临床麻醉学课件：内分泌病人手术的麻醉

内分泌病人手术的麻醉

anaesthesiaofendocrinosis内分泌系统的组成

主要的内分泌腺：垂体、松果体、甲状腺、甲状旁腺、胸腺、胰腺、肾上腺、性腺等散在的内分泌细胞：如胃、肠、肾中的内分泌细胞兼有内分泌作用的细胞：下丘脑的神经细胞临床上多见内分泌功能异常病人行手术治疗手术与内分泌功能异常直接有关麻醉管理带来特殊问题前言麻醉医生熟悉常见内分泌疾病的病理生理相关疾病治疗的药理学根据不同的病情及手术来制定麻醉方案以保证围术期病人达到的安全前言1甲状腺功能亢进症手术的麻醉处理2嗜铬细胞瘤切除术的麻醉处理3皮质醇增多症手术的麻醉处理4糖尿病病人的麻醉处理主要内容

要求甲亢的麻醉甲旁亢的麻醉糖尿病的麻醉胰岛素瘤的麻醉病理生理术前准备与麻醉注意事项围术期并发症与处理病理生理麻醉注意事项病理生理糖尿病病情估计术前准备与麻醉管理病理生理特点麻醉注意事项1甲状腺功能亢进症手术的麻醉处理8甲状腺功能亢进症hypertyroidism定义：是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征发病机制：是自身免疫性疾病，有显著的遗传倾向，具体病因不清临床特征年轻女性多见高代谢征候群和交感神经系统兴奋性增高表现：情绪激动、烦躁失眠、食欲亢进、消瘦、怕热、多汗、乏力、心悸、心律失常、甲状腺体积弥漫性增大、突眼症

实验室检查

血清游离T3、T4↑，TSH↓临床治疗抗甲状腺药物放射性同位素碘手术治疗：甲状腺部分切除手术治疗适应症：甲状腺肿大显著，有压迫症状长期服药无效，或停药后复发，或不能坚持服药者胸骨后甲状腺肿疑恶变禁忌症：合并有较重的心、肝、肾疾病，不能耐受手术妊娠T1期（1-3个月）及T3期（7-9个月）手术时机临床症状缓解、情绪稳定心率↓、80bpm；脉压↓BMR下降，≤20%；体重增加甲状腺功能试验正常范围心力衰竭后心脏代偿功能好转无呼吸道感染术前准备控制甲状腺功能接近正常水平

必要时使用propranolol40~120mg/8hpo口服碘液→↓蛋白水解酶→↓甲状腺球蛋白分解→↓抑制甲状腺激素释放；↓甲状腺的血流量→甲状腺充血→腺体缩小变硬体位锻炼麻醉前准备充分镇静：苯二氮卓类对于巨大甲状腺肿，或有气道梗阻的病人，需减少镇静剂的使用避免使用提高交感神经或降低迷走神经的药物如Atropine，改用Hyoscine麻醉选择颈丛神经阻滞效果不确切，有牵拉反应

需严密观察呼吸功能的变化，避免气道梗阻的发生，需备好气管插管的用具全身麻醉--首选适用于甲状腺明显肿大、胸骨后甲状腺肿、甲亢症状控制不满意、气管压迫者保证呼吸道的通畅，完全消除手术牵拉的不适，增加安全性甲状腺危象体征不明显注意事项时间较长者，Dexamethasone10mgiv颈丛阻滞30min内不要大量使用静脉药，及早发现有无呼吸抑制术前需进行细致的气道评估，明确是否存在困难通气及困难插管术前气管压迫明显者，保留自主呼吸插管全麻病人要进行体温监测，以便及时发现甲亢危象原因术前准备不充分、甲亢控制不佳精神紧张、手术刺激、麻醉、急性感染临床表现突然高热、心动过速、心律失常血压升高、呼吸深快、谵妄躁动处理Lugol液ivgtt，效果有限对症治疗为主：吸氧、降温、降压、控制心率肾上腺皮质激素、丹曲林等原因甲状腺血运丰富+手术技巧术后出血→颈部血肿→压迫气道、呼吸困难处理充分止血止血药物加强监测气管软化：长期压迫→气管壁软化+失去组织牵拉→气管萎陷；诱导、拔管应密切注意喉返神经麻痹与损伤：颈丛阻滞+手术损伤喉水肿：插管操作粗暴、导管过粗+手术局部牵拉；早期应用激素+术后雾化+气管切开

