子宫内膜异位

上世纪初，子宫内膜深部浸润的概念首先(shǒuxiān)被提出来，但直到上世纪90年代才有明确定义并沿用至今。定义：是指具有功能的子宫内膜生长到腹膜下，浸润深度≥

5mm,并出现症状。狭义：是指发生在子宫直肠反折腹膜下，浸润深度≥

5mm的深部浸润型子宫内膜异位。广义：包括阴道直肠膈、直肠或者结肠壁、膀胱壁、输尿管、子宫骶骨韧带、直肠子宫陷凹，阴道穹隆处的深部浸润型子宫内膜异位。第二页，共六十七页。1第三页，共六十七页。2

病灶(bìngzào)浸润深度≥5mm；

包括位于骶韧带、直肠子宫陷凹、阴道穹窿、阴道直肠膈、肠管、膀胱和输尿管等

第四页，共六十七页。深部浸润(jìnrùn)型内异症分型：Ⅰ型：大的圆锥型异位(yìwèi)病灶，很少发生侵入性Ⅱ型：主要是造成肠道牵拉性的异位病灶Ⅲ型：发生在阴道直肠膈深部的球形异位病灶第五页，共六十七页。发病(fābìng)机制经血逆流种植学说（主导理论）体腔上皮化生学说淋巴和静脉播散学说免疫学说内异症有家族(jiāzú)聚集性。一级亲属中有内异症的妇女发生内异症的风险升高7---10倍第六页，共六十七页。目前大多数学者都认为深部内异症是随妇女经期经血倒流，使子宫内膜腺上皮和间质细胞种植于盆腔腹膜，有着不同特质的内膜细胞逆流至盆腔中，黏附种植于腹膜表面，在周围异常的激素水平、炎性因子和免疫机制的共同作用下，新生血管形成，病变向腹膜深部浸润生长，并刺激深部的纤维结缔组织或平滑肌组织增生(zēngshēng)共同形成结节。第七页，共六十七页。临床表现内异症的临床症状具有多样性，最典型的临床症状是盆腔疼痛，包括痛经（继发性、进行性加重）。慢性盆腔痛（CPP）、深部性交痛、肛门坠痛。月经异常（经量增多和经期延长）。不孕：40%—50%的患者合并不孕。宫骶韧带触痛性结节。侵犯特殊(tèshū)器官的内异症常伴有其他症状。第八页，共六十七页。侵犯(qīnfàn)直肠：里急后重，周期性直肠出血（便血）、腹泻、便秘或肠痉挛、严重时可出现肠梗阻。直肠指检：黏膜外肿块(zhǒnɡkuài)，触痛明显，黏膜光滑完整。第九页，共六十七页。泌尿道异位症

可侵犯(qīnfàn)膀胱和输尿管全层症状多表现为与月经周期有关的尿路刺激症状如尿频、尿急、尿痛甚至血尿。输尿管内异症常发病隐匿(yǐnnì)，多以输尿管扩张或肾积水就诊，甚至出现肾萎缩、肾功能散失，如果双侧输尿管及肾受累，可有高血压症状。第十页，共六十七页。DIE的解剖(jiěpōu)分布及其与疼痛的关系宫骶韧带、阴道穹窿(qiónɡlónɡ)、阴道直肠膈以及直肠的内异症病变引起的痛经及盆腔疼痛的程度是浅表型或卵巢型内异症的3-5倍，且与浸润深度及腹膜下病灶的大小正相关，另外盆腔粘连的范围也是引起疼痛症状的重要因素。

第十一页，共六十七页。DIE致疼痛(téngtòng)机理:深部浸润的结节，压迫位于该部位的感觉神经而导致疼痛。DIE病灶中神经纤维的分布较周围组织增加，有明显的基质细胞、神经束膜以及神经内膜的浸润。内异症病变在向深部浸润生长过程中引起局部(júbù)的炎症反应以及致痛因子增加。第十二页，共六十七页。DIE的诊断

