国内腹水的发病机制

国内腹水的发病机制

由于各种原因，腹部游离液体积聚已成为腹部。正常人腹腔内仅有少量游离液体,一般不超过200ml,这些液体处于正常代谢的动态平衡中。一、疾病的病理变化腹水的病因有肝脏疾病(晚期肝硬化、急/慢性重症肝炎、肝癌等)、充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肿瘤、结核性腹膜炎、Budd-Chiari综合征、门静脉阻塞、肾源性疾病(肾病综合征、血透相关性疾病)、内分泌疾病(黏液性水肿、Meiges综合征、卵巢刺激综合征)、胰性腹水、腹膜间皮瘤、营养障碍病、结缔组织病等。国内腹水的常见病因为肝硬化、恶性肿瘤和结核性腹膜炎等,其中肝硬化居首位,约占90%。二、吸持剂吸收间失去平衡腹水是因各种原因使腹腔内液体产生和吸收之间失去平衡,导致液体积聚过多而形成。腹水的发生机制不是单一的,而是多因素的,主要有以下几种形成机制。1.白蛋白浓度低时选择u3000小血浆胶体渗透压的高低取决于血浆白蛋白浓度,白蛋白浓度低于30g/L或同时伴有门脉高压时,液体容易从毛细血管漏入腹腔和组织间隙。见于肝硬化、肾病综合征等。2.登记后压两组时,流入量大,导致登记受压,导致嘴唇堆积肝静脉、肝静脉小分支阻塞,或肝静脉流出道受阻;肝窦后压增高时,流入量大于流出量,可引起腹水积聚。见于心源性腹水、Budd-Chiari综合征、肝硬化、肝癌、结节病以及引起肝小静脉压迫和门脉高压的其他疾病。3.肝淋巴液漏出的影响由于肝窦和淋巴管阻塞,肝淋巴液可从肝表面漏出,形成腹水。因为肝窦内皮是不连续性的,所以肝淋巴液的漏出可以在没有明显低蛋白血症的情况下出现。该种腹水的形成机制可以解释肝静脉阻塞性疾病,如BuddChiari综合征腹水中蛋白浓度较高。因肝淋巴液内蛋白含量高,故此种腹水有蛋白含量较高的特点。乳糜性腹水常由病变累及腹腔内淋巴管,引起淋巴管阻塞、破裂所致。4.围手术期固酮系统晚期肝硬化、心力衰竭和缩窄性心包炎产生大量腹水,导致腹压增加,刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统,形成因果循环。肝硬化患者近端和远端肾小管对钠的重吸收均增加,后者主要是由于血浆肾素活性增高和继发性醛固酮增多所致。肝硬化和右心衰竭对利钠因子的敏感性降低,使近曲小管对钠的重吸收增加,近年来认为肾脏的近曲小管钠重吸收机制比醛固酮作用于远曲小管更为重要。5.多酚醛树脂腹膜炎症、癌肿浸润或胆汁、胰液、胃液、血液的刺激,均可促使腹膜血管通透性增加,引起腹水。6.实际实际治疗胰管或胰腺腺泡破裂,胰酶对腹膜的化学性刺激;胆管损伤或破裂,胆汁漏入腹腔;实质或空腔脏器破裂和穿孔可分别引起胰性腹水、胆汁性腹水、血性腹水和血腹。三、腹部疾病的常见疾病1.肝淋巴管-神经血管张力相关的组织病理学基础腹水是肝硬化最常见的并发症,肝硬化患者一旦出现腹水,即提示肝硬化由代偿期进入失代偿期。肝硬化腹水的形成机制主要有以下3个学说(见图1)。经典学说:经典学说又称充盈不足学说(underfillingtheory),该学说认为最初的异常是肝血流流出道受阻,引起门脉压力明显增高,导致门脉系内脏血管床淤血,随之出现有效循环血容量下降;有效血容量减少刺激容量感受器、肾小球旁装置和交感神经活动增加,激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统,抗利尿激素释放增加,发生肾血流量减少,肾小球滤过率下降,钠水潴留,出现腹水。泛溢学说(overflowtheory):该学说认为,在有效血容量下降前已有钠水异常潴留,导致血管内高容量,过多的液体溢漏入腹腔而产生腹水。外周动脉扩张假说(peripheralarterialvasodilationhypothesis):最近的一些新学说提出了外周小动脉扩张的假设,该理论可能使上述理论达到统一。动脉低血压、钠潴留被认为是继发于血管舒张导致的充盈不足,动脉扩张的程度大于钠水潴留的程度,引起有效循环血量的相对不足,通过压力感受器刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统,引起交感神经兴奋和抗利尿激素的释放,形成腹水。引起内脏动脉血管舒张的主要介质是一氧化氮(NO)。肝硬化腹水患者的心脏高排量与血管收缩物质的水平增加相平行。内毒素血症刺激肝脏一氧化氮合酶(NOS)活性,使血浆NO增高。