方证相应的历史源流

方证相应的历史源流

综合征是中医独特的诊断和治疗方法，方剂是中医治疗疾病的手段，方与证有着高度的相关性。每一方剂都有特定的主治证候,每一证候都会找到对应的方剂,方证对应是临床中最常用的思维模式,方证对应也称方证相应,是指方剂的主治病证范畴及该方组方之理法与患者所表现出来的主要病症或病机相符合。方证辨证与通常所称的“方证相对”在本质上是相同的。1方证相应的临证标准方证对应由来已久。《汤液经法》中记述了前人所用某个方剂的组成及其适应证如大小、二旦、六神等方剂及方剂的适应证,较明确地体现出方证的相应关系。张仲景在《神农本草经》与《汤液经法》、《伤寒论》明确提出方证相应。如《伤寒论》中的桂枝汤方证源于《汤液经法》中的大青龙汤方证,黄芩汤方证源于小阴旦汤方证等。《千金翼方·卷九序文》首次提出了方证一词:“今以方证同条,比类相需有检讨,仓卒易知。”而方证相应的思想首见于东汉张仲景《伤寒论·辨壞病脈證併治篇》“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。《伤寒论》有“桂枝证”、“柴胡证”等提法,如“病如桂枝证”、“如柴胡证不罢者,复与柴胡汤。”其中所强调的就是方证相应。仲景之后,方证相应的临证所用逐渐广泛。唐代孙思邈遵循张仲景方证相应的原则,建立了“方证同条,比类相附”的方证体系。宋代朱肱对方证相应做了更明确的阐述:将方证称为药证,“所谓药证者,方前有证也,如某方治某病是也”,并进一步指出“须是将病对药,将药合病,乃可服之”。明代张介宾在《景岳全书·新方八略引》有“补方之制,补其虚也”,“和方之制,和其不和者也”,“攻方之制,攻其实也”,“用散者,散表证也”,“寒方之制,为清火也,为除热也”,“热方之制,为除寒也”,“固方之制,固其泄也”,是方证相应的进一步描述,体现了辨证论治的思想。清代喻嘉言将方证相应解释为“有是病即用是药,病千变药亦千变”。伤寒家柯韵伯在《伤寒来苏集》中高度评价方证相应的思想,认为“仲景之方,因症而设,非因经而设,见此症便与此方,是仲景活法”。清代名医徐灵胎对方证相应说的阐述更为深刻,他在《伤寒论类方》中指出:“方之治病有定,而病之变迁无定,知其一定之治,随其病之千变万化而应用不爽。”日本古方派代表吉益东洞对仲景方证相应的思想亦甚为推崇,其著《类聚方》提出:“医之方也,随证而变,其于证同也,万病一方,其于证变也,一病万方。”至近现代,方证相应说仍为许多医家所推崇,曹颖甫、陆渊雷、祝味菊等医家在中医危急存亡之际,致力于方证研究,为保存中医学术做出了贡献。现代名医岳美中、吴佩衡、范中林、胡希恕等临床擅用经方,在方证识别和古方今用方面积累了许多经验,堪可垂范后人。2方证对应的主要形式2.1“方证相关”的内涵含义所谓主证,或曰本证,是反映方证病机本质的特异性的症状和体征,如桂枝汤证以脉弱自汗为主证,麻黄汤以恶寒无汗为主证。所谓兼证,即在主证基础上的演化证,是常伴随主证出现的一些症状或体征,如桂枝汤证多兼见发热、关节痛、鼻鸣、干呕等,麻黄汤证多兼见水肿、气喘、鼻塞等。主证与兼证的关系是主客关系,没有主证,兼证就不能成立,主证反映的是疾病普遍规律的静态模型,兼证反映的是个体化差异或疾病在不同阶段的动态模型。证候具有整体性和动态性的特征,在相同的主证下可以演化出多个不同的兼证,出现了多个类似的方剂。如左归丸、左归饮、大补阴丸、六味地黄丸等都具有补肾阴的作用,都可以用来治疗肾阴虚证,即它们的主证相同,但兼证不同,相同的药物体现在针对主证层面,不同的药物体现在针对兼证的层面。