少阳与邪阻膜原相关性探讨

少阳与邪阻膜原相关性探讨

膜原和少阳是中医学的两个极端概念。这是外包疾病传播过程中的两个特殊部位和症状。学术界普遍认为，这两个部位是半表半内的。没有关于它们之间的相似之处的明确结论。笔者从《伤寒论》和温病的学习中体会到,两者虽然类似,但也存在着不同之处,现就两者的异同作简要探析。1“膜原”和“少阳”的概念和位置1.1膜原属胃,膜原则则则与传统医学中藏象认识一样,膜原起源于古代医家对人体的粗略解剖探索,是具体的形态学概念,但由于哲学思维的影响和时代的限制,古人没有选择探索更为细化的局部解剖,而选择了对膜原功能的整体揆度,使得如今大家对膜原的认识比较模糊。膜原一词首见于《内经》,如《素问·疟论》曰:“其间日发者,由邪气内薄于五脏,横连募原也。其道远,其气深,其行迟,不能与卫气俱行,不得皆出,故间日乃作也。”《灵枢·百病始生》又云:“留而不去,传舍于肠胃之外,募原之间,留著于脉,稽留而不去,息而成积。”张景岳在《类经》中讲到“膜,筋膜也。原,肓之原也……肓者,凡胸腹肉里之间,上下空隙之外,皆谓之肓。”吴又可继承和发展了《内经》对膜原的论述,认为“邪自口鼻而入,则其所客,内不在脏腑,外不在经络,舍于夹脊之内,去表不远,附近于胃,乃表里之分界,是为半表半里,即《针经》所谓横连膜原是也……凡邪在经为表,在胃为里,今邪在膜原者,正当经胃交关之所,故为半表半里。”薛生白在《湿热病篇》中提出:“膜原者,外通肌肉,内近胃腑,即三焦之门户,实一身之半表半里也。”膜原的部位为半表半里,经络以里,脏腑之外,舍于夹脊之内,重点在肺之下,胃之上部。如章虚谷提出:“外经络,内脏腑,膜原居其中,为内外交界之地。凡口鼻肌肉所受之邪,皆归于此也。其为三焦之门户,而近胃口。”1.2少阳代表对人体的“化”古人分析事物的属性,起初只有阴和阳两个方面,后来觉得只分阴阳不能说明较为复杂的问题,于是又把阴阳各分为三,少阳即应运而生。少阳一词早在《内经》就有记载,如《素问·阴阳离合论》曰:“三阳之离合也,太阳为开,阳明为合,少阳为枢。”少阳在传统医学中分别涉及到六气、脏腑、经络、气化以及病证五个方面的涵义:第一,就六气来说,少阳代表六气中的火(相火)。《素问·天元纪大论》中讲到“厥阴之上,风气主之……少阳之上,相火主之。”第二,就脏腑来说,少阳代表脏腑中的胆与三焦。由《灵枢·经脉》中的足少阳胆经和手少阳三焦经可知。第三,就经络来说,少阳代表足少阳胆经和手少阳三焦经。“胆足少阳之脉,起于目锐眦,上抵头角,下耳后,循颈,行手少阳之前,至肩上,却交出手少阳之后,入缺盆。”“三焦手少阳之脉,起于小指次指之端,上出两指之间,循手表腕,出臂外两骨之间,上贯肘,循臑外上肩,而交出足少阳之后,入缺盆,布膻中,散落心包,下膈,循属三焦。”第四,就气化来说,少阳为人体气机升降出入开阖的枢纽。少阳内属胆与三焦,胆为“中清之腑”,三焦为“决渎之官”,少阳阳气冲和,则胆腑方能行其“中清”之性,疏泄之职,三焦方能行其“气化”而使水液通畅,以成“上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎”之功。第五,就病证来说,少阳代表外感病中的少阳病。少阳病处于太阳病之后,阳明病之前的由表入里的过渡阶段,以“口苦,咽干,目眩”为提纲。少阳的部位也为半表半里,上至胸中,下至胁下,躯壳以里,肠胃之外,如肓膜等处,都属少阳所主,重点在胁下。如方有执提出“往来寒热者,邪入躯壳之里,脏腑之外,两夹界之隙地。所谓半表半里,少阳所主之部位。”2“原始膜病”和“少阳病”的临床表现2.1“湿吾,湿气之证”薛生白《湿热病篇》提到“湿热证,寒热如疟,湿热阻遏膜原。”