病史(bìnɡshǐ)询问痛经的严重程度是否进行性加重(jiāzhòng)是否存在性交痛大便疼痛和月经期直肠出血泌尿系症状肠道症状第十三页，共六十七页。盆腔(pénqiāng)检查:是主要的诊疗手段(shǒuduàn)

子宫后倾固定子宫外侧包块宫底韧带增厚阴道后穹窿有触痛结节后穹窿紫蓝色结节第十四页，共六十七页。辅助(fǔzhù)检查阴道超声、核磁共振成像及直肠超声尤其是直肠超声内镜是DIE诊断和分型的重要辅助检查方法(fāngfǎ)经直肠超声

敏感性和特异性可高达90℅以上第十五页，共六十七页。磁共振（MRI）国外许多医生认为，核磁是诊断DIE最好的方法，但国内由于经验不足，诊断仍有一定困难。对直肠窝DIE诊断的敏感性和特异性可达90.9℅和77.8℅，对其他(qítā)部位的DIE诊断的敏感性和特异性可高达94.1%和100%。对于深部浸润于腹膜下方以及侵犯脏器如膀胱、肠道等异位灶的诊断敏感性更高些，但对盆腔广泛性病变的诊断缺乏灵敏性。第十六页，共六十七页。血清CA125测定

对DIE诊断有一定的参考(cānkǎo)意义，但诊断内异症的敏感性和特异性均较低，在卵巢癌、盆腔炎性疾病中也可以增高，但血清CA125水平用于异位内膜病变活动情况更有临床价值，动态血清CA125的变化有助于判断手术疗效和预防复发。第十七页，共六十七页。膀胱镜检查和直肠镜检查并行活检，主要目的是排除器官其本身的病变特别是恶性肿瘤的可能。活检诊断内异症的概率为10%-15%。改良的可视结肠镜或直肠镜超声可用于肠道内异症的辅助诊断，不仅可以明确直肠粘膜的病变，还能提示浆膜层和肌层病灶的范围，指导手术治疗。对检查有宫旁浸润的患者，应该进行双肾超声检查除外肾盂输尿管积水，必要时进行静脉肾盂造影（IVP）明确梗阻部位及肾血流图检查估计(gūjì)肾功能受损情况。第十八页，共六十七页。治疗(zhìliáo)方法：可分为手术治疗、药物治疗、介入治疗、中药(zhōngyào)治疗、及辅助治疗（如辅助生殖技术治疗）等。第十九页，共六十七页。

药物治疗(zhìliáo)：

普遍认为，药物治疗不能治愈DIE。

目的：缓解病情或作为手术前后的辅助治疗。

效果：使病灶缩小、疼痛缓解、减少粘连的形成、停药后往往复发。

适应症：1.既往手术治疗次数，症状复发。2.由于(yóuyú)各种原因需要延期手术。3.病变广泛，手术切除困难，手术的风险大，术前用药本身并不能改善手术的预后。第二十页，共六十七页。常用(chánɡyònɡ)药物：高效孕激素

1）、用法：连用6个月，月经第一天开始口服。2）、作用机制：合成的高效孕激素可引起子宫内膜蜕膜样改变，最终导致子宫内膜萎缩，同时(tóngshí)，可负反馈抑制下丘脑-垂体-卵巢轴。3）、副作用：主要是突破性出血、乳房胀痛、体重增加、消化道症状及肝功能异常。丹那唑：假绝经疗法，用于轻度重度内异症痛经明显的患者。内美通

1)、用法：2.5毫克、2-3次|周，共6个月。2）、作用机制：是雄激素衍生物，减少ER、PR水平、降低血中雌激素水平。3)、副作用：雄激素样作用，还可影响脂蛋白代谢，可能有肝功能损害及体重增加等。用药量少、方便。第二十一页，共六十七页。促性腺激素释放激素类似物

1）、依不同的制剂有皮下注射或肌内注射，每28天1次，共用3-6个月或更长时间。2）、作用机制：下调垂体功能，抑制在位和异位内膜细胞(xìbāo)的活性。3）、副作用：主要是低雌激素血症引起的围绝经期症状。长期应用有骨质丢失的可能。骨质丢失时需一年才能逐渐恢复正常。丹那唑阴道环：可以通过阴道粘膜的吸收沿宫颈管途径进入位于阴道和子宫直肠窝附近的病灶，在局部达到有效的治疗浓度，却没有口服达那唑导致的血浆中药物浓度的升高和因此而引起的肝功能受损、体重增加和痤疮等一系列副作用。左炔诺孕酮宫内释放系统（曼月乐）第二十二页，共六十七页。

手术治疗：是DIE的主要(zhǔyào)治疗方法.

