腹水诊断的研究进展

腹水诊断的研究进展

腹部是指腹部中积聚过多的液体。正常人腹腔内有少量的游离液体,一般不超过200ml,这些液体处于正常代谢的动态平衡中。因种种原因动态平衡失调,腹腔内液体积聚过多,便形成腹水。少量腹水不一定会有明显的症状和体征,当腹水超过1500ml才会出现较明显的症状和体征。腹水的病因复杂,诊断有时会很困难,通过全面检查并结合临床多数能明确腹水的病因,但仍有少数疑难病例找不到明确病因。本文综述腹水的诊断思路和近年来的进展。1析诊法腹部膨隆应和肥胖、胃肠积气、妊娠、腹腔巨大囊肿(卵巢、胰腺、巨大肾盂积水等)进行鉴别。腹水在1000～1500ml以上才能叩出移动性浊音,少量腹水(500ml)可用肘膝位叩诊法。大量腹水可有液波震颤现象,甚至有脐疝,腹壁静脉显露或曲张,一般肝硬化时血流均为脐方向,而下腔静脉梗阻时血流方向都向上,正确辨别血流方向,可给病因诊断提供重要线索。如果腹腔有粘连,腹水可包裹分隔,影响流动,这时移动性浊音不明显。当腹水量较少时,物理诊断常检查不出,可用B超或CT来帮助确定,一般300ml才能探出。亦可由诊断性腹腔穿刺来确定。2原疾病的类型要区分腹水属于漏出液、渗出液和血性、乳糜性(脂肪性)、胆汁性、胆固醇性或黏液性。并了解细菌学和病理学检查结果,从而缩小对原发疾病的考虑范围。漏出液和渗出液的病因分类如下:1.1中心静脉压升温(1)肝硬化;(2)蛋白丢失性疾病(慢性肾炎、蛋白丢失性胃肠病、溃疡、克罗恩病等);(3)中心静脉压升高引起的腹水,多见于充血性心力衰竭、三尖瓣闭锁不全、缩窄性心包炎;(4)下腔静脉、肝静脉阻塞(Budd-Chiari综合征)所致的腹水。1.2渗出性平台主要原因(1)急性化膜性腹膜炎(胃肠穿孔);(2)慢性炎症,以结核性腹膜炎、原发性腹膜炎最为多见;(3)霉菌性、寄生虫性及胰胆疾病所致的腹膜炎,较为少见;(4)恶性肿瘤,是引起渗出性腹水主要原因,以转移性肿瘤为多,男性以肝及胃肠道肿瘤、女性以卵巢、子宫、乳腺肿瘤为主。其他尚有淋巴瘤、腹膜间皮瘤等。1.3婴儿腹部主要见于恶性肿瘤,需辨别真伪。主要为胸导管损伤、纵隔肿瘤、丝虫病等。肝硬化,因肠淋巴管扩张破裂,淋巴液外漏也可引起乳糜性腹水。1.4神圣的血脉结核肿瘤以外,肝硬化凝血机制异常和肝表面结节破裂,重症胰腺炎。1.5粘膜性腹部黏液性水肿(毛细血管通透性增加)、非肿瘤性卵巢病(Megs综合征)、卵巢过度刺激综合征、卵巢甲状腺肿等。1.6其他胰液、胆汁外渗及膀胱破裂、慢性透析等均可引起腹水。3寻找疾病的重要线索腹水的经过、发热、腹痛、大便性状、黑便、呕血、黄疸、蜘蛛痣、肝掌、肝脾肿大、腹块、腹壁静脉曲张、静脉怒张、静脉压升高、心脏杂音、皮疹等,以及各系统有关症状,往往提示寻找原发疾病的重要线索。4肝胰腺和肠道疾病的检查腹水检查,包括腹水常规、生化、细菌学及细胞学检查;内镜检查及消化道双重对比造影;十二指肠胰胆管造影(ERCP)检查可确诊胰腺和胆道疾病;腹腔选择性血管造影可发现肝静脉和门静脉系统栓塞;B超及CT检查;经皮肝穿刺胆道造影(PTC)及细针穿刺活检;腹腔镜检查;核素扫描对鉴别肝脓肿、肝癌及血管瘤有意义;血生化、酶学、癌肿标志物及基因等检查,可协助诊断。4.1血清输注组渗出液:色较深,常混浊,有时脓血性、乳糜性,总蛋白>2.5g/dl,细胞数>0.5×109/L,利凡他试验阳性,比重>1.018,乳酸脱氢酶(LDH)>400U/dl,腹水/血清LDH比值>0.6,腹水/血清蛋白比值>0.5。漏出液:淡黄色,透明,比重<1.018,蛋白定量<2.5g/dl,细胞数<0.1×109/L,主要是内皮细胞和淋巴细胞,利凡他试验阴性。腹水葡萄糖<60mg/dl提示恶性肿瘤。腹水葡萄糖/血清葡萄糖<1.0多为癌性和炎性腹水,>1.0多为漏出液。腹水淀粉酶>400U/dl,提示胰性腹水。嗜酸性细胞明显增多支持嗜酸性胃肠炎和腹膜炎的诊断,激素治疗有效。鲎血试验阳性提示感染性腹水,而且提示预后不良。腹水乳酸>33mg/dl,提示细菌性感染,因感染使细菌酶解增强。腹水pH漏出液高、渗出液低,pH≤7.31提示感染性腹水。腹水LDH>400U/dl、腹水LDH/血清LDH>1.0提示恶性腹水。而良性往往低于300U/dl。血清白蛋白/腹水白蛋白浓度>1.1提示肝病,<1.1提示恶性腹水。