的防治围术期意外及并发症甲亢危象出血呼吸道梗阻

甲状旁腺功能亢进的麻醉病理生理甲状旁腺素↑→磷酸钙自骨质脱出→血钙↑肾小管对磷重吸收↓→尿磷↑、血磷↓肾型、骨型、胃肠型麻醉注意事项术前低钙饮食、纠正脱水和电解质异常注意防止骨折、低钙现象发生Takearest!!糖尿病病人的麻醉处理2病理生理病情估计危险评估麻醉处理急诊麻醉糖尿病（diabetesmellitus,DM）定义：是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢疾病，是由于胰岛素(INS)分泌缺陷和（或）作用缺陷而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪等代谢异常据估计我国目前糖尿病（DM）病人已超过1.1亿，约占中国成年人总数的1/1010～15%外科手术病人合并有糖尿病，并且有近1/3病人是在手术前检查时才发现患上糖尿病病理生理

不足

胰岛素

糖代谢异常肝糖原↓、糖异生↑糖利用↓、尿糖

心血管、肾、神经等病变，抵抗力↓

脂肪代谢合成↓、分解↑酮症酸中毒

蛋白质代谢合成↓、分解↑负氮平衡、消瘦临床症状基本临床表现：代谢紊乱症状群，主要表现为：多尿，多饮，多食，体重减轻并发症：急性并发症：糖尿病酮症酸中毒，高渗高血糖综合征、低血糖慢性并发症：微血管病变（糖尿病肾病、视网膜病变、心脏）大血管病变（高血压、高血脂、动脉粥样硬化）神经系统并发症（中枢、周围神经病变、自主神经病变）糖尿病可以导致许多器官系统的疾病，其严重性与糖尿病的病程长短和控制情况有关。糖尿病造成的全身小血管损伤（糖尿病性微血管病变）和神经损伤（神经病变）会给麻醉医生带来意想不到的问题。糖尿病的诊断糖尿病症状+空腹血糖>7.0mmol/L或非空腹时任时血糖>11.1mmol/L无典型糖尿病症状+空腹血糖>7.0mmol/L或非空腹时任时血糖>11.1mmol/L，TWICE75g糖，服后2h，

血糖>11.1mmol/L糖化血红蛋白是目前反映血糖控制好坏的指标6-7%理想；7-8%可以接受；8-9%不好；＞9%很差胰岛的β细胞受损可能伴发其他的免疫疾病I型糖尿病（胰岛素依赖型）胰岛素抵抗胰岛素分泌受损II型糖尿病（非胰岛素依赖型）糖尿病的分型饮食运动治疗控制饮食要严格和长期执行药物治疗磺脲类双胍类葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素治疗糖尿病的治疗I型糖尿病糖尿病急性并发症手术、妊娠、分娩血糖控制是否稳定？是否存在糖尿病急性并发症？是否存在糖尿病慢性并发症？术前评估血糖控制是否稳定？空腹血糖小于8.4mmol/L,最高不超过11.2mmol/L尿糖阴性或弱阳性（肾糖值10mmol/L）尿酮体阴性糖化血红蛋白（GHb）小于8%尿酮阳性术前评估是否存在糖尿病急性并发症？低血糖糖尿病酮症酸中毒糖尿病高渗高血糖综合征糖尿病乳酸性酸中毒术前评估是否存在糖尿病慢性并发症？心、肾、肺、脑自主神经病变周围神经病变视网膜病变术前评估

体位性低血压心动过速应激反应储备下降胃排空延迟其他熟悉降糖药、胰岛素制剂、用量及病人反应β-R阻滞剂影响低血糖恢复、严重心动过缓合并妊娠者：低血糖、胎儿巨大、呼吸窘迫手术类型：应激反应不同，调整胰岛素用量糖尿病患者可发生关节僵直综合征，影响颞颌关节、寰枕关节以及颈椎关节而造成气道管理的困难术前评估Prayersign(祈祷者征)围术期危险因素评估术前空腹血糖增加，>13.9mmol/L年龄≥65岁，病程≥5年合并高血压、冠心病手术时间≥90min手术类型+并发症+术中应激反应