手术目的：

去除病灶分离粘连缓解疼痛恢复解剖提高生育(shēngyù)机能第二十三页，共六十七页。手术(shǒushù)指征：（1）疼痛(téngtòng)症状，药物治疗无效；（2）合并卵巢子宫内膜异位囊肿和或不孕；（3）侵犯肠道、输尿管等器官致梗阻或功能障碍。对年轻需要保留生育功能的患者，以保守性病灶切除为主，保留子宫和双侧附件。对年龄大、无生育要求，或者病情特别重特别是复发的患者，可以采取全子宫或子宫及双侧附件切除术。第二十四页，共六十七页。手术(shǒushù)的相关问题病灶切除不彻底者疼痛复发率高，但完全切除病灶可能增加(zēngjiā)手术的风险如肠道及输尿管的损伤。手术对妊娠率无明显影响，故对疼痛症状不明显的DIE合并不孕患者，首选体外受精-胚胎移植，手术作为首选失败的二线治疗方法。第二十五页，共六十七页。腹腔镜用于确诊和手术具备以下(yǐxià)优势：腹腔镜是确诊盆腔内异症的标准方法，目前认为腹腔镜确诊、手术+药物为内异症的金标准治疗对DIE手术切除是主要治疗方法。腹腔镜手术比开腹手术有优势，但需要有良好的内镜手术技巧。在腹腔镜的放大(fàngdà)作用下，手术视野更为清晰术后疼痛较轻，住院时间短，术后粘连轻微腹腔镜比较容易进入腹膜后间隙具有放大作用，对辨别病灶具有优势。第二十六页，共六十七页。子宫后壁和子宫直肠窝粘连(zhānlián)，宫骶韧带、子宫下部后壁浆膜面有紫褐色斑点或小泡

第二十七页，共六十七页。但是DIE常累及结直肠、输尿管以及膀胱，盆腔(pénqiāng)粘连重，手术难度较大，易导致邻近器官的损伤。主要的并发症有膀胱或直肠穿孔、瘘道、狭窄、梗阻、盆腔(pénqiāng)感染以及局部神经损伤引起的功能异常。第二十八页，共六十七页。腹腔镜下阴道直肠陷凹DIE的处理要点：处理盆腔粘连和卵巢内膜异位囊肿分离(fēnlí)输尿管并向外侧推开分离直肠结肠侧窝，将直肠和结肠推开切除宫底韧带结节锐性及钝型分离阴道直肠隔，为避免直肠损伤，可在阴道内放置纱布卷将后穹窿上顶，同时直肠内放入探子或者卵圆钳将直肠向后推如果阴道穹窿有病灶则从腹腔镜切入阴道，将病灶切除并缝合创口。第二十九页，共六十七页。累及(lěijí)肠道的内异症单纯(dānchún)切除直肠表面病灶直肠前壁切除及缝合术肠段切除及吻合术第三十页，共六十七页。

累及输尿管的内异症：1，外在性的输尿管内异症盆腔侧壁的粘连或囊肿压迫导致输尿管的狭窄，手术切除其表面腹膜的粘连带和结节(jiéjié)，就可以解除梗阻。

2，内在性的输尿管内异症

输尿管本身的肌层或者粘膜已经受累，手术应该切除病变的输尿管段并行吻合术。第三十一页，共六十七页。膀胱(pángguāng)内异症：病变多累及膀胱(pángguāng)逼尿肌甚至膀胱(pángguāng)全层经尿道电切除术腹腔镜下部分膀胱切除缝合术第三十二页，共六十七页。