“方证相关”其内涵蕴含有在方与证之间存在有相关程度大小的问题,即一个证可以容许多方治疗,虽然不同治方均可取得疗效,但其疗效有异,只有那些用药配伍与特定病证病机高度相关的治方才可能取得最好的疗效。方与证的相关程度高,则治疗效果好,反之则治疗效果差。2.2症状群与病机对应关系方证相应体现了直接对应与间接对应关系,直接对应是方剂主治证候与患者病症表现的对应,间接对应是方剂之理法与证候的理法(病机治法)相统一。方证相应的关键是主要的、关键的病机层面上的对应,方剂所治病证有一定的病机,证候所体现的病机应与方剂所针对的病机吻合,方能取得疗效。证候病机是疾病的阶段性本质,症状群为病机的外部表象,病机与症状群之间有着一定的对应关系,临床辨识病机主要是依据症状来推测的,但疾病千变万化,而一些疾病的病机与症状群并非对应关联,即所谓“症机分离”者不少,如明确疾病而无症状者(无症状性蛋白尿、无症状性慢性乙型肝炎);症状群中部分症状与病机相反者(真热假寒或真寒假热证,大实羸状或至虚盛候者);有同症异病(同一便下脓血症可分别见于慢性结肠炎和肠癌)或同症异机者(同一胃脘胀满有胃中积滞、脾虚不运、肝气犯胃、湿热中阻等不同病机)等。因此,透过病状辨识其真正病机,发现其潜在病机,或探察其新病机,对于临证组方用药至关重要。如果当前病证与原方主治相同时则直接选用成方所谓“有是证用是方”;如果当前病证与原方主治病证在病机方面有所差异时,则须对所选方剂进行加减,以使加减变化后的方药与当前病证的病机高度相关。2.3主要症状与方法化裁症状是医生辨证的依据,是证的外在表现,临床中,医生往往根据患者临床表现快速与方剂的主治症状进行比较,从而找到对应的方剂。包括以下3种情况:①选择原方。临证中如果患者的当前病证与方剂所主治的症状完全相同时,不经化裁,直接使用成方,它强调患者症状与方剂主治症状的高度吻合度。②原方化裁。中医辨证强调患者之间的个体差异性,同一种病,不同患者之间会出现不同的症状,方剂的产生源于具体的病证,2个完全相同的病证并不多见,因此当2个病证的主要症状(基本病机)相同时,可以在选用原方的基础上,对其组成中的次要部分进行适当化裁,使化裁后的方剂更加切中病情的变化。③数方合用。多数方剂中往往反映的是单一病机,由于疾病的复杂性,证候的动态性,一个人表现的症状往往是由2个或2个以上的病机决定的,这时往往需要采取数方合用的办法,这一办法能够拓展单一方剂的应用范围。数方合用有时会产生新的功效和主治病症。名老中医刘渡舟先生特别重视多方并用,提倡数方接轨,例如桂枝汤与玉屏风散接轨,以上2方皆能治疗汗出,2方接轨用以治疗卫气不足,无力抵抗,易患伤风感冒,而又常自汗出者;桂枝汤与桃红四物汤接轨。用桂枝汤,在于温通行气,和畅荣卫,血有气帅,阴有阳导,而气血相将,以补桃红四物汤治疗之不逮。④依量选方。有些方剂与量化的症状相对应,同一症状在不同方剂中表现的特点也不一样,这些量化的症状对于方剂的选择具有较强的针对性。如呕吐一症状,柴胡桂枝汤为“微呕”,小柴胡汤为“心烦喜呕”,大柴胡汤为“呕不止”。从时间上看,大黄甘草汤为“食已即吐”,大半夏汤证之“胃反”则是朝食暮吐,暮食朝吐。3方证辨证是临床病证与临床具体病例的一种选择方法,并强调方证辨证方证相应是临床中最常用的辨证方法之一,方证辨证方法既是对其他辨证方法的补充和完善,又包含着其他辨证方法的内容,是诸多辨证方法的核心和精髓,与其他辨证方法的主要区别之一就是方证辨证直接指向临床具体病例,更具有针对性,它强调方剂与临床病证