黄芩汤治疗太阳病浅析

黄芩汤治疗太阳病浅析

仲景的《伤寒》是中医学的经典。这是医生应该学习的一本书。然而，这本书很旧。这篇文章的目的是简单的，因此学者很难理解其核心。黄芩汤见于《伤寒论》第172条:“太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤;若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。”条文中冠以太阳与少阳合病,然其所述症状只有“自下利”一证,由于叙证简单,先贤对黄芩汤证的病机、主要证候的认识颇不一致。或认为既言合病,必有两经症状,或认为虽是合病而实属少阳。由于认识的不统一,临床上黄芩汤就难尽其用,所以廓清黄芩汤证的主要证候,探析其机理,就显得既很必要也很迫切。笔者不揣庸昧,试做引玉之砖,粗浅论之,以求正于方家。1结合文法分析法黄芩汤所主何证?这是必须要首先回答的问题。我们分析经方汤证主要有两种方法,一种是根据条文精神,廓清该方证所具症状,如冠以太阳病,则多具太阳病提纲证,这是仲景省文的笔法,或是依据条文所列脉象,据脉测证;第二种方法是以药测证,即根据汤方的药物组成,推测其所主证候。那么下面我们就从这两方面来挖掘黄芩汤证所应有的证候。1.1仲景论治“太阳与少阳合病”《伤寒论》中第172条先冠以太、少合病,然后仅列出“自下利”一证。那么在论述黄芩汤证时仲景是否也用了省文的笔法,即该证具有太阳病和少阳病的相关症状呢?历代医家中不乏随文释义者,认为既言合病,那么具有两经病症自不待言,先贤也认识到该证是合病偏于少阳,但拘泥于条文字面意思,叙证时终未能脱离太阳。如《医宗金鉴》云“太阳与少阳合病,谓太阳发热、恶寒,与少阳寒热往来等证并见也”,又引程知曰“言太阳、少阳合病下利,宜用和法也,曰太阳则尚有表证也。”问题的关键集中在对“太阳与少阳合病”的理解上。合病这一概念近人多认为是两经同时感病,然仲景书中所举合病共有四证而无一是两经或三经症状并见,也无一用兼解二经、三经之药,其实所谓合病并非两经或三经同时受病,而是以一经为主同时又影响它经而出现合病症状,故仲景在治疗时紧抓病机的主要矛盾,处以一经之方。从论中仲景对太阳阳明合病、阳明少阳合病的用药来推测,这里合病的应重在少阳。少阳为病多是枢机不利,少火内郁,病性属热。这在第333条中可找到佐证,该条云:“伤寒脉迟六七日,反与黄芩汤欲彻其热。脉迟为寒,今与黄芩汤,复除其热,腹中应冷,当不能食,今反能食,此名除中,必死。”本条不仅道出了黄芩汤的功用,即除热,也隐含了黄芩汤证所应有的脉证。脉迟为寒,数为热,仲景以脉指证的行文方法在《伤寒论》中很是常见。治病大法当是“寒者热之,热者寒之”,此误以黄芩汤投与脉迟之寒证,又言“欲彻其热”,则黄芩汤主热证之旨明矣。既属热证,当具热象之证,邹润安据此认为黄芩汤证的脉象为数,确是的见。再结合172条来看,黄芩汤所主的热证当为少阳郁热之证,所以应该具有少阳病的一般症状,即提纲证所举的“口苦、咽干、目眩。”也有医家认为只有下利一证,汪昂认为“仲景之书,一字不苟,此证单言下利,故此方亦单治下利。”然《伤寒论》中合病下利者还有两证:一是第32条太阳阳明合病的葛根汤证,一是256条阳明少阳合病的大承气汤证,单言下利便投以黄芩汤,则有违辨证论治的精神,黄芩汤证绝非仅此下利一证。1.2小柴胡汤和黄从方黄芩汤以黄芩为名,且用量最重,故为汤中君药无疑。黄芩在历代本草文献中均有记载,如汪昂在《本草备要》中记其“味苦入心,寒胜热。泻中焦实火,除脾家湿热。治痢腹痛。”本证有自下利一症,可谓药证相合。汪昂在分析《伤寒论》中黄芩的运用之后总结道:“用黄芩以治手足少阳相火,黄芩亦少阳药也。”这一认识诚非虚语,从小柴胡汤中我们就可以明显看出黄芩的这一功用。如丁舸教授认为“张仲景创制的和解少阳的著名药对黄芩配柴胡,正如《本草汇言》云:‘清肌退热,柴胡最佳,然无黄芩不能凉肌达表。’如小柴胡汤,黄芩苦寒降泄,清泄胆腑,内彻少阳半里之热,以断阳明之来路;柴胡轻清升散,疏透达热,解少阳半表之邪,以开太阳之出路。