一方面,NO增高可改善内毒素血症肝硬化肝脏的循环和氧转运,减少肝脏中的白细胞和细胞因子对肝脏的反应;另一方面,NO通过激活可溶性鸟苷酸环化酶,使血管平滑肌内环磷酸鸟苷(cGMP)产生增多,而cGMP进一步激活cGMP依赖的蛋白激酶,使细胞内Ca2+浓度下降,血管平滑肌细胞舒张。门脉高压引起内脏毛细血管床静水压增高,低蛋白血症所致的血浆胶体渗透压减低使液体向浆膜腔溢出,两者在腹水形成中起非常重要的作用。在某些肝硬化患者中,由于肝窦膜两侧压力差增高,液体从肝窦漏入Disse间隙,形成肝淋巴液,这可以从肝门淋巴管增粗和胸导管淋巴流量增加而得知。肝窦压每增高1mmHg(1mmHg=0.133kPa),肝淋巴液生成增加60%,胸导管内24h淋巴流量增加8～20L,即增加1～20倍,肝淋巴液从肝淋巴管和肠浆膜面漏出即形成腹水,这种腹水有蛋白含量较高的特点。经典学说认为腹水形成于前,钠水潴留于后,门脉高压、低蛋白血症和淋巴回流的增加是腹水形成的始动因素,肾脏的钠水潴留是腹水的持续因素。激素和体液因子代谢异常:①肾素-血管紧张素-醛固酮系统:如前所述,肝硬化产生继发性肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增高。②肾上腺素升高:肝硬化门脉高压和外周动脉扩张导致有效血容量降低,使交感神经兴奋,血浆肾上腺素和去甲肾上腺素升高。③前列腺素(PG):肾脏合成的PGE2使肾脏血管舒张和肾小球滤过率增高,并且抑制钠的回吸收。肝硬化时肾脏分泌PG增多继发于血管加压素和儿茶酚胺所引起的肾血管收缩,这种代偿性利尿钠作用有助于腹水消退,但晚期肝硬化患者由于肝功能失代偿使PG分泌减少,腹水顽固难治。消炎痛、阿司匹林、奈普生等非甾体抗炎药(NSAIDs)抑制PG合成,降低肾血流量,故在肝硬化患者中应避免使用。④心房肽:由心房肌细胞分泌的心房肽是一种利钠因子,有利尿排钠作用,也能增加肾小球滤过率,对抗肾素和血管加压素的分泌,抑制醛固酮对肾小管的潴钠作用。肝硬化腹水患者心房肽增高,对心房肽的敏感性却减低,从而降低了利尿排钠作用。这种对心房肽敏感性减低的患者同时表现为低动脉血压和显著的肾素-醛固酮轴活性。⑤其他体液因素:血管加压素、缓激肽等均影响肾血流量和肾小管对水钠的重吸收。有报道在一些患者中发现内皮素增高,内皮素具有血管收缩作用。2.肺癌组织病理学肿瘤性腹水以恶性肿瘤引起的腹膜转移为主,妇科和消化系肿瘤是常见原因。恶性肿瘤产生腹水的主要机制是瘤转移种植于腹膜或腹腔,渗出增多,癌组织浸润引起糜烂出血。也有癌肿组织压迫门静脉或下腔静脉引起的腹水。此外,肿瘤患者的低蛋白血症可加重腹水形成。肿瘤分泌血管内皮生长因子(vascularendothelialgrowthfactor,VEGF)和血管渗透性因子(vascularpermeabilityfactor,VPF),使肿瘤微血管生长,血管通透性增加,如卵巢癌的腹水形成和脑瘤所致的水肿。3.发于其他部位的结节青壮年腹水以结核性腹膜炎多见(女性较多),也可继发于其他部位的结核病,如肠或肠系膜淋巴结结核、盆腔结核蔓延感染至腹膜,也可由播散性肺结核血行感染所致。腹水形成的主要机制是腹膜结核病灶的炎症性渗出。4.血糖和胰性评论员的血清淀粉酶变化胰性腹水通常是由于主胰管破裂,在胰管和腹腔间形成内瘘或假性囊肿渗漏所致。患者有血清淀粉酶和腹水白蛋白增高(>30g/L),腹水淀粉酶显著增高。胰管破裂和假性囊肿渗漏所致的真性胰性腹水淀粉酶通常>20000U/L。腹水淀粉酶轻度增高见于急性胰腺炎,约15%的假性囊肿患者可出现胰性腹水。5.血栓形成的原因肝静脉或下腔静脉阻塞(Budd-Chiari综合征)是较罕见的病症。该综合征常见于肝静脉血栓形成、下腔静脉膜性梗阻或炎性物阻塞,造成肝窦后性门脉高压,常以腹水为主要表现,病程可呈急性、亚急性或慢性过程。西方国家血栓形成的常见原因是骨髓增生紊乱和高凝状态。口服雌激素可诱发高凝状态,使肝静脉阻塞,其他可见于阵发性血红蛋白尿、抗凝血酶Ⅲ缺乏、C蛋白和S蛋白缺乏、恶性肿瘤(原发性肝癌、肾、肾上腺、肺、胰腺和胃癌)以及压迫肝静脉和下腔静脉的良性和恶性肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤)、感染(细菌、病毒和寄生虫),还可见于系统性红斑狼疮、溃疡性结肠炎、抗心磷脂抗体阳性相关性疾病、硬化性细小胆管炎等。6.皮肤水肿的发病机制黏液性水肿常见于甲状腺功能亢进手术治疗或放射性同位素131I治疗后,由于过量服用抗甲状