡证”一文,用太阳作为定语修辞柴胡证。由此可见柴胡证是太阳病中继桂枝证后的又一大证,小柴胡汤自然是太阳病的主方。只是小柴胡汤的发汗解表和麻黄汤、桂枝汤不一样,各自方证的机制亦不一样。《伤寒论方解》也说“小柴胡汤不但能治疗伤寒少阳病,并且能治疗疟疾、妇人热入血室、妇人在褥得风,劳瘵骨蒸,诸热出血,可见其为用很广。”以上论述表明,小柴胡汤证不局限于少阳证,有更深刻的内涵,有更广泛的适应症。小柴胡汤证的广泛性和灵通性是由于主治病症广,是由其方证特点所决定。小柴胡汤本证的主证《伤寒论》96条“伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或……,小柴胡汤主之。”条文列举往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕四大症状,为后世许多医家称为小柴胡汤“主证”,又称“必然证”。历代医家都重视“小柴胡汤主证”的诠释,作出一些较为深刻的解读。《伤寒论》中阐述小柴胡汤的17条经文,发现原文多处描述胸胁苦满如37、96、97、99、104、149、230、231等;描述发热的词汇有往来寒热、身微热、身热恶风、日脯潮热、潮热等,涉及条文96、97、99、104、149、229、379、394等。描述呕哕的词汇有喜呕、干呕、呕不止、以及时时哕等,且多有伴随症状,如胸胁满而呕(104)、呕而发热(149、379)、不大便而呕(230)及腹痛而呕等。由此引发一个疑问,《伤寒论》以言简意骇著称,言语精炼寓意深刻,为何对以上症状反复赘述?后世医家都作何理解?其实仲景在《伤寒论》中通过以上症状的不同组合以及发病时间、病情衍变、病家体质等等叙述向后人传递一重要信息--小柴胡汤证的病机。湖北曹远礼分析往来寒热是少阳病典型热型,特点是寒往热来,热往寒来,发无定时。然经文中记录的“身微热”、“身热恶风”等虽不属少阳病的典型热型,为何柴胡治宜?实质是病邪未盛,正气未虚,并在半表半里间,宜小柴胡汤和解之。恩师黄煌教授对小柴胡汤主证有独到而深刻的分析,认为“寒热往来”除体温的变化外,尚包括患者自觉的寒热交替感,时而畏风发冷,时而面红烦热;或上半身发热、下半身畏冷;或半身热,半身冷;或心胸烦热,而四肢冰冷;或覆被则烦躁发热、似汗非汗,而去被又觉寒冷至骨、肌肤粟起;以及对温度变化的自我感觉过敏。并认为“往来”暗含着在发病时间上有一定的规律,或有一定的周期,或是交替发作。曹远礼认为“胸胁苦满”是邪入少阳的典型症候,主要表现胸胁心下两部分的临床症状,症状有轻重之别如胸满、胸胁硬满、胁下硬满、心中痞硬、心下痞硬等。伤寒论中凡见以上特征性症状多用小柴胡汤治疗。小柴胡汤的另一主症“喜呕”其特点为干呕、或呕酸苦水,或“不欲饮食”、口苦等,皆胆热犯胃、胃气不和所致。《伤寒论》中还用“嘿嘿、心烦”等轻重不同的神志症状作为辨证的要点,是因胆邪内犯心神而出现心神不宁的症候。黄教授分析“默默不欲食”与“心烦喜呕”的默默、烦、喜等词汇,反映了患者主观感觉在主诉中所占的比重较大,同时反映患者的情绪不好。口苦也是自觉症状,饮食和情绪会受到影响。然而小柴胡汤“四大主症”是否可出现在同一人身上呢?根据临床实际很少出现。《伤寒论》101条明确指出:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。”指出了运用小柴胡汤的原则性和灵活性。然此一证究竟为何证?历代医家见解不一,有以程郊倩为代表的指“口苦、咽干、目眩”之一。汪苓友认为小柴胡汤作为少阳证的主方,少阳病的提纲条文所举“口苦、咽干、目眩”当是小柴胡汤的主治证,加上96条的“四大症状”合为小柴胡汤证。伤寒大家刘渡舟《伤寒论讲解》写道:“少阳病的提纲证,而以口苦在前,咽干、目眩在后,反映了口苦在辨证中的重要性。《内经》说:‘火之味苦’。然它经之火,甚少口苦,唯肝胆有火,则多见口苦,故口苦反映少阳的邪热有现实意义”,由此悟得,刘渡舟教授论“但见一证”。当以口苦为先。王庆国持“但见咽痛、口苦、目赤、发热起伏不定、舌红,即可放手小柴胡汤治疗”的观点。也有以恽铁憔为代表的指“寒热往来”一证。《伤寒论译释》诠释也是“在往来寒热症候的基础上,再见到其他胸胁苦满,心烦喜呕,或有证之一者。北京王锦之教授亦认为,“《伤寒论》对用小柴胡汤有‘但见一证便是,不必悉俱’一说。那是要以‘寒热往来,胸胁苦满’为主要见证方可用。若单抓住‘口苦’或‘咽干’或‘耳聋’就用小柴胡汤,自然不可。”