“寒热有定期,如疟证发作者,以膜原为阳明之半表半里,湿热阻遏,则营卫气争。”“邪从上受,直趋中道,故病多归膜原。”雷少逸认为“湿疟之证,因于久受阴湿,湿气伏于太阴,偶有所触而发。发则恶寒而不甚热,脉象缓钝而不弦,一身尽痛而有汗,手足沉重,呕逆胀满者是也。”俞根初认为:“舌苔粗如积粉,扪之糙涩、刮之不尽,湿热已结于胸膈腹膜之原,故谓之膜原。”由此可知,邪阻膜原临床表现特点有:第一,必定兼有湿邪为患;第二,湿热病邪上受,直趋中道,势必侵犯膜原,故起病即表证、里证同见;第三,湿邪较热邪重,表现出湿重热轻的特点。邪阻膜原主要有寒热如疟,身痛有汗,手足沉重,呕逆胀满,口苦口黏,舌苔白厚腻浊如积粉,扪之糙涩、刮之不尽等临床表现。2.2解热则“则寒”,则“退而从阳”仲景《伤寒论》提出“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也”,“伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳”,“伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕。”柯琴提出“盖口、咽、目三者,不可谓之表,又不可谓之里,是表之入里、里之出表,所谓半表半里也……苦、干、眩者,皆相火上走窍而为病也。”尤在泾认为“往来寒热者,少阳居表里之间,进而就阴则寒,退而从阳则热也。”由此可知少阳病临床表现特点有:第一,少阳病居太阳、阳明之间,出可为太阳之表证,入可为阳明之里证,故少阳病多有兼表兼里的不同证候;第二,少阳病起病为表证;第三,少阳病外感风寒邪气已郁而化热,表现出热重寒轻的特点。少阳病主要有寒热往来,口苦,咽干,目眩,头痛,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,胁下痞硬,脉弦细等临床表现。值得注意的是,少阳取名“游部”,意思是不要郁结,郁则化火,结则烦满痞硬。少阳既然有或郁或结的不同,那么也就自然而然地有郁和结的不同症状表现。少阳被郁,郁则化火,其主要表现为口苦,咽干,目眩;少阳内结,少阳经走胁下,则胁下苦满或痞硬。少阳被郁由感受风寒外邪郁而化热所致,根据风和寒的不同,可分为少阳中风和少阳伤寒,少阳中风有目赤、胸中烦满等表现,少阳伤寒有头痛、发热、脉弦细等表现,无论少阳中风或少阳伤寒,既然出现口苦,咽干,目眩,就说明已经化火。胁下为少阳经络所过之处,少阳内结,一般是邪在太阳阶段失于治疗所致,有胸胁苦满,默默不欲饮食,时常作呕,往来寒热等表现。2953“原始膜病”和“少阳病”的治疗3.1治宜和治以和药为主的各类用药邪阻膜原,湿遏热伏,阳气阻遏,三焦气机开阖失司,枢机失利,故吴又可创制达原饮透达膜原,开通郁阻。达原饮由槟榔、厚朴、草果、知母、芍药、黄芩、甘草组成,方中槟榔破结除伏邪,厚朴除湿散满,草果芳香辟秽,宣透湿浊,三药协力,可直达膜原湿浊盘踞之地,并逐之外出,又配入黄芩清热燥湿,知母清热滋阴,白芍敛阴和血,二药相伍,有防止湿热化燥伤阴之功,又有制约槟榔、厚朴、草果温燥之效,甘草调和诸药,七药合用,开达膜原,逐邪外出,祛邪而不伤正,属和解法范畴。受达原饮启发,雷少逸创“雷氏宣透膜原法”(槟榔、厚朴、草果仁、酒黄芩、粉甘草、藿香叶、姜半夏),本方在槟榔、厚朴、草果三药辛烈温燥湿浊的基础上,辅以藿香、半夏、生姜芳香温运,以助宣化透达之功,少佐黄芩以清热燥湿,生姜、半夏、甘草同用,畅气和中,以降呕逆;薛生白制“湿热阻遏膜原方”(槟榔、厚朴、草果、柴胡、藿香、苍术、半夏、干菖蒲、六一散),本方保留槟榔、厚朴、草果三药,乃受达原饮启发,另加柴胡以和解表里,藿香、苍术、半夏、干菖蒲苦温芳香化湿,以助开达膜原湿浊,六一散清热利湿。