01.耳眩晕（梅尼埃病）中医临床路径及中医诊疗方案

耳眩晕（梅尼埃病）中医临床路径（2018年版）路径说明：本路径适合于西医诊断为梅尼埃病发作期住院患者。一、耳眩晕（梅尼埃病）中医临床路径标准住院诊治流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为耳眩晕（TCD编码：BRE090）西医诊断：第一诊断为梅尼埃病（ICD-10：H81.000）（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参考中华中医药学会《中医耳鼻咽喉科常见病诊疗指南》（2012）。（2）西医诊断标准：参考《梅尼埃病诊断和治疗指南(2017)》。2.病情分期诊断梅尼埃病是发作性眩晕疾病，分为发作期和间歇期。参考《梅尼埃病诊断和治疗指南(2017)》。3.临床分期诊断：参考《梅尼埃病诊断和治疗指南(2017)》。4.证候诊断参考中华中医药学会《中医耳鼻咽喉科常见病诊疗指南》（2012）拟定。风热外袭证肝阳上扰证痰浊中阻证寒水上泛证髓海不足证上气不足证（三）治疗方案的选择参考《梅尼埃病诊断和治疗指南(2017)》1.诊断明确，第一诊断为耳眩晕（梅尼埃病）。2.患者病情适合并自愿接受中医治疗。（四）标准住院日为≤7天。（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合耳眩晕（梅尼埃病）的患者。2.耳眩晕疑似梅尼埃病患者，按照病情分级进入住院治疗路径。3.中枢性眩晕及其他外周性眩晕患者，不进入本路径。4.患者同时具有其他疾病，但在住院或门诊就诊期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入本路径。（六）中医证候学观察四诊合参，观察眩晕发作特点及耳鸣、耳聋、耳胀闷堵塞感等症状的变化。其次观察患者舌、脉变化特点。注意证候的动态变化。（七）发作期入院检查1.必需的检查项目包括专科基本检查、电耳镜或耳内镜检查、纯音测听和声导抗检查，填写眩晕、耳鸣评估量表。2.可选择的检查项目：（1）听力学检查：包括脱水剂试验、耳蜗电图（EcochG）、耳声发射(OAE)、听性脑干反应(ABR)等。（2）前庭功能检查：包括自发性眼震、凝视眼震、视动、平稳跟踪、扫视、位置试验、冷热试验、旋转试验、摇头试验、头脉冲试验、前庭自旋转试验、前庭诱发肌源性电位(VEMP)、主观垂直视觉/主观水平视觉等。（3）平衡功能检查：静态或动态姿势描记、平衡感觉整合能力测试以及步态评价等。（4）耳鸣检查：耳鸣声类型、声调及强度匹配检查。（5）影像学检查：首选含内听道一桥小脑角的颅脑MRI，有条件者可行钆造影内耳膜迷路MRI成像。（6）病因学检查：包括免疫学检查、变应原检查、遗传学检查、内分泌功能检查等。（八）治疗方法1.辨证选择口服中药汤剂、中成药（1）风热外袭证：疏风散热（2）肝阳上扰证：平肝潜阳（3）痰浊中阻证：化痰熄风（4）寒水上泛证：温阳利水（5）髓海不足证：滋补肾阴（6）上气不足证：健脾益气2.根据辨证分型选择相应的静脉滴注中药注射液。3.其他中医特色治疗（1）针灸疗法①体针②耳针、耳穴贴压③头皮针④穴位注射（2）艾灸疗法4.饮食疗法：5.康复保健操，包括前庭康复操和耳鸣保健操。6.情志调摄：（九）出院标准眩晕症状消失或改善。（十）变异及原因分析1.病情变化，需要延长住院时间，增加住院费用。2.合并有其他系统疾病者，治疗期间病情加重，需要特殊处理，退出本路径。3.治疗过程中病情发生变化，出现合并中枢性眩晕或其他外周性眩晕，退出本路径。4.因患者及其家属愿意而影响本路径的执行时，退出本路径。