《csco前列腺癌诊疗指南》2025版

《csco前列腺癌诊疗指南》(2025版前列腺癌是我国男性常见恶性肿瘤之一，其诊疗需结合精准诊断、风险分层及多学科协作，本指南基于最新循证医学证据及中国临床实践特点，对前列腺癌全程管理提出规范建议。一、诊断与评估（一）临床表现与筛查前列腺癌早期多无特异性症状，部分患者因PSA升高或直肠指检（DRE）异常被检出。进展期可出现下尿路梗阻（尿频、尿急、排尿困难）、骨痛（骨转移）或血尿等症状。推荐对50岁以上男性（高危人群如非洲裔、有前列腺癌家族史者提前至45岁）进行PSA筛查，每2年1次；PSA＞4ng/mL或DRE异常者需进一步评估。（二）肿瘤标志物检测1.总PSA（tPSA）：临界值4ng/mL，需结合游离PSA（fPSA）比值（f/tPSA＜0.16提示高风险）。2.前列腺健康指数（phi）：由tPSA、fPSA及p2PSA（[-2]proPSA）计算（phi=（p2PSA/fPSA）×√tPSA），对灰区（tPSA4-10ng/mL）患者鉴别诊断价值优于传统指标。3.其他标志物：如4Kscore（结合tPSA、fPSA、iPSA、总激肽释放酶-2）可预测活检阳性率；PCA3（前列腺癌基因3）检测尿液外泌体RNA，辅助减少不必要活检。（三）影像学评估1.多参数MRI（mpMRI）：为前列腺癌局部分期首选，推荐PI-RADSv2.1评分≥3分者行靶向活检。2.PSMA-PET/CT：对初诊分期（尤其是淋巴结及远处转移）、生化复发定位（PSA＞0.5ng/mL）及去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）评估具有高灵敏度，可替代传统CT+骨扫描。3.骨扫描：仍为骨转移初筛手段，适用于PSA＞20ng/mL或Gleason评分≥8分者；PSMA-PET/CT可更早期发现骨微转移。（四）病理诊断与分子检测1.前列腺穿刺活检：经直肠超声（TRUS）引导下12针系统活检联合mpMRI靶向活检（融合或认知融合）可提高阳性率，减少漏诊。2.Gleason评分与ISUP分级：采用2014年国际泌尿病理学会（ISUP）分级，将肿瘤分为5级组（GradeGroup1-5），其中GG≥2（Gleason≥3+4）为临床显著性前列腺癌。3.分子检测：推荐对转移性或高危局限性前列腺癌检测DNA损伤修复（DDR）基因（如BRCA1/2、ATM）、AR通路变异及微卫星不稳定（MSI）状态，指导靶向治疗（如PARP抑制剂）及预后评估。二、风险分层根据PSA水平、Gleason评分（GG）及临床分期（cT），将局限性前列腺癌分为低危、中危、高危三组：-低危：PSA≤10ng/mL，GG=1（Gleason≤3+3），cT1-2a；-中危：PSA10-20ng/mL或GG=2（Gleason=3+4）或cT2b；-高危：PSA＞20ng/mL或GG≥3（Gleason≥4+3）或cT2c-3a。转移性前列腺癌（mPCa）按肿瘤负荷分层：-高肿瘤负荷：≥4个骨转移（至少1个超出骨盆/脊柱）或存在内脏转移；-低肿瘤负荷：＜4个骨转移（均位于骨盆/脊柱）且无内脏转移。三、治疗原则（一）局限性前列腺癌1.主动监测（AS）：适用于低危患者（预期寿命≤10年）或部分中危患者（GG=2，PSA≤15ng/mL）。监测方案：每3-6个月检测PSA，每年1次mpMRI，每2-5年重复活检（首次在12-18个月）。若出现PSA倍增时间＜3年、GG升级或MRI提示进展，转为根治性治疗。2.根治性治疗-根治性前列腺切除术（RP）：推荐预期寿命＞10年、身体状况良好的低-高危患者。术式包括开放、腹腔镜及机器人辅助（达芬奇系统），后者具有创伤小、控尿及性功能保留优势。术后病理提示切缘阳性（R1）、pT3-4或淋巴结转移（pN+）者，需辅助放疗（挽救性放疗联合短期ADT）或新型内分泌治疗（如阿帕他胺辅助治疗，基于PROSPER研究）。-外放射治疗（EBRT）：适用于无法耐受手术或拒绝手术者，推荐剂量≥78Gy（调强放疗IMRT或容积旋转调强VMAT）。