内异症是生育年龄妇女的非恶性疾病，是一种不致命的“癌”，，恶变率约为1%，主要的恶变部位在卵巢，患者往往对生育以及生活质量有较高的期望值，手术的并发症常常不能为患者所接受。

因此，术前的仔细评估和患者的知情很重要。特别是肠道和输尿管手术的风险(fēngxiǎn)和可能的结局，术前应该充分估计，权衡手术方式的利弊。第三十三页，共六十七页。

对不孕的患者，术后应当辅以助孕治疗。如果患者年龄较大，已经完成生育，可以采取(cǎiqǔ)根治性手术切除子宫双侧附件，残留的病灶可以萎缩，症状得以缓解。第三十四页，共六十七页。肠道子宫内膜异位症的诊断(zhěnduàn)及腹腔镜手术治疗

第三十五页，共六十七页。定义：当子宫(zǐgōng)内膜样的腺体和间质浸润肠壁至少达到浆膜下脂肪组织或靠近肠壁神经血管分支（浆膜下丛）可谓之“肠道子宫(zǐgōng)内膜异位症”。

第三十六页，共六十七页。发生率：

在子宫内膜异位症中患者中占3.8-37%常见部位：

乙状结肠（65%），直肠，回肠(huícháng)，阑尾和盲肠（35%）。与盆腔子宫内膜异位症明确相关。第三十七页，共六十七页。肠道子宫内膜异位症组织病理学：大体标本：

多位于肠壁系膜对侧肠壁腹膜色素结节子宫内膜异位结节肠粘膜完整，不被侵犯镜下表现：

子宫内膜腺体及间质从浆膜内浸润肠壁。子宫内膜腺体及间质可被增生的子宫平滑肌及结缔组织包绕粘膜下层也会受子宫内膜异位病灶累及，但罕见(hǎnjiàn)出现病变穿透肠道粘膜情况。第三十八页，共六十七页。鉴别(jiànbié)的疾病有：肠应激综合征炎症性肠道疾病憩室炎肠癌第三十九页，共六十七页。临床(línchuánɡ)症状：小结节——无症状。大结节——疼痛胃肠道症状包括：腹泻、便秘、腹胀和腹痛(fùtònɡ)等类肠应激综合征。周期的直肠出血鉴别的疾病有：肠应激综合征、炎症性肠道疾病、憩室炎、肠癌。第四十页，共六十七页。1.经阴道超声检查(jiǎnchá)肠道子宫内膜异位症在经阴道超声检查中表现为一个不规则的低回声包块，伴或不伴低回声或强回声光点穿透肠壁。敏感性是95%，特异性是100%，准确度是97%。第四十一页，共六十七页。经阴道超声检查的局限性包括不能判定直肠(zhícháng)病灶缘距肛缘的准确距离，不能精确测定直肠壁受浸润的深度。此外直肠乙状直肠连接部以上的位置超出超声可及的视野范围第四十二页，共六十七页。2.直肠(zhícháng)内镜超声检查探测(tàncè)肠管固有肌层的受累情况、病灶的最大直径、病灶离肛门的距离以及邻近盆腔器官的浸润情况。第四十三页，共六十七页。3.直肠气钡双重造影

病灶可表现为肠壁外肿物压迹，而肠粘膜皱褶(zhòuzhě)完好。局限性：1.低敏感性，难以将肠道子宫内膜异位症与其它病变鉴别（如憩室炎、盆腔脓肿、良性及恶性结肠(jiécháng)肿瘤）2.不能探测全肠壁厚度3.不能评估病灶浸润肠壁的深度。第四十四页，共六十七页。4.结肠镜检查

结肠镜检查对肠道子宫内膜异位结节诊断仅起到很少的辅助作用，因为典型病灶是位于粘膜下层，一般在检查过程中是观察不到(bùdào)的。个别病例偶可诊断第四十五页，共六十七页。5.核磁共振影像学

