08.10血栓与止血检验的理论基础(一)

血栓与止血检验概述止血抗凝血或溶栓出血血栓第十三章血栓与止血检验及其应用1.血小板止血作用2.凝血因子及凝血机制3.抗凝物质及其作用4.血管壁止血作用5.纤溶系统及纤溶机制第一节血管壁的止血作用

完整的血管壁对防止出血或血栓形成有着重要作用。具有完整管壁的结构不至于发生血液外渗；又有良好的管壁顺应性和光滑平整的内侧面，并释放活性物质，不至于血液流动受阻。（一）血管壁的结构

大致分三层内膜层-----最内侧，与血液接触中膜层-----中间具有保持血管形状、弹性和伸缩作用外膜层-----最外侧，由结缔组织来分隔血管壁与机体、其他组织。内皮细胞(endothelialcell)

含有各种细胞器：棒杆状小体(Weibel-Palade,W-P小体)是内皮细胞特有的细胞器，含有血管性血友病因子(vonWillebrandfactor,VWF)、组织纤溶酶原激活物(tissueplasminogenactivator,t-PA)的生产或贮成所。

（二）血管的止血作用收缩反应1.激活血小板2.促进血液凝固3.抗血栓特性4.内皮细胞的抗血栓形成作用血管松弛和舒张抑制血小板聚集血液凝固和调节作用抗血栓第二节血小板止血作用一、血小板结构

电子显微镜下结构：表面结构骨架细胞器特殊膜系统血小板表面结构：有些小凹陷是开放管道系统的开口(OCS)细胞外衣(糖萼)

主要由糖蛋白的糖链部分组成是许多血小板膜受体所在部位

(ADP、肾上腺素、胶原、凝血酶等)细胞膜蛋白质(包括糖蛋白)

脂质(包括糖脂)（一）表面结构（二）血小板膜组成在血小板末分化时，SPH、PC、PE主要在质膜外侧面，PS在内侧面，

血小板激活时，PS转向外侧面，可能成为血小板第3因子PF3。1.膜脂质磷脂----75～80％胆固醇----20～25％

甘油磷脂----2～5％

鞘磷脂(SPH)甘油磷脂

磷脂酰胆碱(PC)磷脂酰乙醇胺(PE)磷脂酰丝氨酸(PS)磷脂酰肌醇(PI)(少量)溶血卵磷脂等血小板膜蛋白二、血小板花生四烯酸代谢三、血小板止血功能1.聚集功能2.释放反应3.促凝功能4.

粘附功能5.血块收缩功能6.维护血管内皮的完整性1.粘附功能

血小板粘附：是指血小板粘着于血管内皮下组分（胶原、基底膜和微纤维等）或其他物质表面（玻璃和白陶土等）的能力。

粘附机制：血小板膜糖蛋白GPIb-Ⅸ-Ⅴ通过与血管内皮下成分vWF结合，导致血小板黏附到胶原上。参与一期止血和二期止血。2.聚集功能

血小板聚集：是指血小板与血小板之间的相互粘附。是形成血小板血栓的基础。是血小板进一步活化和参与二期止血、凝血的基础。

血小板聚集机制

黏附的血小板受凝血酶、ADP等诱导剂的作用被激活，并相互聚集。主要是通过血小板膜糖蛋白GPⅡb-Ⅲa与Fg和Ca2+

介导形成。参与二期止血，促进血液凝固。

GPⅡb/Ⅲa（血小板）-Fg（Ca2+

）-GPⅡb/Ⅲa（血小板）此外，在高切变率的条件下，VWF也可与GPⅡb-Ⅲa结合，Fn也参与血小板的聚集反应血小板聚集有两种类型第一相聚集(初级聚集)：指由外源性致聚剂诱导的聚集反应，它与GPⅡb-Ⅲa和Fg的相互反应有关。第二相聚集：指由血小板释放出的内源性致聚剂调节诱导的聚集反应。

3.释放反应释放反应：在诱导剂作用下，血小板贮存颗粒中的内容物通过OCS释放到血小板外的过程称为释放（分泌）反应。释放因素诱导剂：按诱导剂的作用强度不同，分为弱作用：ADP、肾上腺素、去甲肾上腺素、血管加压素和5-HT

中度作用：（TXA2）强作用：凝血酶、胶原、A23187等三类完整的骨架系统--是释放反应的基本条件血小板释放反应--需要Ca2+。

释放机制诱导剂作用于血小板膜上的相应受体，释出Ca2+，Ca2+促进肌动蛋白轻链激酶，使肌球蛋白轻链磷酸化，促进肌球蛋白聚合形成微丝。肌动及肌球蛋白微丝相互作用，收缩蛋白使贮存颗粒移向中央，贮存颗粒膜与OCS膜融合，颗粒内容物经OCS向外释放。4.促凝功能①PF3