术前准备积极治疗糖尿病、控制并发症、改善全身状况控制血糖和尿糖无酮血症或尿酮体（－）空腹血糖8.3mmol/L；最好6.1~7.2mmol/L；≤11.1mmol/L尿糖检查（－）或（±）；24h<0.5g/dl手术前2~3天短效胰岛素，一般早晨6μ，中午晚上饭前8μ纠正酮症、酸中毒控制感染及其他并发症胰岛素应用口服降糖药，术前一天改用正规胰岛素术前使用胰岛素，小手术不变；中长效→正规酮症酸中毒及高渗高血糖综合征禁止择期手术应激性较大的手术→↑用量术前用药不宜过大；禁食期间酌情补充葡萄糖术前检查要充分急诊手术短时间内标本兼治

麻醉处理麻醉前用药镇静→减少应激，剂量不宜过大吗啡→增高血糖，避免使用麻醉方法选择对机体糖代影响最小的麻醉方法局麻、部位阻滞<全麻无应激麻醉

麻醉管理血糖与尿糖监测测血糖、尿糖和酮体，q2h及早发现高血糖、低血糖、酮症胰岛素及葡萄糖应用>15mmol/L→Insulin4~10μiv，1~4μ/h泵入10~15mmol/L→5%Glucose+Insulin<10mmol/L→10%Glucose+Insulin<2.7mmol/L→50%Glucose20~40ml麻醉管理维持循环稳定心脏疾患、自主神经功能紊乱麻醉药物、血管活性药物敏感手术刺激等其它应激反应↑反流误吸胃排空延迟全身麻醉软骨变性、关节僵硬（40%声门暴露困难）椎管内麻醉局麻药用量↓、神经损伤↑

急诊手术的麻醉全面了解病史，必要的检验补液、补钾、纠正酸中毒乳酸钠林格氏液或生理盐水为主输液、纠酸后→血钾可能明显降低轻度酸中毒，Insulin抑制酮体产生，促进代谢产生HCO3-→自行纠正；严重者，碳酸氢钠pH<7.1，NaHCO350mmol,30minpH<7.0，NaHCO3100mmol,45min糖尿病急性并发症防治降糖药、胰岛素用量过大、未及时补充葡萄糖<2.8mmol/L→意识丧失、大脑不可逆性损伤低血压、脉压窄、出汗；↑儿茶酚胺→高血压、心动过速中枢神经系统↓→苏醒延迟50%GS40~100ml，以高血糖素、糖皮质激素

低血糖高渗高血糖酮症酸中毒血糖>33.3mmol/L有效血浆渗透压>320mOsm/L渗透性利尿→低血容电解质紊乱、血液浓缩中枢神经系统功能异常无酮症酸中毒症状生理盐水+小剂量胰岛素<16.7mmol/L时输入GS+胰岛素高血糖、酮症、代谢性酸中毒高血钾、低钠血症补充生理盐水小剂量短效胰岛素，10u+ivgtt血糖降至13.9mmol/L时输入GS+胰岛素纠正电解质紊乱、补充钾、镁纠正酸中毒去除各种诱因

胰岛素细胞瘤手术的麻醉病理生理特点胰岛素瘤、β细胞增生→血糖明显降低20~60岁、男性>女性、多为肥胖、发作性临床特点交感神经系统兴奋意识障碍、精神异常癫痫发作症状空腹时低血糖发作+血糖＜2.8mmol/dL+高血糖措施迅速缓解

麻醉注意事项麻醉前准备纠正低血糖，注意葡萄糖用量麻醉选择与管理浅静吸复合全麻+肌松药→糖代谢干扰小全麻下低血糖症状不易发现加强术中血糖监测，防止低血糖和高血糖硬膜外麻醉，静脉辅助用药不宜过强微泵持续输注葡萄糖控制效果好术中维持血糖3.3mmol/L；一般认为肿瘤切除后血糖升高至术前两倍或1h内升至5.6mmol/L肾上腺疾病手术的麻醉