两药合用,一散一清,一表一里,以和解少阳半表半里,清疏少阳内郁之热。”又认为“黄芩苦寒清热且气薄味厚,泻热力与黄连、栀子相同,但透散少阳半表半里之邪却是黄连、栀子所不能比拟的。”黄芩汤在柴胡剂中配伍使用,究其缘由确是苦寒之黄芩可解少阳半里之郁热。虽然据此不能断定黄芩汤证属少阳,然而至少可为一佐证。1.3治麻黄汤证黄芩汤一共4味药,即黄芩(3两),芍药(3两),甘草(3两),大枣(12枚)。李克绍教授认为黄芩苦寒,能清三焦之火以止利;芍药苦平可泄热而敛阴;甘草大枣用以健脾固津而和中,并指出本方是从小柴胡汤而来,即小柴胡汤去解外之柴胡、补中之人参加芍药而成。从李氏的分析来看,撇开条文的合病不说,该方所主之证当没有太阳之表。“有是证用是药”是临床用药的重要法则,也是我们据药测证的重要依据。既无解表之药,理应不具在表之证。邹润安以太阳病之桂枝汤与少阳病之小柴胡汤来解析黄芩汤证的药证,他是这样分析的:“或问黄芩汤,治何等证?其证腹痛与否?若腹痛何以用黄芩?若腹不痛何以用芍药?其证身热不恶风,亦不恶热,或下利,或呕,腹则不痛。盖芍药、甘草、大枣、桂枝汤里药也,以不恶风,故不用姜、桂;黄芩、甘草、大枣、小柴胡里药也,以不往来寒热,故不用柴胡。以其常热,故不用人参。若不呕则并不用半夏、生姜,至芍药则并不因腹痛而用,以桂枝汤证原无腹痛也。亦不心下痞硬,故不去大枣也。又《伤寒论》云:伤寒脉迟,与黄芩汤除其热,腹中则冷不能食,可知黄芩汤证之脉必数。”虽然以腹痛与否论黄芩、芍药之用有其不足之处,但邹氏从小柴胡汤和桂枝汤的角度进行分析的方法却是别开生面,有味可咀。虽是合病但无太阳病恶风、恶寒,虽偏于少阳,但无少阳的寒热往来,此论甚精。值得注意的是邹氏没将下利作为黄芩汤证的主证而只是作为一个或然证,令人费解。治热利腹痛之黄芩芍药汤、湿热痢之芍药汤,皆本自此方,历代医家称黄芩汤为万世治痢之祖剂,诚非虚誉,且以条文之意,下利当为主证。至此,黄芩汤证的主要证候已经很清晰了。条文虽有太少合病之说,但黄芩汤所主之证不含太阳之表证,而以少阳郁热为主,证候表现为下利,口苦,咽干,身热脉数,不恶风,也不恶热,或呕,腹则不痛等。2从少阳病的提出证:黄秋葵我们在上面讨论了此处合病未有太阳见证,方无太阳之药,所谓太少合病,实则病在少阳。病机是以少阳火郁为主,少阳少火内郁,下迫阳明,大肠传化失常而致下利,所以用黄芩汤清解少阳郁热。值得说明的是有关少阳病的治法学术界多有争议,如熊克难从历代文献和小柴胡汤的配伍及主治特点入手分析认为“少阳病的治法,与其提为‘和解’,不如改为‘清解’更为确切、更为严谨。”熊氏所说颇为在理,这里黄芩汤更重于清解,所以笔者尊熊氏之论,说清解而不说和解。古哲近贤分析研究《伤寒论》时多将黄芩汤证放在合病并病篇里讨论,虽是为了方便研究,却也是有意回避黄芩汤证的归属问题。我们撇开172条所说的下利一证,单从少阳火郁的病机进行思考,我们会很自然地想到少阳病的提纲证,即第263条:“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也。”这是因为邪入少阳,少阳少火内郁,郁火上炎,灼伤津液,循经上扰,故出现提纲证候。虽和本条下利有异,但总的病机还是相同的,都是少阳火郁。既然以黄芩汤清解少阳相火,那么黄芩汤可作为解少阳之方,当无异议。成无己在《注解伤寒论》中写到:“太阳阳明合病,自下利者,为在表,当与葛根汤发汗;阳明少阳合病,自下利,为在里,可与承气汤下之;此太阳少阳合病,自下利,为半表半里,非汗下所宜,故与黄芩汤和解半表半里之邪。”我们知道半表半里为少阳病之病位,成氏视黄芩汤为解少阳方之意明矣。汪昂在《医方集解》中将此方列在和解剂中,其意与成氏相合,皆为灼见。其实诸多同仁都可能已经认识到,少阳病和柴胡证之间并不能画上等号,二者之间有着包含与被包含的关系。正如桂枝汤可以认为是太阳病的主方之一,而太阳病决非仅此一证,小柴胡汤是少阳病的主方之一,但不是少阳病的全部。典型的少阳病证可分为两类:一类病机为少阳枢机不利,邪结胸胁,多与三焦相关,三焦为病,影响气之升降、布散,使气机不利,临床表现为“往来寒热,