雷氏、薛氏均在达原饮的基础上去知母、芍药,乃虑其滋润酸收,故更适用于邪阻膜原的治疗。由此可知,邪阻膜原的用药特点有:第一,禁汗、下,禁滋腻,湿浊阻遏膜原,枢机失利,治宜和法,疏利透达膜原湿浊;第二,治疗邪阻膜原以达原饮为代表方,用药特点为重用辛燥雄烈之品,佐以芳化苦降、凉而不腻之味。3.2小柴胡汤、内部三法少阳病为三阳之半表半里热证,病不在太阳之表,故不可发汗;又不在阳明之里,即不可攻下;也非胸膈痰涎阻滞,故不可涌吐,即少阳病禁汗、吐、下三法,也因邪居半表半里,唯宜和解枢机,且少阳病常兼他经为患,故仲景创柴胡类方和解之。柴胡类方包括小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡加芒硝汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤6方,方中均用柴胡,其中以小柴胡汤最为代表。小柴胡汤由柴胡、黄芩、人参、半夏、生姜、大枣、甘草组成,方中柴胡和解少阳;黄芩苦寒清降,姜夏辛开散邪,参枣草甘补调中,七药相辅相成,寒温并用,升降协调,攻补兼施,寓辛升、苦降、甘调于一方,有疏利三焦、调达上下、宣通内外、和畅气机之用,故为和解少阳之主方。若少阳兼阳明腑实,则用大柴胡汤和解与通下并行,双解少阳、阳明之邪;少阳里实误下,津液损伤,化燥成实,则用柴胡加芒硝汤和解少阳,润燥和胃,泻热去实;若兼太阳表证,则用柴胡桂枝汤调和营卫,和解枢机,双解太少;若夹痰饮,则用柴胡桂枝干姜汤和解枢机,温化水饮;若兼痰热内扰,三焦壅滞,则用柴胡加龙骨牡蛎汤疏肝泻热,化痰宁心。由此可知,少阳病的用药特点有:第一,禁汗、吐、下三法,少阳病病机为枢机不利,治宜和解少阳枢机,用和法;第二,治疗少阳病以小柴胡汤为代表方,用药特点为苦寒、辛凉与扶正药同用。4邪阻膜原及多阳病膜原与少阳有很多相似的地方,但两者不能等同。膜原主指部位,而少阳则有六气、脏腑、经络、气化以及病证五个方面的涵义。就部位来说,膜原的部位为半表半里,经络以里,脏腑之外,重点在肺之下,胃之上部;少阳的部位也为半表半里,上至胸中,下至胁下,躯壳以里,肠胃之外,但重点在胁下。就临床表现来说,由于邪阻膜原为湿热之邪阻遏膜原所致,故以口苦口黏、手足沉重、舌苔白厚腻浊如积粉等湿邪为患为主要表现;而少阳病因外感风寒之邪郁而化热,导致少阳经气不利,故以口苦、咽干、目眩、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食等少阳枢机不利或胆火内郁为主要表现。邪阻膜原概念比较局限,只有出现了寒热如疟,手足沉重,呕逆胀满,口苦口黏,舌苔白厚腻浊如积粉,扪之糙涩、刮之不尽等湿热之邪阻遏膜原等临床表现,才能诊断为本病;少阳病主证有四,或然证有七,但临床不必诸证悉具,只要见其中之一,而这一症状又能说明邪在半表半里时,即可诊断,故少阳病范围比较宽泛,临床以“但见一证便是”为诊断少阳病的原则。就发病缓急来说,膜原外通肌肉,内近胃腑,为三焦之门户,湿热秽浊之邪由口鼻而入,直趋中道,膜原首当其冲,故邪阻膜原发病较急较重;而少阳病根据其发病可分为转属和自发两类,太阳转属少阳一般需五、六日后,而自发的则是受邪后二、三日即出现口苦,咽干,目眩等症状,故少阳发病可缓可急,传变多样。439就治法方药来说,二者均禁汗下之法,均采用八法中的和法,但又有透达膜原与清泄少阳的不同。湿热阻遏膜原为湿热秽浊之邪阻遏