(anesthesiaofadrenalglandsurgery)概述解剖生理特点皮质醇增

多症的麻醉病理生理麻醉前准备麻醉管理原发性醛固酮增多症的麻醉病理生理麻醉前准备麻醉管理嗜铬细胞

瘤的麻醉病理生理麻醉管理麻醉后处理肾上腺肾上腺皮质髓质儿茶酚胺Epinephrine占80%Norepinephrine占18%Dopamine占2%球状区（外层）醛固酮束状层（中层）糖激素网状区（内层）性激素肾上腺生理功能↑Cushing，↓Addison原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤醛固酮↑肾小管远端对钠的重吸收、钠钾与钠氢交换ACTH、RAAS、高血钾低血容量、低血压、充血性心衰水钠潴留、ECV增加、血钾↓、代谢性碱中毒糖皮质激素糖异生↑、外周糖利用↓，蛋白质分解↑、合成↓，脂肪分解↑、重新分布，醛固酮样作用ACTH、外科手术类固醇性糖尿病，生长停滞，骨质疏松、伤口难愈、向心性肥胖、水中毒皮质醇增多症手术的麻醉处理3病理生理

(pathophysiology)Cushing’ssyndrome肾上腺皮质功能亢进Etiology：垂体、肾上腺肿瘤、异位ACTH分泌、医源性临床特征糖代谢紊乱：糖异生↑、胰岛素↑、糖耐量↓蛋白质代谢：分解代谢↑、肌肉萎缩脂肪代谢异常：向心性肥胖、水牛背、满月脸其他：高血压、水钠潴留、低钾、性征异常血ACTH浓度血皮质醇浓度地米抑制试验垂体性

（）

（+）肾上腺性

（-）异位ACTH

（-）医源性

（-）对麻醉的影响

麻醉手术前准备纠正机体代谢紊乱控制糖尿病、高血压关键：控制饮食；胰岛素降压→↓心脏负担与氧耗纠正电解质紊乱→补钾预防皮质功能低下术前晚、术晨补充氢化可的松50~100mg,8~12h控制感染麻醉选择硬膜外麻醉

方法简单、恢复快

肾上腺皮质功能影响小

穿刺困难、操作相关并发症增多

不合作、严重心血管疾患等不宜应用全身

麻醉无明显禁忌，耐受度好、舒适度高便于呼吸管理、易于维持循环功能稳定气管插管困难、诱导期、恢复期并发症↑硬膜外麻醉全身麻醉麻醉管理全身麻醉优点：适合于小儿或不合作的病人可消除硬膜外麻醉术中的不适感气管内插管便于呼吸管理易于维持循环功能稳定全身麻醉缺点：肥胖常导致气管插管困难诱导期可导致呕吐、误吸麻醉恢复期可出现呼吸道梗阻可诱发肺部感染肥胖、硬膜外操作禁忌、腹腔镜手术→全麻传统开放手术，结合患者术前情况→硬膜外麻醉术中循环波动大、手术困难的开放手术→全麻复合硬膜外麻醉围麻醉期管理插管困难、精确计算潮气量酌减麻醉药物使用剂量气胸、体位、循环稳定防治肾上腺皮质功能不全平衡液为主、以免血糖波动围术期并发症防治如感染、骨折等原因不明低血压、休克、心动过缓、发绀、高热，治疗效果欠佳→氢化考的松100~300mg，50~100mg、q8h，逐渐减少，应用1~2w；病史长、术前激素水平较高者，术中可预防给予50~100mg

原发性醛固酮增多症(aldosteronism)病理生理醛固酮分泌↑→↓近球颗粒细胞肾素分泌远曲小管→↑Na+、H2O重吸收Na+-K+、Na+-H+交换↑→二者排出↑临床特点高血压：钠水潴留、儿茶酚胺敏感性↑低钾：细胞内、外；肾小管上皮细胞功能紊乱酸碱紊乱：高钠高氯低钾性碱中毒

手术麻醉前准备控制高血压和纠正低血钾口服补钾、低盐饮食螺内酯(spironolactone)控制血压相对正常、稳定水平激素补充单侧肾上腺切除，术中补充即可双侧肾上腺切除，术前术中补充术后常规补充，氢化考的松50~100mg,q8h麻醉药耐受性差正常人用量1/3~1/2

麻醉管理麻醉选择首选硬膜外复合全麻氟烷、甲氧氟烷、依托咪酯抑制皮质功能异氟醚、安氟醚基无影响，异丙酚、咪唑安定影响较小麻醉操作注意事项硬膜外：穿刺困难、避免神经损伤全麻插管：辅助通气困难、口咽通气道麻醉药血中ACTH浓度血皮质醇浓度