MRI诊断肠道子宫内膜异位症的原理是：病灶内存在出血(chūxiě)内容物，而高铁血红蛋白的存在显著缩短液体的T1时间，使组织在T1加权像中呈高信号，在T2加权像中呈低信号。对低位的直肠结节，MRI可以测量病灶位置到肛门直肠交界处的距离。

MRI诊断直肠乙状结肠内异症的敏感性88.3%，特异性97.8%和准确率94.9%。第四十六页，共六十七页。MRI局限性：当病灶(bìngzào)合并有纤维化而无出血囊时，难辨别内异症病灶(bìngzào)。结肠直肠的蠕动性会致假象出现。MRI在探测子宫内膜异位病灶浸润肠壁深度方面敏感性不高。第四十七页，共六十七页。6.多层螺旋CT结合灌肠检查近来多层螺旋CT联合水灌肠造影技术已被用于肠道子宫内膜异位症的研究。水灌肠逆行膨胀肠管和静脉内注射碘造影剂后，多层螺旋CT可以获得结肠的多个薄层图像。肠道子宫内膜异位症表现为邻近或穿透增厚肠壁的阳性增强的固体结节。CT的轴向扫描(sǎomiáo)分析可以估计子宫内膜异位病灶侵犯肠壁的深度。

第四十八页，共六十七页。临床处理(chǔlǐ)

有三种治疗方法可供选择：

期待疗法药物(yàowù)治疗手术治疗第四十九页，共六十七页。药物(yàowù)治疗促性腺激素释放激素类似物（GnRH-A)停药后出现肠道症状继续存在或复发(fùfā)病灶越大，肠壁的纤维化和硬化越严重，导致其对药物不敏感。第五十页，共六十七页。手术治疗手术切除肠道子宫内膜异位病灶是处理症状严重(yánzhòng)患者的最有效办法。手术切除全部子宫内膜异位病灶包括肠道的病灶，可以显著改善胃肠道症状和生活质量。另一方面，手术切除肠道内膜异位病灶也会使并发症的发生率明显提高。手术路径（腹腔镜、经腹、经阴道或联合）取决于肠道子宫内膜异位病灶的位置及范围、手术医师的掌握的技术第五十一页，共六十七页。表浅病灶切除：肠道表面的病灶包括浆膜或外膜，通过剪开正常的肠壁和病灶的交接处很容易就切除病灶。抓钳抓起病灶并锐性或钝性分离其下的纤维及软组织。电刀的使用(shǐyòng)应非常慎重，热损失易字迟发的术后肠瘘。病灶被充分分离后从肠壁剔除。肠壁缺失的部分可以用丝线间断缝合。第五十二页，共六十七页。肠壁病灶碟形切除病灶碟形切除用于肠壁已有粘膜下纤维化及病灶已突入肠腔。将病灶切除后切口两端用线缝合牵拉，使其成为横型切口，然后(ránhòu)分两层缝合切口，粘膜用3-oVicryl连续缝合，肌层用2-o丝线间断缝合，针距0.3~0.6cm。第五十三页，共六十七页。3.吻合器辅助的全层环切当病灶小于直肠三分之一周长，长度小于2cm时，可以用直肠切割吻合器辅助切除低位的直肠病灶。游离病灶附近的直肠后，由肛门插入吻合器，小心切开1~2cm口子，使被切除的区域刚好在砧板和吻合器之间。缝合形状可行Z型。整个缺失段两端(liǎnɡduān)必须保证在切割器两头包住防止漏缝，直肠的外观不受影响。激发吻合器后从肛门退出。第五十四页，共六十七页。部分(bùfen)肠段切除指征:单个病灶直径大于3cm单个病灶浸润(jìnrùn)肠壁50%三个以下病灶侵犯肠壁肌层第五十五页，共六十七页。手术(shǒushù)步骤分离病灶(bìngzào)段肠管用Endo-GIA切断病灶远端肠管经耻连上切口拉出近端肠管，切除病灶使用肠吻合器吻合肠管断端第五十六页，共六十七页。肠套叠式切除将病灶段肠管完全游离，切断肠管，肠管近端从直肠腔内拉出行荷包(hébāo)缝合，并固定肠吻合器底座。然后放入盆腔，再将带病灶的肠管残端经直肠腔拉出肛门，切除内异症病灶，封闭肠管腔后再经肛门纳还盆腔。最后将吻合器再放进直肠残端，行“断端对断端吻合”。第五十七页，共六十七页。经阴道(yīndào)切除在腹腔镜下游离肠道前壁的子宫内膜异位(yìwèi)病灶后，经阴道切开直肠子宫凹陷，把肠管拉出，切除病灶肠段后吻合，再纳还盆腔。第五十八页，共六十七页。手术(shǒushù)的并发症输尿管损伤吻合口瘘。肠管狭窄、盆腔脓肿、直肠阴道瘘。尿潴留、排尿(páiniào)困难便秘、排便困难及腹泻第五十九页，共六十七页。