章恪认为,少阳病本证是小柴胡汤证形成的基础,因而少阳病提纲所述三症也是小柴胡汤证的必具症候,并归纳出小柴胡汤的引用标准是①口苦、咽干、目眩;②往来寒热;③胸胁苦满;④默默不欲饮食;⑤心烦喜呕;提出当患者完全具备了①项同时兼有②~⑤项中一项表现时,即可使用小柴胡汤。黄煌教授认为胸胁苦满是柴胡证必见的主证,并对此证进行深层次分析,认为胸胁苦满除主观的感觉不适外,还存在客观体征,即沿肋弓的下缘向内按压,医生指端有抵抗感,患者也会有局部胀痛不适感。山东李心机认为,“伤寒、中风,有柴胡汤证但见一证便是”之意,是言在伤寒或中风发病过程中,在有若干症状组成的特定背景下,其中能反映出小柴胡汤证病机的症状,就是那个“一证”。这个“一证”可能具有某些特异性,如往来寒热、胸胁苦满等;也可能不具有特异性,如发热、呕吐、脉弦、腹痛等。但都必须在特定的症状背景下,才具有“但见一证便是”的诊断意义。成无己“或然诸证”的观点也具类似的涵义。众说纷纭,我们力求一个相对清晰的意见或指南指导我们正确应用小柴胡汤证。当今经方大家黄煌教授认为辨别小柴胡汤证,除辨主证外,还要识别一些客观体征,以及柴胡证特有的体质状态。提出“柴胡带”的概念,也即中医常描述的“少阳经的循行之地”或“肝经之分野”,包括胸胁部、肩颈部、头额部、腰胯及少腹部等,以身体的侧面为主。这区域的胀痛、酸痛、感觉异常、肿块等,常可以考虑柴胡证存在的可能性。恩师黄煌教授研究古往今来大量医学文献,并结合多年的临床经验,提出“柴胡体质”的概念,识别了柴胡体质,就能够执简驭繁,较快的抓住疾病的本质。关于柴胡体质描述如下:“外观特征:体型中等或偏瘦,面色微暗黄,或青黄色,或青白色,缺乏光泽。皮肤比较干燥,肌肉比较坚紧,舌质坚老、暗而紫点、舌体不淡胖,舌苔正常或偏干。脉象多弦细。好发症状:主诉以自觉症状为多,对气温变化的反应敏感,或时有寒热感,情绪的波动较大,食欲易受情绪的影响。胸胁部时有气塞满闷感,或有触痛,肩颈部常有酸重感、拘挛感,四肢常冷,少腹部易胀痛。女性月经周期不齐,经前多见胸闷乳胀、烦躁、经来腹痛、经血暗或有血块。体质倾向:多气滞、多血瘀。”笔者自从师以来,循恩师教导,将辨体质贯穿在诊治疾病的过程中,每每有深刻体会,感知到柴胡体质辨证的玄妙!分析研究小柴胡汤主证,旨在示人使用小柴胡汤执简驭繁的方法,因为小柴胡证临床表现较为复杂,临床上不易见到全部症状,若等全部症状出现,势必贻误治疗时机,因此提出“但见一证便是”的标准,体现了中医辨证论治的精神。小柴胡汤证治及其现代判断《伤寒论》96条:“伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。”后世医家将经文中记录的“或渴”等症状,称为小柴胡汤“或然证”,又称“客证”。原文记录小柴胡汤或然证归纳起来有嗜卧、心烦、渴、腹中痛、心下悸、咳、小便不利、颈项强、鼻干、耳前后肿痛、大便或溏或干等等近二十种病症,数量如此之多,达《伤寒论》中诸方之首,体现了小柴胡汤证治的复杂性。伤寒论大家李培生分析:“是由少阳特性所决定,故其病机变化,脉络宛然,可以充分认识其必然性”。由于少阳病病位广、病症多、变化多的特点,增加了临床辨证的难度,给小柴胡汤的运用带来更多的玄机。笔者体会小柴胡汤“或然证”并非可有可无的兼证、次要症状,而是通过众多“或然证”的描述昭示了仲景异病同治的精辟思想。众所周知,《伤寒论》是一部辨证论治的专著,其内容详于言变而略于言常,对于六经病的主证主方论述不多,而对一些非典型的、证情疑似的、病势不定的复杂症候,常举一反三,多方面予以提示。纵观《伤寒论》和《金匮要略》有关小柴胡汤的条文20多条,小柴胡汤证治的或然证见于各篇章,反复列举。除96条列举的或然证外,还见于:伤寒四五日之胁下满(99);伤寒之脉弦、腹痛(100);热入血室之寒热发作有时(144);伤寒五六日,阳微结之头汗出、微恶寒、手足冷、口不欲饮,大便硬、脉细(148);呕而发热(149、379);阳明病之胁下硬满、不大便而呕(230);伤寒差后之更发热(394)等等。列举了在不同情况下,小柴胡汤证病机不同,其或然证也不同,从这个角度讲,或然证折射了小柴胡汤证的不同病理环节。如《伤寒论》99条曰“伤寒四五日,身热,恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之”,条文中并无“四大症状”,指明用小柴胡汤主之,只示人以大法。清代尤在泾《伤寒贯珠集》作注“此条类似太阳少阳并病。”仍可用小柴胡汤和