硫喷妥钠

氯胺酮

异丙酚

依托咪脂

咪达唑仑

恩氟烷

异氟烷

七氟烷

地氟烷

肌松药

围术期管理电解质Na+、K+，ECG变化尿

量注意观察容量、肾功能中心静脉压

指导术中输液血压变化防治肾上腺危象激素补充氢化考的松100~300mg抗感染无菌操作、抗菌素原发性醛固酮增多症出现的代谢紊乱为

A高钾血症B低钾血症C低氯血症D代谢性酸中毒E血浆醛固酮水平下降皮质醇增多症患者全身性准备包括

A纠正水电解质紊乱B控制感染C控制高血压D控制血糖E补充激素请在此输入您的标题请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。Takearest!!1嗜铬细胞瘤切除术的麻醉处理4嗜铬细胞因细胞可被铬盐染色，称嗜铬细胞绝大部分嗜铬细胞发生退化分布：肾上腺髓质、交感神经节位于肾上腺者占80%-90%肾上腺外称为副神经节瘤，多位于腹部，多在腹主动脉旁其他部位少见嗜铬细胞瘤Slidemaster肉眼观：常为单侧单发,右侧多于左侧，肿瘤大小不一，平均重约100g，可有完整包膜，切面灰白或粉红色

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40%~80儿茶酚胺合成补充血容量CVP正常下限

术前准备术前用药避免心率增快苯二氮卓类，吗啡满意标准血压得到控制，48小时内不超过165/90mmhg直立性低血压不低于80/45mmhg心电图ST段与T波恢复正常，极少发生室性早搏血容量增加，HCT↓体重增加对心肌无明显抑制作用不增加儿茶酚胺释放肌肉松弛对代谢影响小麻醉性能好、安全、可控性强术中利于调控血压利于肿瘤切除后的血容量和血压维持麻醉要求全身麻醉1病人舒适便于麻醉管理良好的手术条件硬膜外麻醉2不能阻断对儿茶酚胺浓度增加的反应肿瘤切除后，交感神经活性的降低不利循环稳定呼吸功能受手术影响病人体位有一定限制全麻复合硬膜外麻醉3综合全麻与硬膜外麻醉的优缺点麻醉方法的选择

麻醉管理有创监测：ABP、CVP备好血管活性药物及时处理探查、挤压肿瘤时的血压升高，以及肿瘤切除后的血压下降输血、输液：尤其肿瘤切除前，避免低血容切除前→避免输糖液；切除后→预防低血糖维持SBP>120mmHg

→脑灌注双侧肿瘤切除→补充激素避免缺氧和二氧化碳蓄积高血压危象定义SBP>250mmHg并维持1min以上常见情况麻醉诱导期：术前用药不当、操作刺激手术期：术者操作、挤压肿瘤严重缺氧或CO2蓄积什么时候发生？如何预防？

高血压危象处理加深麻醉、去除诱因α受体阻断剂：酚妥拉明1~2mgivβ受体阻滞剂：艾司洛尔0.5~1mg/kg；美托洛尔：0.5~1mgiv硝普钠：0.5~5ug/(kg·min)其他降压药物

低血压的处理发生原因主要原因儿茶酚胺分泌不足次要原因麻醉影响心功不全肾上腺素受体阻滞剂血容量不足预防与处理预防扩容，500~1000ml硬膜外→中短效、低浓度降压→优先选择短效药物治疗Adr-R激动剂：NE0.1~0.2mgiv；0.01~0.1ug/(kg·min)小剂量多巴胺，预防肾衰激素补充

低血糖的处理原因儿茶酚胺→↑糖原分解、↓胰岛β细胞肿瘤切除后，反向变化→血糖↓临床表现多发生在术后数小时内低血糖休克、苏醒延迟预防与处理血糖监测、酌减胰岛素用量及时输入含糖溶液麻醉后处理病情评估病房？PACU？ICU？加强监测血压、心律（率）、电解质等皮质功能情况处理措施血管活性药物应用皮质激素补充等病情评估加强监测处理措施隐匿型嗜铬细胞瘤体温突然升高原因不明高血压常伴有心律紊乱处理不及时则出现循环衰竭死亡前多表现低血压一、控制内分泌疾病二、防治各种危象三、注意重要脏器功能四、实施个体化麻醉

围术期管理总体思路甲亢