越来越多的证据表明，内异症患者的痛经、深部性交痛和直肠部位疼痛与这些深部异位病灶(bìngzào)有密切关系，而与巧克力囊肿关系较小。因此，只做囊肿剥除显然不是彻底治疗。第六十页，共六十七页。发展(fāzhǎn)方向DIE已成为妇科医生面临的急需解决的问题之一，然而，由于该类手术损伤发生风险大，对技术要求较高，我国妇科医生大多数又缺乏手术经验，一般不敢或不愿做这些(zhèxiē)手术。相信妇科医生与肠道外科或/和泌尿科医生联手手术是以后发展的方向

第六十一页，共六十七页。预防(yùfáng)：1.防止经血(jīngxuè)逆流先天性生殖道畸形应及时手术治疗。经期不作盆腔检查，经期禁止性交。

2.手术操作①剖宫取胎术，纱布垫保护切口;缝合子宫壁避免缝针穿透子宫内膜层;关闭腹腔后，生理盐水洗净腹壁切口。②输卵管通畅试验，月经来潮前禁作③宫颈糜烂治疗：月经干净后3-7日内进行，以免下次月经来潮时子宫内膜种植在尚未愈合的手术创面。④人工流产（负压吸宫术）吸管应缓慢拨出，压力缓降第六十二页，共六十七页。2015年子宫内膜异位症中国指南(zhǐnán)的

几个变化和临床诊治理念1）、子宫内膜异位症目前发病机理仍不清，无论手术还是药物都是治标不治本，不能根除疾病，存在复发可能，需要长期管理（包括药物管理及手术时机管理）。手术是目前内异症的主要诊断治疗方式，但每一次手术都会影响卵巢的储备功能。故内异症治疗应减少重复性手术，争取最大化药物治疗。2）、“复发”与“未控”是借鉴(jièjiàn)肿瘤学的治疗概念。“复发”是指患者手术疾病减灭和消除病灶及药物的附加治疗后症状得到有效缓解，但一段时间症状又再次出现，“未控”是经过治疗，但症状与治疗前相比改善不明显。卵巢癌的复发是半年时间为界，内异症也是借鉴(jièjiàn)这个观点，半年为期。3）、手术方式名称由“子宫双附件切除术以及子宫切除术”代替原来的“半根治性手术和根治性手术”，因为内异症尽管有高度复发的特点，但毕尽不是肿瘤，而且内异症目前病因不清，无法进行病因治疗，故不可能根治。第六十三页，共六十七页。治疗(zhìliáo)及临床诊治理念4）、卵巢囊肿手术标准由“5CM改为(ɡǎiwéi)4CM”依据的是欧洲及美国内异症指南（手术指征标准在缩小）尚缺乏中国循证医学支持，今后需要建立中国的数据库；但囊肿大小4CM或5CM的手术标准其实不是最重要的，重要的是患者的诉求，如果合并不孕症，需越早治疗越好，尽早手术、不要等待比较合理；如果患者无生育要求，可以观察及药物治疗，待囊肿大于等于5CM再手术。5）、内异症患者应强调个体化治疗及管理（1）如果患者合并不孕，术后半年是黄金生育期，故：a.生育指数高，可以期待半年，未受