二、耳眩晕（梅尼埃病）中医临床路径标准住院表单适用对象：第一诊断为耳眩晕（梅尼埃病，发作期住院治疗，缓解期门诊治疗）(TCD编码：BRE090，ICD-10编码：H81.000)发作期住院表单患者姓名：性别：年龄：住院号：发病时间：年月日时分住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院时间≤7天实际住院天数：天时间年月日（入院第1天）目标初步诊断，评估病情，选择治疗方案主要诊疗工作□完成病史采集与体格检查□采集中医四诊信息□填写眩晕评估量表□西医诊断（病因、病理解剖、病理生理诊断等）□中医诊断（病名和证型）□完成住院病例和首次病程记录□初步拟定诊疗方案□向患者家属交待病情□辅助检查项目□中医治疗重点医嘱长期医嘱□耳眩晕常规护理□级别护理（□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级）□低盐饮食□间断吸氧□记录24小时出入量，测体重□测呼吸、心率、血压、脉搏□中药汤剂辨证论治□中药静脉注射剂□口服中成药其他中医疗法□针刺□灸法□穴位贴敷□头皮针□其他□饮食疗法□运动康复临时医嘱必须检查项目□心电图□胸片□肝肾功能□血脂血糖□血常规□尿常规□粪常规□传染性疾病筛查□电耳镜/耳内镜□鼻咽喉镜□纯音听阈测试□声导抗测试□填写眩晕评估量表选择检查项目听力学检查：□脱水剂试验（甘油试验或速尿试验）□耳蜗电图□耳声发射(OAE)□听性脑干反应(ABR)□前庭功能检查□影像学检查：首选含内听道一桥小脑角的□颅脑MRI，有条件者可行钆造影内耳膜迷路MRI成像。□其他已做项目：主要护理工作□入院宣教□生命体征监测、出入量记录□发放临床路径通知书□根据医嘱指导患者完成相关检查□饮食指导□运动指导病情变异记录□无□有原因：1.2.责任护士签名时间医师签名时间时间年月日（住院第2～3天）年月日（住院第4～7天）目标完善检查，确诊，并对症处理初步评估治疗效果，调整治疗方法主要诊疗工作上级医师查房完成主治医师查房记录确认检查结果并制定相应处理措施明确原发病及诱因予纠正治疗中医治疗上级医师查房完成主任医师查房记录根据病情调整方案中医治疗重点医嘱长期医嘱□耳眩晕常规护理□级别护理（□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级）□间断吸氧□低盐饮食□卧位或半卧位休息□记录24小时出入量，测体重□测呼吸、心率、血压、脉搏□中药汤剂辨证论治□中药静脉注射剂□口服中成药其他中医疗法□针刺□灸法□穴位贴敷□头皮针□其他□饮食疗法□运动康复临时医嘱□继续完善入院检查长期医嘱□耳眩晕常规护理□级别护理（□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级）□间断吸氧□低盐饮食□卧位或半卧位休息□记录24小时出入量，测体重□测呼吸、心率、血压、脉搏□中药汤剂辨证论治□中药静脉注射剂□口服中成药其他中医疗法□针刺□灸法□穴位贴敷□头皮针□其他□饮食疗法□运动康复临时医嘱□填写眩晕评估量表□复查纯音听阈测试，声导抗测试等主要护理工作□生命体征监测、出入量记录□根据医生医嘱指导患者完成相关检查□避免诱因□饮食指导□运动指导□生命体征监测、出入量记录□疾病进展教育□治疗教育病情变异记录□无□有原因：1.2.责任护士签名医师签名参考文献1.梅尼埃病诊断和治疗指南（2017）.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2017,3（3）：167-172.2.中医耳鼻咽喉科常见病诊疗指南.2012年.中华中医药学会.3.VereeckL,TruijenS,WuytsFL,etal.Thedizzinesshandicapinventoryanditsrelationshipwithfunctionalbalanceperformance[J].OtolNeurol,2007,28(1):87—93.

