重症胰腺炎并发多器官功能衰竭的治疗

重症胰腺炎并发多器官功能衰竭的治疗

重症急性胰腺（cp）是由多种因素引起的一种疾病，几个器官受到影响，且该疾病风险、发展迅速、死亡率高。现将1992～2002年我院消化内外科收治病历资料完整的SAP并发MODS24例的治疗作回顾性分析,总结其中的经验和教训。1临床数据1.1胰腺影像学检查本组24例中,男14例,女10例,年龄25～88岁,平均54.7岁,50岁以下10例,50～60岁6例,60岁以上8例。发病至入院时间6h～7d,平均1.1d。有胆道疾病史包括胆结石和/或胆囊炎者15例,占62.5%。饮酒5例,高脂饮食9例,暴饮暴食8例,原因不明者1例。伴高血压、糖尿病1例,慢性胰腺炎1例。全组病人均符合中华外科学会胰腺外科学组1992年第四届胰腺外科学会重症急性胰腺炎诊标准。其中并发ARDS12例(50%),循环衰竭7例(29.2%),肾衰竭6例(25%),上消化道出血3例(12.5%),胰腺脑病3例(12.5%),肝功损害10例(41.7%)。Ranson评分3分10例(41%),4分7例(29%),5分4例(16.7%),6分1例(4.2%),7分1例(4.2%),8分1例(4.2%)。1.2降血糖苷-内溶酶原激活剂所有SAP病人均在我院中心ICU治疗,均由消化内科、消化外科、ICU医师、血透中心医师等共同协作治疗。建立中心静脉压监测、心电监测,有创血压或无创血压监测、血氧饱和度监测、保留导尿。禁食、胃肠减压、抑酸:H2-RT或PPI制剂。抑肽酶50～100万u/d或加贝脂300mg/d,5-Fu500mg/d或施他宁3mg/12h。低分子右旋糖苷500ml加丹参40ml/d静滴。前列腺素E130～60mg/d。补充维生素B1、维生素B12,静滴胞二磷胆碱等。生大黄10g胃管内灌入2～3次/d。早期行全胃肠外营养(TPN)治疗,肠蠕动恢复后,逐渐行肠内营养。ARDS病人尽早行气管切开或气管环甲膜穿刺插管,呼吸机辅助呼吸治疗。腹腔大量积液无感染征象的病人2例,48h内行腹腔灌洗、腹膜透析1～2万ml/d,连续治疗5d。腹腔积液少,但中毒症状明显,循环稳定的病人1例行血液透析治疗。胆总管扩张提示有梗阻的病人2例,1例行ERCP、EST、ENBD治疗,1例ERCP失败后行开腹手术治疗。疑有腹腔感染、脓肿形成6例,行开腹手术:三造瘘、胰床引流。2两组模式的死亡情况全组手术7例,死亡3例,死亡率43%,均死于MODS。保守治疗17例,死亡4例,死亡率23%,3例死于MODS,1例死于消化道出血。总死亡率29.17%。住院时间1～88d,平均24d。3ct扫描及随访从本组病人分析MODS是SAP主要死亡原因,积极预防和治疗MODS是降低死亡率的关键。首先及时胰腺薄层增强CT扫描、肝胆胰B超检查准确的诊断病情,持续监测血压、氧饱和度、中心静脉压、尿量等。随访:电解质、血气分析、血糖等,实施“个体化治疗”方案。其次多学科协作治疗,发挥多学科合作的优势,以中心监护室为治疗基地,消化内科、外科医师为主治医师,ICU医师、血透医师积极辅佐治疗,可显著提高MODS疗效。3.1灌注低血氧情形胰腺坏死、胃肠粘膜受损及细菌移位、心、肺、肾功能不全的发生均和低灌注低血氧有关。快速补足足够的液体是预防SAP全身并发症的关键措施,在发病后数小时应输入足够的液体。补充血浆、人血白蛋白及适当晶胶比的足够液体,维持循环,补液量以CVP、BP、尿量来调节。3.2急性胰腺灌洗SAP并发MODS的高峰在SAP病程的初期和后期,胰腺细胞的损伤程度、内毒素、Spla2-Ⅱ、PMN-弹性蛋白酶、补体、细胞因子和化学因子决定了急性胰腺炎过程中并发肺、肾、心血管系统的严重程度和发生频率。腹腔灌洗是抢救急性出血坏死性胰腺炎的重要措施,对阻止病情发展、缓解症状、减少并发症和降低死亡率具有十分重要的意义,灌洗应在48h内进行;灌洗要充分,每天需用灌洗液20L左右;时间一般不短于5d。作者体会腹腔灌洗、血滤可以明显改善中毒症状,对ARDS、肾衰、胰性脑病等均有良好的防治作用。3.3治疗及预防并发症成人呼吸窘迫综合征(ARDS)是最常见、最严重的并发症之一,一旦出现难以纠正的低氧血症,及时做气管切开或气管插管,予以呼吸机辅助呼吸,使用PEEP及压力支持等模式维持足够的血氧饱和度、防止呼吸肌机能减退,以便尽早撤机。肾衰的防治:尽快恢复血容量,使尿量达到50ml/h,监测中心静脉压,使之保持在7.35mmHg(1mmHg=0.133kPa)左右;减少和有效控制细菌移位、内毒素血症及由此产生的各种细胞因子,才能预防肾小球与肾小管的损伤。血液净化治疗是救治急性肾衰的主要措施,可选用血液透析、腹膜透析、血液滤过、连续动静脉血液滤过。胃肠道衰竭的防治:尽早恢复肠动力;调节肠道菌群,改善宿主肠道微生,补充寡糖类前生物制剂和有益菌制剂;选择性肠道去污;尽早实施肠内营养;补充外援性生长因子和代谢必须物质等可助防止胃肠道衰竭。胰性脑病的防治:胰性脑病发生的不同阶段,发病机制不同,因而治疗措施也不同。早期发生胰性脑病可能是胰酶的作用、流动力学改变、多器官功能不全,综合治疗基础上及时使用脑神经细胞保护药物;后期出现胰性脑病是由于长期禁食或TPN对维生素摄入不足而继发维生素缺乏症,补充维生素制剂症状可消失。肝功能损害的防治:SAP病人肝功能衰竭发生率高,是SAP死亡的主要原因之一,强调加强护肝,促肝细胞生长的措施。3.4重症胆原性胰腺早期内镜介入治疗早期手术,特别是发病3d内实施手术不仅未能达到降低早期多器官功能障碍的发生率,反而加重了早期循环的不稳定、甚至促发休克的发生,并且加重了疾病后期感染等并发症的发生。众多研究对有重度梗阻的胆原性胰腺炎早期内镜介入治疗达成共识。急诊内镜逆行胰胆管造影(ERCP)(