PEP-3心理教育量表-评价报告

PEP心理教育量表--评估报告儿童姓名:出生日期： 实际年龄： 发展年龄： 儿童姓名:出生日期： 实际年龄： 发展年龄： 范围项目总分已有能力（P分）部分能力（E分）简要评价模仿16强处：知觉13小、肌肉16功小、肌肉16台匕冃匕发dQ发展大肌肉18手眼协调15弱处：认知理解26认知表达27评分合计131行为R情感关系12评分：A_MS为表M游戏及兴趣8评分：A__M_S_现S感觉反应12评分：A-_M_dL语言异常11评分：A__M—匚教育训练纲要:受试者合作程度： 测试人： 测试日期：

PEP心理教育量表--评估总结儿童姓名：评估日期： 评估者范围已有能力（P分）部分能力（E分）未达到的能力（F分）模仿1功能发展知觉P小肌肉GM大肌肉FA手眼协调EH认知理解CP认知表达CV行R情感关系M游戏及兴趣为表现S感觉反应L语言异常家庭养育环境及家长期望：

PEP心理教育量表一测试项目测试员 发展评分： 第一页姓名：项目RMSL项IPFMGMEHCPCV出生日期：总分1281211总16131618152627测试时间：AP性别:ME年龄：SF偏用：利眼利手利足合计AMS合计PEF行为表现 能力发展

天系情感R游品戏喜及好物M感觉反应S语^^一一口异常L项目编号模仿I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EH认知表现CC口语认知CV瓶泡泡1234块摸触个三■5-筒W化万乍6无左7铃按手次二第次第次两8899给P-2偌O1112341鼻抹33忖(曲劝水谕饮制食物喂5嘴鼻⑶耳位艮61嘴鼻⑶耳位艮71例图RMSLIPFMGMHEcpCVAPM川小分得ES川小分得FPEP心理教育量表一测试项目 第二页行为表现 能力发展关系情感R游品戏喜及好物M感觉反应S语亠一一口异常L项目编号模仿I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EH认知表现CP口语认知CV给F=31亠父乍8

几何形状拼版19•指出拼板位置（3）:圆形方形三角形19完成拼板（3）:圆形__正方形__三角形_说出形状名称3）:圆形正方形—三角形202122.挑选形状（3）:园形正方形三角形22四件式拼板23.拼出图形（4）:小鸡雨伞蝴蝶梨子2324.跨越中线，取拼块（＞1）24大小拼板：手模型25.指示出拼块的正确位置 （3）:大中小2526.完成拼板（3）: 大—中小2627.说出物件大小（4）:第1次:大小第2次:大小2728.挑选大小物件（4）第1次：大小第2次：大 小28［相连拼图：猫］29.指示出拼块应放的位置（4）*自行/示范，完成块数： （若23=F，给F）2930.紧扣拼块（4）:紧扣块（若23=F，给F））30［6块拼图：牛］ :31、完成拼图（6） 洎行/需示范（若23=F，给F）完成块数：31［颜色碟及积木］32.在碟上将颜色积木配对（5）红黄蓝 白 绿 不明白指示？示范？3233.说出颜色名称（5）红 黄： 蓝： 白： 绿： （积木）3334、挑选颜色（5）红黄蓝白 绿 （纸碟）34［响板］35、聆听及转向响板声3536、对响板声的反应：*无反应/怪异反应36图例:RrmSLI1PFMGMEHCPCV得分小计：AP得分小计：ME得分小计：SFPEP心理教育量表一测试项目 第三页行为表现 能力发展