耳眩晕（梅尼埃病）中医诊疗方案（2018年版）一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参考中华中医药学会《中医耳鼻咽喉科常见病诊疗指南》（2012）拟定。（1）眩晕（天旋地转感）反复发作两次或以上每次持续20min至12h。（2）眩晕发作时患耳伴有耳鸣、耳胀及（波动性）听力下降。2.西医诊断标准（1）参考《梅尼埃病诊断和治疗指南(2017)》拟定：有2次或2次以上眩晕发作，每次持续20min至12h;病程中至少有一次纯音听阈测试患耳为感音神经性听力下降;患耳听力下降为波动性，伴有耳鸣和(或)耳闷胀感。排除其他疾病引起的眩晕，如前庭性偏头痛、突发性耳聋、良性阵发性位置性眩晕、迷路炎、前庭神经炎、前庭阵发症、药物中毒性眩晕、后循环缺血、颅内占位性病变等；此外，还需要排除继发性膜迷路积水。（2）临床分期根据患者最近6个月内听力最差时0.5kHz、1.0kHz及2.0kHz纯音的平均听阈进行分期。若考虑双侧梅尼埃病，需分别确定两侧的临床分期。一期：平均听阈≤25dBHL；二期：平均听阈为26～40dBHL；三期：平均听阈为41～70dBHL；四期：平均听阈>70dBHL。注：①梅尼埃病的诊断和鉴别诊断必须依据完整详实的病史调查和必要的听一—平衡功能检查、影像学检查等；②如梅尼埃病患者合并其他不同类型的眩晕疾病，则需分别做出多个眩晕疾病的诊断；③部分患者的耳蜗症状和前庭症状可能不是同时出现，中间有可能间隔数月至数年。（3）疑似诊断①2次或2次以上眩晕发作，每次持续20min至24h。②患耳有波动性听力下降、耳鸣和（或）耳闷胀感。（二）证候诊断参考中华中医药学会《中医耳鼻咽喉科常见病诊疗指南》（2012）拟定。1.风热外袭证：突发眩晕，如立舟船，恶心呕吐，或伴耳鸣耳聋；伴有鼻塞流涕，咳嗽，咽痛，发热恶风；舌淡或红，苔薄白或黄，脉浮数。2.肝阳上扰证：眩晕每因情绪波动而发，或耳鸣耳聋；心烦易怒，急躁，面红目赤，口苦咽干，胸胁苦满，头痛；舌红，苔黄，脉弦数。3.痰浊中阻证：眩晕，伴头重如裹，恶心呕吐较剧烈，痰涎多，或伴耳鸣耳聋；胸闷不舒，头额胀满，纳呆倦怠；舌淡，苔白腻，脉弦滑。4.寒水上泛证：眩晕，或耳鸣耳聋；发作时心下悸动，恶心呕吐，或频频呕吐清涎，畏寒，肢体不温，腰痛背冷，夜尿清频，精神萎靡；舌淡胖，苔白滑，脉沉细弱。5.髓海不足证：眩晕频繁发作，发作时耳鸣较甚，耳聋；腰膝酸软，失眠多梦，记忆力下降，五心烦热；舌质嫩红，少苔，脉细数。6.上气不足证：眩晕劳累易发，或耳鸣、耳聋；发作时面色苍白，唇甲不华，神疲思睡，少气懒言，动则喘促，心悸；舌淡，苔薄白，脉细弱。二、治法参考中华中医药学会《中医耳鼻咽喉科常见病诊疗指南》（2012）拟定。（一）辨证论治1.风热外袭证治法：疏风散热推荐方药：桑菊饮（《温病条辨》）加减。桑叶、菊花、连翘、桔梗、杏仁、甘草、薄荷、芦根等加减.2.肝阳上扰证治法：平肝潜阳推荐方药：天麻钩藤饮（《杂病证治新义》）加减。天麻、钩藤、石决明、牛膝、杜仲、桑寄生、黄芩、栀子、夜交藤、茯神、益母草。3.痰浊中阻证治法：化痰熄风推荐方药：半夏白术天麻汤（《医学心悟》）合泽泻汤（《金匮要略》）加减。半夏、白术、天麻、茯苓、陈皮、甘草、生姜、大枣、泽泻。4.寒水上泛证治法：温阳利水5.髓海不足证治法：滋补肾阴推荐方药：杞菊地黄丸（《医级》）加减。熟地黄、山药、山萸肉、丹皮、茯苓、泽泻、枸杞子、菊花。6.上气不足证治法：健脾益气推荐方：归脾汤（《济生方》）加减。人参、白术、黄芪、茯神、龙眼肉、当归、远志、酸枣仁、木香、炙甘草、生姜、大枣。各证型兼夹瘀者可视具体病情加，桃仁，赤芍等活血化瘀类药物。（二）其他中医特色治疗1.针灸疗法（1）体针取百会、头维、风池、风府、神门、内关为主穴，合谷、外关、丰隆、中脘、解溪、行间、侠溪、肝俞、肾俞、命门、三阴交、关元、足三里、脾俞、气海等为配穴。