为凝血因子Ⅱ、Ⅹ激活提供磷脂催化表面；②释放凝血因子：Ⅴ、Ⅺ、Fg；③释放激活Ⅺ、Ⅻ因子的物质。加强血液局部凝固。5.血块收缩功能

激活的血小板由于肌动蛋白细丝和肌球蛋白粗丝的相互作用，使血小板伸出伪足，伪足的前端连接到纤维蛋白束上。当伪足向心性收缩，纤维蛋白束变曲，存留在纤维蛋白网间隙内的血清被挤出，血凝块缩小并得以加固，促进伤口愈合，达到永久止血。6.维护血管内皮的完整性

血小板能充填受损血管内皮细胞间及其脱落所造成的空隙；参与血管内皮细胞的再生和修复过程，故能减低血管壁的通透性和脆性；增强血管壁的抗力。

第三节血液凝固机制

血液由流动的液体状态转变成不流动的凝胶状态称为血液凝固，血液凝固是生理性止血功能的重要组成部分。

一、凝血因子特性

1.凝血因子共14个，即12个经典的凝血因子I~XIII（其中V、VI重了，所以无VI因子）+激肽释放酶（pk）+高分子量激肽原（HMWK）I：fgII：凝血酶原III：组织因子（TF），为外源凝血启动因子Ⅳ：Ca2+Ⅴ：易变因子、不稳定因子、共同途径凝血因子Ⅵ：＝V因子、被废除Ⅶ：稳定因子，外源因子Ⅷ：血友病甲因子Ⅸ：血友病乙因子Ⅹ：共同途径凝血因子ⅪⅫ：接触活化因子,通过接触反应启动内源凝血途径PK：即激肽释放酶HMWK：即高分子量激肽原XIII：纤维蛋白稳定因子，①使可溶性纤维蛋白形成稳定的不溶性纤维蛋白；②血小板聚集、收缩、释放。凝血因子特性

除FⅣ是无机钙离子（Ca2+）外，其余均为蛋白质。且大多以酶蛋白，酶原的形式存在。Ca2+主要促进活化的凝血因子与磷脂表面形成复合物，从而促进血液凝固。除FⅢ（组织因子）广泛存在于各种组织中，特别在脑、胎盘和肺中含量丰富，为蛋白质，唯一不存在于正常血浆中的凝血因子。其余均存在于血浆中。因子Ⅴ最不稳定；因子Ⅷ含量最低。

因子Ⅷ（抗血友病球蛋白，AHG）由因子Ⅷ促凝活性(FⅧ:C)与vWF结合形成复合物的形式存在VWF占99%，由血管内皮细胞和巨核细胞合成和释放，受常染色体(12p12-13)基因控制，为FⅧ:C的保护性载体FⅧ:C占1%，可能由肝及(或)单核巨噬细胞合成，参与内源凝血途径的激活，是FⅨa的辅因子按照凝血因子主要特性，可分组为：①依赖维生素K凝血因子：即因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ，由肝脏依赖维生素K合成；其中因子Ⅶ生物半寿期最短，但性质最稳定。②接触凝血因子：即因子Ⅻ、Ⅺ、激肽释放酶原(PK)、高分子量激肽原(HMWK)，其共同特点为，可通过液相物质或固相物质的接触激活，启动内源凝血途径，并与激肽、纤溶和补体等系统相联系。③凝血酶敏感的凝血因子：即因子Ⅰ、V、VIII、XIII，其共同特点是对凝血酶敏感，可因凝血酶（IIa）接触而活化。④含丝氨酸活性中心的凝血因子：因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ和PK具有丝氨酸活性中心，又称丝氨酸蛋白酶。也是抗凝血酶Ⅲ及肝素作用的靶因子。⑤促凝辅因子：因子Ⅴ（Ⅹa)；Ⅷ(Ⅸa)；HMWK(蛋白酶辅因子，参与接触激活）Ca2+为凝血辅因子；TF（Ⅶa）

二、凝血机制传统经典学说：3途径，2系统。

3途径●外源凝血途径

●内源凝血途径

●共同凝血途径2系统★外源性凝血系统★内源性凝血系统

1.凝血机制：参见图

2.有关凝血的几个基本概念：

1）内源性凝血途径：传统是指从因子Ⅻ激活，到Ⅸa-PF3-Ca2+-Ⅷa复合物形成后，激活因子X的过程。现亦指外源性Ⅱa激活Ⅺ的内源激活过程。

2）外源性凝血途径：是指从因子Ⅶ被激活到形成Ⅶa或形成Ⅶa-Ca2+-TF复合物后，激活因子X的过程。

3）凝血共同途径从因子X被激活至纤维蛋白形成。是内源、外源凝血的共同凝血途径。

分三个阶段：

①凝血活酶形成：也称凝血酶原激活物，即Xa-PF3-Ca2+-Va复合物形成，也称凝血酶原酶形成（prothrombinase）。

②凝血酶形成：在凝血酶原酶的作用下，凝血酶原转变为凝血酶。即Ⅱ---Ⅱa

③纤维蛋白形成：在凝血酶的作用下，Fg变成可溶性纤维蛋白单体，后者在XIIIa的作用下交联形成不溶性稳定Fb的过程。4）内源性凝血系统：从内源途径启动到纤维蛋