天系情感R游品戏喜及好物M感觉反应S语^^一一口异常L项目编号模仿I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EH认知表现CC口语认知CV--动活匕匕厶冃体--33手拍383给F=32馅、9393F给E或F=、40鼻摸+手举3乍鼻釧摸方手旳单模举、1414/(\42--次3第次2第次^1第1z(\球接、43-次3第一次2第次^1第1z(\球抛、44次第次2第次^1第1z(\球踢、5445脚用惯46>46F给=7若z(\幻4z(\球持、7474给若z(\幻4z(\球推48>48-]级梯-[二F给F=、49--子椅童儿--子椅上坐、O5O5--车轮四--、1555-具玩的爱喜P给巳=8^1偌婴、2552给^1偌寻找、3535-子镜-54>54、5-555--痒搔-SWA/z/l\例图RMSLIPFMGMHEcpCVAPM小分得ES川小分得FPEP心理教育量表一测试项目第四页行为表现能力发展天系情感R游品戏喜及好物M感觉反应S语^^一一口异常L项目编号模仿I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EH认知表现CC口语认知CV--子哨--、7555585--势手-->:手其•丄走»拿-卄下对坐595O6品饮曰匈杯用、O6--喜及罐--、1616--、子珠--应反异、26粒-成完163666>66粒-成完6拿656给P336帝粒成完6676手另到、父手86--己自别识-■案答童L69-案答童L是你a7O7-]簿写书-■77手用溃72给F=^17若z(\⑶1z(\线直垂写73F给F=^17偌⑶1z(\形圆书74^7给F73=偌⑶1/IV形方正写仿75.75^7给F-73(1/形角三写76给F-73⑶(1/77^1/△口纟F,=XI7偌78P给巳或=p形77菱77:-若形(角三形圆形书、力描正一沿杉77.圆79RMSLIPFMGMHEcpCVATh/bPM川小分得ES川小分得一FPEP心理教育量表一测试项目第五页行为表现能力发展天系情感R游品戏喜及好物M感觉反应S语^^一一口异常L项目编号模仿I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EH认知表现CC口语认知CV--卡字--田手-火一天-刀)山3一字口生一80人O8田手火天刀)山"上出口说81人81-■田手火天刀)山3-字上一生一另口辨88人82--簿写书--F给R-=偌38F给F若z(\形人的整完个1画绘84.8458--力剪及纸--86-币硬-笔蜡一4)木S积牛一冋球一交笔m铅87币硬)毛一2蜡一谢木积I无球球物笔期铅88-脚-身-口鼻艮W双»脸.M发89头98--动活由自--为行异F亠O9-动被*99应反的S--]丄盒块3第块2第⑹块一199.第39块入放\!7中盒945999令厅指們的tt分柯立口积例图RMSLIPFMGMHEcpCVA川小分一得P!.M川小分得ES川小分得F

PEP心理教育量表一测试项目 第六页行为表现 能力发展项目及任务关系情感R游品戏喜及好物M感觉反应S语^^一一口异常L呗目编号模仿I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EHCPCV［积木、筹码及透明罐］98.2种物件分类（6）（若94=F给F）完成积木 块完成筹码 块9899•将积木投入罐内（1）（若98=P或E,给P）投入块99［数字背诵］100.重复数字2及3个数字7-9 5-3 2-4-1 5-7-9100101.重复数字2及3个数字101102.重复数字：4及5个数字（若10（或101=F给F）5-8-6-17-1-4-2-2-9-4-8-4-8-3-1102103.重复数字：4及5个数字（若100或101=F给F）103［唱数］104.唱数 1,2,3,4,5, 6,7,8,9,10104［数字卡］105.认识数字（10） 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10105［心算加减数］106.解答第二人称数学问题（2）（若95=F,给F）你有1个球,我再给你2个球，你一共有几个球呀？（3）_你有2元，我再给你多4元，你一共有多少钱呀?（6）你有5粒糖,你吃了2粒，你还剩几粒糖呀?（3）106107.解答第三称数学问题（2）（若95=£给F）小明有5个球我再给你2个球，你一共有几个球呀？（3）_大文有2元妈妈再给他4元他一共有多少钱呀？（6）_小珍有3只积木，爸爸再给他1只,他一共有多少只积木?（4）.107［3只杯子及糖果］108.杯下寻物（2）（若53=F或E,给F）第1次—第2次—第3次—108109.利用前二指钳法109［物件功用圈卡］110.假装使用物件（5）哨子—球—鼓—钥匙―雨伞—110图例RMSLIPFMGMEHCPCV得分小计：AP