实证用泻法，虚证用补法。（2）耳针、耳穴贴压取肾、肝、脾、内耳、神门、皮质下、交感等穴，每次2～3穴；或行耳穴贴压。（3）头皮针取双侧晕听区，每日1次。（4）穴位注射可取足三里、三阴交、内关、曲池、翳风等穴，每次取2～3穴。2.艾灸疗法取百会穴艾灸，适用于虚证患者。3.运动康复运动康复：可根据患者实际情况采用前庭康复保健操（有视频），耳鸣保健操（有视频）、走路、慢骑车、太极拳、八段锦等方法。4.护理调摄要点（1）饮食调理：适宜低盐、低脂、清淡、易消化等食物，少食多餐；发作期患者限制水和盐的摄入；忌食辛辣、烟酒、浓茶、咖啡制品。（2）情志调理：①重视情志护理，避免情志刺激。②加强疾病常识宣教，正确认识疾病，避免焦虑、紧张、抑郁、恐惧等不良情绪，保持心情舒畅。三、疗效评价（一）中医证候疗效评价标准采用《中华人民共和国中医药行业标准——中医病症诊断疗效标准（ZY/T001.1-94）》中的疗效评价标准。治愈：眩晕症状完全消失或基本消失；显效：眩晕症状明显改善，证候积分减少≥70%；有效：眩晕症状有好转，证候积分减少≥30%；无效：眩晕无明显改善，甚或加重，证候积分减少<30%。眩晕疗效评定采用《梅尼埃病诊断和治疗指南(2017)》疗效评定标准：根据得分值将眩晕控制程度分为5级：A级，0分（完全控制）；B级1-40分（基本控制）；C级，41~80分（部分控制）；D级，81~120分（未控制）；E级，>120分（加重）。2.眩晕发作的严重程度及对日常生活的影响；从轻到重，划分为5级：0分，活动不受眩晕影响；1分，轻度受影响，可进行大部分活动；2分，中度受影响，活动需付出巨大努力；3分，日常活动受限，整日卧床或无法进行绝大多数活动。（三）听力疗效评定以治疗前6个月最差一次纯音测听0.5、1.0、2.0KHz的平均听阈减去治疗后18-24个月期间最差一次的相应频率平均听阈进行评定：A级：改善>30dBHL或各频率听阈<20dBHL；B级：改善15-30dBHL；C级：改善0-14dBHL；D级：改善<0dBHL。双侧梅尼埃病，应分别进行听力评定。附表:眩晕障碍量表（dizzinesshandicapinventory，DHI）注：此问卷评估您出现头晕或平衡障碍时的严重程度。请在每个问题后选择是/否，或者有时，并将自己所选答案的序号A/B/C填写在题后的单元格内。根据您自己在眩晕或平衡障碍发生时的情况进行回答。项目眩晕障碍量表DHI分值P1向上看会加重眩晕或平衡障碍吗？A.是B.否C.有时E2您是否会因为眩晕或平衡障碍而感到失落？A.是B.否C.有时F3是否会因为眩晕或平衡障碍而限制您的工作或休闲旅行？A.是B.否C.有时P4在超市的货架道中行走会加重眩晕或平衡障碍吗？A.是B.否C.有时F5是否会因为眩晕或平衡障碍，使您上下床有困难？A.是B.否C.有时F6是否会因为眩晕或平衡障碍限制了您的社交活动，比如出去晚餐，看电影，跳舞或聚会？A.是B.否C.有时F7是否会因为眩晕或平衡障碍使您阅读有困难？A.是B.否C.有时P8进行剧烈活动时，比如运动、跳舞；或者做家务，比如扫除，放置物品会加眩晕或平衡障碍吗？A.是B.否C.有时E9是否会因为眩晕或平衡障碍，使您害怕在没有人陪伴时独自在家？A.是B.否C.有时E10是否会因为眩晕或平衡障碍，使您在他人面前感到局促不安？A.是B.否C.有时P11做快速的头部运动是否会加重眩晕或平衡障碍？A.是B.否C.有时F12是否会因为眩晕或平衡障碍，而使您恐高？A.是B.否C.有时P13在床上翻身会加重眩晕或平衡障碍吗？A.是B.否C.有时F14是否会因为眩晕或平衡障碍，而使您做较重的家务或体力劳动时感到有困难？A.是B.否C.有时E15是否会因为眩晕或平衡障碍，而使您害怕别人误认为您是喝醉了？A.是B.否C.有时F16是否会因为眩晕或平衡障碍，使您无