急性胃肠穿孔、尿外渗(尿性腹水)者腹水氨含量显著上升。4.2诊断意义上的腹部指标(1)肺癌理型细胞术红细胞>50×109/L,多系结核性、恶性腹水;>100×109/L为癌性腹水,可能找到癌细胞,发现异常染色体。良性病变见于腹部损伤、内脏破裂、宫外孕、结核性腹膜炎、出血性胰腺炎、系统性红斑狼疮及腹内血管病变。(2)假性长江大桥假性评论员腹水呈乳糜状,高甘油三酯(400～4000mg/dl),可有高蛋白。假性腹水无甘油三酯增高,系类脂质或蛋白增高。原因不明占一半,慢性肿瘤为多,炎症约占1/5(如结核、胰腺炎、肠梗阻、腹腔粘连等)。肾病时脂蛋白增多,可产生乳糜性腹水。(3)脏器组织病理学检测腹水蛋白4～5g/dl,而细胞数正常,提示甲状腺机能减退及肝窦后血流受阻(如Budd-Chiari综合征、肝内小静脉闭塞、充血性心力衰竭及缩窄性心包炎等)。(4)脂肪酶检测由胰假性囊肿或扩张的胰管破裂引起者,淀粉酶>400U/dl,脂肪酶升高,蛋白多,为顽固性腹水。急性胰腺炎引起渗出性腹水,慢性胰腺炎累及周围淋巴管可引起乳糜性腹水。(5)生长分布一般指慢性胆汁外渗引起,往往无细菌生长,多见于胆道手术后。卵巢乳头状囊腺瘤转移腹膜时内皮细胞可发生类间接胆红质物质,不易吸收,也呈胆汁样腹水。(6)结构与培养指标多系肝硬化腹水感染,症状可隐匿,死亡率高,需早期诊治。腹水特点:外观混浊,中性粒细胞>0.2×109/L,pH、乳酸及LDH等指标检测较可靠。可培养出细菌及厌氧菌。有时症状、体征不典型,蛋白、细胞数达不到标准。5近年来，良性腹部疾病的诊断5.1染色法检测细胞毒性细胞学检查仍为恶性腹水确诊的金标准,但阳性率低。腹水浓缩、离心沉淀可增加阳性率。近年来,染色体检测、单克隆抗体免疫细胞化学染色和端粒酶活性检测的应用,使细胞学检查敏感性增加,但仍不理想。有时查到癌细胞却找不到原发灶。第二军医大学长征医院报道应用腹膜细胞刷检、腹膜活检技术,为恶性腹水的诊断提供了较可靠的方法。一次腹膜活检阳性率为78.9%,2次活检阳性率达89.5%,对结核性腹膜炎也具有诊断价值。5.2血管内皮生长因子检测白介素-6(IL-6)、白介素-2(IL-2)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)在多种恶性腹水中均有增高。联合检测可更好地鉴别良恶性腹水。血管内皮生长因子(VEGF)又称血管通透因子,其功能是特异性的作用于血管内皮细胞,促进血管皮内细胞增殖,增加微血管与静脉血管的通透性,其在血液中的浓度为组织胺的5万倍。恶性腹水中可检测到高水平的VEGF,含量>675pg/dl。VEGF可被VEGF抗体明显抑制,可抑制肿瘤生长、转移和恶性腹水的形成。5.3ada的敏感性和致病性纤维连接蛋白(FN)、腺苷脱氢酶(ADA)、甲胎蛋白(AFP)、铁蛋白、溶菌酶以及腹水血清白蛋白比值与血清腹水蛋白梯度的检测,有利于恶性腹水的诊断,但敏感性和特异性均不令人满意。癌性腹水FN增高,可达178±96μg/ml,肝硬化时不升高,有助于良恶性腹水的鉴别。ADA在感染性腹水中可升高,对感染与非感染性腹水有一定鉴别价值。AFP有助于肝癌的诊断,腹水AFP比血清AFP出现更早。5.4肺癌相关肿瘤标志物特异性低,但可协助鉴定潜在肿瘤的来源。CA19-9是与胰腺癌、胆囊癌、结肠癌和胃癌相关的肿瘤标志物;CA125有助于卵巢癌、胰腺癌、肝癌及乳腺癌的诊断。癌胚抗原(CEA)则常用于直肠癌的诊断,但在乳腺癌、肺癌、肝癌、胰腺及泌尿系癌中也常有表达。联合检测可提高恶性肿瘤诊断的准确性。5.5种转变因子与肺癌的关系Cad参与介导特定器官组织细胞黏附,其表达减少是肿瘤细胞脱离原发灶的重要原因。Cad的同种异型因子(ENP和L型、突变型E-Cad)主要在弥漫型胃癌中表达,并与癌细胞的淋巴转移、肝脏和腹膜转移、血型播散以及肿瘤的预后等显著相关。腹水沉淀细胞中有突变型E-cad的表达可以诊断为恶性腹水,若联合细胞形态学的检测,则对癌性腹水的诊断准确性接近100%。5.6肿瘤组织及血清中mmps的表达MMPS是一类锌离子依赖的细胞外蛋白水解酶,可降解细胞外基质,促进肿瘤的侵润和转移,并诱导新生血管形成。多种肿瘤组织及血清中MMPS的表达和活性升高,有助于恶性腹水的诊断。MMPS抑制剂可能有助于抑制恶性腹水的