得分小计：ME得分小计：SFPEP心理教育量表一测试项目 第七页行为表现 能力发展

天系情感R游品戏喜及好物M感觉反应S语^^一一口异常L项目编号模仿I知觉p细动作FM粗动作GM手眼协调EH认知表现CC口语认知CV--铃摇手--11211--摇手--子匙-铃手一板响⑶3--卡色状形--张5一给：巳成或完范炉际2X程d卄乜类分%側完妬行联*41-笔铅-子梳一刀剪一>子e匙」-卄刷协牙一刑子子11鞋5-笔铅-子梳一刀剪一>子e匙弋-痢刷X牙一物子如杯一子11鞋6-笔铅-子梳一刀3)剪一熾匙物一曲刷Z牙一在一7子11鞋7-笔铅-子梳一刀剪一>子S匙F一狛子物杯8--制灯--9--书用试测--O2书图认121CL221--、声复-r二--⑶仆3P?12练32拜拜车车街街124\!7给十F并一一夠1若2)22诒(仪看句B短.B复1-r二2152-™子)高晖F很辆给得1巳飞==架娃25那具1我玩若2要(明\r価3⑵色126-^1/给巳或F=62XI偌⑵721只我然虽3手会我,前之饭吃2书本一-例图RMSLIpFMGMHEcpCVA川小分得PM川小分得ES川小分得FPEP心理教育量表一测试项目第八页行为表现能力发展天系情感R游品戏喜及好物M感觉反应S语^^一一口异常L项目编号模仿I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EH认知表现CC口语认知CV--杯、盒--杯_如墙4摸下摸一后赂然来订敲垃敲;5._应狗下反小知的餵后令扌然指2一」言一审孙盒冶龙拍在22拍m11于82--仿模--\7给巳=^14偌92给1应反的音声的己仿模人他对33.^1331--令指----3)W放一应我M给一轴来箔立11冒131--用运、a语的童儿--⑶勉231个3用语运的33.L儿1|>331⑵艮字：的语数词多的用用运使33.L儿1|>3311z(\词讯名词代的用用运使33.L儿1|>531--书用试测--屋猫狗D球3玉631^7给巳或F=63^1371\7F给E或F=^1偌831F)小？给皿却巳同哪或圈小F/■过-2-兆一么若跆zkX4-/(\20^-)刖球/.(xz(\1理动一么卖什他明、齐旳小一111狗931D一给上o子或桌7琳11皮偌、球埶拿O41-篮MJ完-141-JL■-\)给421-例图RMSLIPFMGMHEcpCV4PM川小分得ES川小分得F第九页PEP心理教育量表一测试项目PEP心理教育量表一测试项目行为表现 能力发展项目及任务天系情感R游品戏喜及好物M感觉反应S语^^一一口异常L项目编号模仿I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EHCPCV［轻掐］143.对轻掐的反应 *无反应/过分反应［行为观察］144.探索测试房间的环境：*无兴趣/怪异行为145.检视测试材料:*无兴趣/怪异行为凹146.目光接触 *短暂/没有147.视觉灵敏度：*过分兴趣/过分抗拒凹148.听觉灵敏度 *无反应/过分反应网149.对质感的兴趣 *抗拒/怪异兴趣150.对味觉的兴趣 *正常/过分兴趣151.对嗅觉的兴趣 *正常/过分兴趣色152.情感 *无变化/怪异反应153.测试时的行为 *混乱/怪异行为154.向测试员求助 *无/过分要求155.恐惧的反应 *无/过多画156.动作及动静 *正常/怪异动作画157.察觉测试员的存在 *不察觉/被动158.与测试员合作 *反复/过分反抗固159.专注力长短 *短/极端反应160.对干扰的忍耐力 *接受/极端反应画161.语调 *不适应/怪异162.