低危患者可单纯放疗；中危联合3-6个月雄激素剥夺治疗（ADT）；高危联合2-3年ADT。-近距离放疗（BT）：包括永久性粒子植入（125I或103Pd）或高剂量率（HDR）放疗，适用于低-中危患者（前列腺体积＜60mL），常与EBRT联合用于高危病例。（二）局部进展性前列腺癌（cT3-4/N+）1.手术治疗：cT3a患者可尝试RP+盆腔淋巴结清扫（PLND，至少清扫12枚淋巴结），术后辅助放疗+ADT（2-3年）；cT3b-4或cN+患者建议新辅助ADT（3-6个月）后评估手术可行性，无法手术者首选放疗+长期ADT（2-3年）。2.放疗联合新型内分泌治疗：高危局部进展患者（如GG≥4+3或PSA＞20ng/mL）推荐EBRT联合阿帕他胺（基于TITAN研究亚组分析）或恩扎卢胺，可提高无转移生存期（MFS）。（三）转移性前列腺癌（mHSPC）1.去势治疗（ADT）：为基础治疗，包括GnRH激动剂（亮丙瑞林、戈舍瑞林）或拮抗剂（地加瑞克，初始无flare效应）。2.联合强化治疗-高肿瘤负荷：推荐ADT+阿比特龙（1000mgqd）+泼尼松（5mgbid）（LATITUDE研究，中位OS53.3个月vs36.5个月）；或ADT+恩扎卢胺（160mgqd）（ARCHES研究，3年OS率80%vs72%）；或ADT+多西他赛（75mg/m²，q3w×6周期）（CHAARTED研究，高负荷患者OS获益显著）。-低肿瘤负荷：可选择ADT单药（适合体弱或合并症多者）或ADT+新型内分泌药物（如达罗他胺，ARAMIS研究显示MFS延长至40.4个月）。-极高危（内脏转移或GG=5）：考虑三联方案（ADT+阿比特龙+多西他赛），基于PEACE-1研究提示总生存获益。（四）去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）1.新型内分泌治疗（NHT）：未使用过NHT的mCRPC患者，首选阿比特龙（需联合泼尼松）、恩扎卢胺或达罗他胺（ARAMIS研究显示OS40.2个月vs34.8个月）。2.靶向治疗：DDR基因（如BRCA1/2、ATM）突变者推荐奥拉帕利（PROfound研究，BRCA1/2突变亚组rPFS7.4个月vs3.6个月）或卢卡帕利（TRITON2研究，客观缓解率53%）。3.放射性核素治疗：骨转移且无内脏转移者首选镭-223（ALSYMPCA研究，中位OS14.9个月vs11.3个月），每4周1次×6次；PSMA阳性患者可选择177Lu-PSMA-617（VISION研究，OS15.3个月vs11.3个月）。4.化疗：多西他赛（75mg/m²，q3w）为一线化疗，疾病进展后换用卡巴他赛（25mg/m²，q3w，联合泼尼松），中位OS延长约2.4个月（TROPIC研究）。5.免疫治疗：MSI-H/dMMR或TMB高患者可考虑帕博利珠单抗（KEYNOTE-199研究，ORR33%），但仅适用于少数患者。四、随访与监测1.生化复发监测：根治术后PSA＞0.2ng/mL且持续升高定义为生化复发，需行mpMRI+PSMA-PET/CT定位；放疗后PSA较最低值升高≥2ng/mL定义为生化复发，评估转移风险后决定挽救性治疗（如挽救性RP、放疗或NHT）。2.影像学随访：局限性前列腺癌治疗后每6-12个月行盆腔MRI（术后）或前列腺MRI（放疗后）；转移性患者每3-6个月复查PSMA-PET/CT或骨扫描（根据治疗反应调整）。3.副作用管理：长期ADT患者每6个月检测骨密度（DXA），补充钙剂（1000-1200mg/d）+维生素D（800-1000IU/d），骨丢失者使用地诺单抗（60mgq6m）或唑来膦酸（4mgq3-4w）；监测血糖、血脂及血红蛋白，预防代谢综合征。五、支持治疗1.症状管理：骨痛患者遵循三阶梯镇痛原则（非甾体抗炎药→弱阿片类→强阿片类），联合局部放疗或镭-223；尿潴留者放置导尿管或行膀胱造瘘。2.心理与营养支持：建立多学科团队（MDT），包括心理医师、营养师，通过认知行为疗法缓解焦虑抑郁，指导高蛋白、低